腦梗死護(hù)理計(jì)劃.doc

護(hù) 理 計(jì) 劃 單姓名： 科別：神經(jīng)內(nèi)科 病區(qū)：19 床號：58 住院號：患者 ，男，53歲，因“突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體無力7小時”以腦梗死于2016-08-19由急診收入我科，入院時患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，T 36.4C P 89次/分 R 19次/分 BP 166/122mmhg，洼田飲水試驗(yàn)級，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力3級，帶入右手背部留置針在位通暢，壓瘡評分18分，墜床/跌倒評分8分，自理能力33 分重度依賴。遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，囑24小時陪人陪護(hù)。 患者住院期間血壓不穩(wěn)定維持在血壓在144-182/98-122mmhg，予尼群地平藥物應(yīng)用，對癥治療后，患者血壓目前血壓平穩(wěn)。 治療：給予監(jiān)護(hù)生命體征，吸氧，腸溶阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣降脂、穩(wěn)定板塊，疏血通、銀杏達(dá)莫活血化瘀，尤瑞克林改善側(cè)支循環(huán)，曲克蘆丁腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細(xì)胞，泮托拉唑抑酸、保護(hù)胃黏膜，甘露醇脫水降顱壓及對癥支持治療。日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)，措施評價簽名2016-08-19一、有發(fā)生腦疝的危險與顱內(nèi)壓增高，腦水腫有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：腦疝發(fā)生時能及時發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1、 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，瞳孔，神志，肢體活動，進(jìn)食及大小便情況 。 2、 急性期病人臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢3 、觀察腦疝的前驅(qū)癥狀：劇烈頭痛，噴射性嘔吐，進(jìn)行性血壓升高，煩躁不安，及時通知醫(yī)生4、 遵醫(yī)囑使用脫水劑，使用脫水劑時絕對快速滴入，以達(dá)到脫水降顱內(nèi)壓的作用5、 備齊急救藥品和器材，做好隨時搶救的準(zhǔn)備至08月26號患者未發(fā)生腦疝2016-08-19二、有受傷的危險跌倒/墜床評分8分護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間不發(fā)生跌倒、墜床意外護(hù)理措施：1、向患者進(jìn)行入院環(huán)境介紹，使其熟悉病區(qū)環(huán)境，給予跌倒、墜床風(fēng)險評估。2、發(fā)病初期，肌力有進(jìn)一步下降的可能，需密切監(jiān)測肌力變化，告知患者目前肌力狀況不能下床活動。3、給予患者加用床檔，防止患者床上活動時發(fā)生墜床。保持病室整潔，物品固定放置，熱水瓶放于遠(yuǎn)離患者位置，防止?fàn)C傷。4、下床活動時應(yīng)循序漸進(jìn)，先床邊站立，避免跌倒，后進(jìn)行床旁5、活動，逐漸擴(kuò)大活動范圍。下床活動時應(yīng)穿防滑鞋，衣褲合身，避免過長，在樓道中活動時應(yīng)扶穩(wěn)扶手，保持地面清潔無水。輔助患者行走時，照顧者應(yīng)站在患者患側(cè)稍后15cm處，以便發(fā)生危險及時協(xié)助。至08月26號患者未發(fā)生墜床、跌倒等意外2016-08-19三、有出血的危險與使用抗凝、抗血小板藥物治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：做好護(hù)理及監(jiān)測，防止出血的發(fā)生 護(hù)理措施：1、患者突然出現(xiàn)意識障礙或頭痛、肢體肌力下降、昏迷等癥狀，立即通知醫(yī)生，警惕顱內(nèi)出血發(fā)生。2、監(jiān)測有無消化道、口腔、牙齦、皮下黏膜等部位的出血。3、定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，出現(xiàn)異常通知醫(yī)生，必要時停止使用抗凝劑。4、給予患者翻身、口腔護(hù)理及皮膚穿刺時需要動作輕柔，防止皮下出血導(dǎo)致瘀斑發(fā)生。穿刺后按壓較長時間，避免出血。一旦發(fā)生血尿，立即停止使用抗血小板聚集藥物至08月26號患者住院期間未發(fā)生出血2016-08-19四、氣體交換受損與氣體流速受限、氣道阻力增加有關(guān)、意識障礙護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸順暢、無胸悶、氣促護(hù)理措施：1、密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺等情況。針對哮喘患者凌晨發(fā)作和加重特點(diǎn)，要加強(qiáng)后半夜床旁巡視。2、了解患者復(fù)發(fā)哮喘的病因和過敏源，避免誘發(fā)因素。將患者安置在潔凈、溫暖、光線充足、通風(fēng)良好的病房，病室內(nèi)沒有刺激性氣味，不鋪地毯，不放花草，采用濕式清掃，避免掃地和整理床鋪時塵土飛揚(yáng)，病室物體表面定期消毒，避免用刺激性氣味強(qiáng)的消毒液。3、發(fā)作時要取合適體位，半臥位或坐位，衣著寬松、溫暖。4、按醫(yī)囑給與低流量吸氧。5、予清淡、易消化、高營養(yǎng)的食物，勸其少食多餐，避免過飽、太甜、太咸，過于油膩的食物攝入。對有某食物過敏者勸其忌食。6、指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸法、縮唇呼吸法等呼吸功能鍛煉，以改善肺通氣。