血栓栓塞性疾病的診斷與治療

血栓性疾病,河北大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 尹博英,血栓栓塞性疾病,急診診斷與治療,血栓栓塞性疾病的現(xiàn)狀,高發(fā)病率高致殘率、病死率全球每年有1500萬人死于血栓栓塞性疾病我國每年病死人數(shù)100萬治療不規(guī)范少預(yù)防,認(rèn)識(shí)血栓：,1、栓塞與血栓形成栓塞:外來的左心和體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子: 栓塞全身動(dòng)脈。右心和體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子:門靜脈系統(tǒng)栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病時(shí)逆流栓塞：極罕見血流量的影響血栓形成：局部因素,2、血栓分類,（1）靜脈血栓紅色血栓：發(fā)生在血流極度緩慢或者停止之后，由纖維蛋白和紅細(xì)胞組成；門靜脈系統(tǒng)血栓，腦靜脈竇血栓淤血表現(xiàn)：抗凝藥（2）動(dòng)脈血栓血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。白色血栓：發(fā)生于血流速度較快的部位（如動(dòng)脈、心室），主要由血小板組成，纖維素和紅細(xì)胞含量相對(duì)較少；缺血表現(xiàn)：抗血小板藥（3）心臟附壁血栓,（4）微血管血栓,表現(xiàn)為微血管內(nèi)形成透明血栓。DIC由微血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子或血循環(huán)中出現(xiàn)促凝物質(zhì)引起。血栓性血小板減少性紫瘢由血小板被激活形成聚集體引起,（5）感染性血栓,血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)胞殘?bào)w構(gòu)成，栓子外觀呈現(xiàn)綠色或灰黃色。血栓可由于菌血癥、血管壁的炎癥或細(xì)菌所致的管壁損傷而使血管內(nèi)皮抗栓能力下降所致。生物被膜（Bifilm）,菌落（腦）栓塞,血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP),微血管內(nèi)彌散性血栓阻塞引起的一種較少見的綜合征,是一種有多系統(tǒng)損害的嚴(yán)重疾病,臨床表現(xiàn)為：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全和發(fā)熱等五聯(lián)征,易誤診。不少學(xué)者認(rèn)為：只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征，就可診斷TTP，,3、急診容易失誤的：血栓栓塞性疾病,急性心肌梗死；缺血性腸??；肺栓塞腦干梗死；腹型過敏性紫癜,常見血栓栓塞性疾病,急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）心臟性猝死（SD）,動(dòng)脈粥樣血栓形成,ACS的疾病譜,ACS的病理生理基礎(chǔ),ACS治療的發(fā)展歷程回顧,ACS的救治要點(diǎn),院前急救,急診室處理,再灌注治療,藥物治療,并發(fā)癥處理,二級(jí)預(yù)防,圍手術(shù)期處理,STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)與再灌注策略,急診室處理ACS的快速識(shí)別處理流程,缺血性胸痛患者,評(píng)價(jià)18導(dǎo)聯(lián)心電圖,心電圖高度懷疑缺血（ST段下移T波倒置）,ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯,正?；蚍翘卣餍孕碾妶D,有無缺性或梗死證據(jù),入院,開始抗缺血治療,留觀、評(píng)價(jià)、治療和監(jiān)測(cè)血清心肌標(biāo)志物濃度考慮UCG,有,無,觀察12-24h,若出現(xiàn)ST段抬高開始再灌注治療,出院,入院,評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥,開始再灌注治療,目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始急診PTCA,入院時(shí)作常規(guī)血液檢查,血脂 血糖 凝血功能 電解質(zhì),鑒別診斷并測(cè)基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度,10min內(nèi)完成,STEMI的診斷,急診室處理ACS的快速診斷,急診室處理ACS的快速診斷,急診室處理ACS的快速診斷,急診病史采集重點(diǎn),有關(guān)病人主訴的評(píng)估應(yīng)著重于胸部不適、相關(guān)癥狀、與性別和年齡相關(guān)的病情差異、高血壓、糖尿病等,確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史如穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI；,臨床腦血管?。ㄒ贿^性黑蒙、面部/四肢無力、麻木或感覺消失、共濟(jì)失調(diào)或眩暈）。,主動(dòng)脈夾層破裂的可能性、出血的危險(xiǎn)性,不要遺漏不典型的ECG,超急期的“高大T波”S-T普遍壓低V1-6 R波規(guī)律失常新的左束支傳導(dǎo)阻滯原為倒立的T波突然直立右室梗死 RV3-5后壁梗死 V1、V7-9,急診室處理ACS的快速診斷,急診應(yīng)警惕AMI的特殊表現(xiàn)！,胸痛癥狀不典型或AMI超急性期心電圖改變不明顯造成誤診或漏診的常見原因,急診室處理ACS的快速診斷,ACS急診應(yīng)鑒別的疾病,ACS危險(xiǎn)分層的的臨床意義,ACS,急診室處理ACS的一般治療,連續(xù)監(jiān)測(cè)心律，準(zhǔn)備好除顫,吸氧，最好是面罩,鎮(zhèn)靜 安定酌情應(yīng)用,止痛 注射止痛藥,標(biāo)準(zhǔn)化治療抗血小板藥及抗凝藥物、硝酸酯類、 -受體阻滯劑、ACE-I、Ca拮抗劑、溶栓、PCI、CABG等,病情交待及記錄,STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？,STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？,直接PCI治療,直接PCI治療,直接PCI治療,溶栓治療的首選條件,1,2,3,溶栓后冠脈再通的判斷,NSTE-ACS的藥物治療,常見血栓栓塞性疾病,靜脈血栓栓塞癥 （VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT),同一種疾病 不同表現(xiàn)形式,PTE的常見臨床表現(xiàn),呼吸困難 80-90%胸痛 59.9 %心絞痛樣胸痛 40-70%胸膜炎性胸痛 4-12%咳嗽 20-37% 咯血 11-30% 心悸 10-18%暈厥 11-20%驚恐、瀕死感 55%,癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性,有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。,PTE的常見臨床表現(xiàn),體征：,心動(dòng)過速 30-40%發(fā)紺 11-16%發(fā)熱 43%頸靜脈充盈 12%濕啰音 18-51%哮鳴音 5%三