7、按醫(yī)囑定時給藥，并注意評估其效果及不良反應(yīng)。 至08月26號患者住院期間呼吸順暢、無胸悶、氣促2016-08-19五、應(yīng)激性潰瘍-腦梗死并發(fā)癥 護(hù)理目標(biāo)：有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能 護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察病情變化，采取相應(yīng)的保護(hù)預(yù)防措施。2、合理的營養(yǎng)支持，飲食避免過冷過熱。3、保護(hù)胃黏膜，遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑及預(yù)防性應(yīng)用抗生素 抗感染。 4、注意監(jiān)測胃液或糞便潛血試驗(yàn)。08月26號患者住院期間未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍2016-08-19六、皮膚完整性受損-與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持皮膚完整不發(fā)生壓瘡護(hù)理措施: 1、保持床單位的清潔、干燥，及時更換汗?jié)竦谋环袟l件者可使用氣墊床 2、每2h翻身一次，翻身時注意避免推拉拖等動作，骨隆突處墊軟枕 3、病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、勤更換 4、合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 5、每班各檢查1次，以確定有無膚色改變，以便早期處理 至08月26號患者住院期間皮膚完整無破損2016-08-19七、有下肢靜脈血栓形成的危險-與長期臥床護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓護(hù)理措施：1、觀察下肢肢體的血液循環(huán)及皮膚顏色，溫度，足背動脈搏動有無腫脹，疼痛等2、抬高患肢，每日進(jìn)行患的被動活動、踝泵運(yùn)動。3、禁止在下肢靜脈穿刺，輸液。至08月26號患者住院期間未出現(xiàn)下肢靜脈血栓 2016-08-19八、排便異常（尿潴留）與頂葉病變、排便習(xí)慣改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能自行排便護(hù)理措施 1、安慰病人，讓其情緒安定下來，以免因焦急緊張情緒而加重尿道括約肌痙攣，使排尿更加困難。體貼鼓勵病人，并幫助創(chuàng)造良好 的環(huán)境。 2、在不影響病情的前提下，扶助病人坐位排尿。3、腹部熱敷，刺激膀胱收縮以促其排尿。4、給患者聽流水聲進(jìn)行暗示，誘導(dǎo)排尿。5、輕輕按壓恥骨上膀胱區(qū)，幫助排尿。至08月21號患者小便自解2016-08-19九、生活自理能力缺陷-與意識障礙、臥床、軀體活動障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在允許范圍內(nèi)保持最佳活動能力。護(hù)理措施：1、生活上給予幫助與關(guān)照，協(xié)助病人洗漱，進(jìn)食，大小便及 個人衛(wèi)生翻身拍背2小時1次，保持床單被服、病員服清潔保持口腔清潔，做好口腔護(hù) 4、協(xié)助病人修剪指甲，溫水擦浴，保持皮膚清潔5 、及時巡視病房解決生活所需 6、肢體舒適正確功能位置做好生活護(hù)理，及時滿足病人需要。 8、保持安靜的環(huán)境，光線柔和，減少噪音，改變體位時要緩慢至08月26號患者住院期間的基本需要得到滿足2016-08-19十、語言溝通障礙-與語言中樞損害有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：基本語言溝通 護(hù)理措施：1、關(guān)心體貼病人，鼓勵其說話。2、溝通方法指導(dǎo)：借助符號，描畫、圖片、表情、手勢、交流板等不同的方式表達(dá)。3、語言康復(fù)訓(xùn)練：肌群運(yùn)動訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練、命名訓(xùn)練、刺激法訓(xùn)練等。 08月26號患者住院期間能開口交流2016-08-19十一、焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕 ，情緒穩(wěn)定護(hù)理措施：1、做相關(guān)疾病知識的健康宣教，配合治療及護(hù)理的必要性等。2、囑家屬多與患者物質(zhì)和精神上的鼓勵和交流，尤其是情緒不穩(wěn)定時，要多陪伴病人。3、與病人說話速度要慢，語調(diào)要平和，盡量解答病人提出的問題。4、主動提供病人有關(guān)醫(yī)院的治療，護(hù)理方面的信息，增強(qiáng)病人的自信心。患者住院期間焦慮減輕，積極配合治療及護(hù)理2016-08-19十二、知識缺乏-與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者和家屬能說出腦梗死主要的治療和護(hù)理的方法。護(hù)理措施：1、了解患者及家屬文化水平、理解能力及對知識需求程度。2、向病人及家屬解釋疾病的發(fā)生發(fā)展，轉(zhuǎn)歸及治療護(hù)理各種用藥指導(dǎo)。3、講解所用藥物的作用及相關(guān)知識。4、提供適合病人及家屬所需的資料，放在床尾健康教育袋。 08月26號患者和家屬能說出腦梗死主要治療和護(hù)理的方法 2016-08-27出院小結(jié)經(jīng)過精心治療及護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，病人于今日出院向病人及其家20160827對患者進(jìn)行查體 患者T36.5 P80次/分 R20次/分 BP140/90mmHg 神志清楚，精神好，洼田飲水試驗(yàn)級，左側(cè)肢體肌力正常，右上肢肌力4級，右下肢肌力2級，右足水腫，壓瘡評分18分，墜床/跌倒評分7分，自理能力33 分重度依賴，向病人及其家屬交待出院注意事項(xiàng)：囑其降壓藥必須按時服用，不能自行停藥，按時測量血壓；氣候變化時注意保暖，防止感冒；進(jìn)食高蛋白、低鈉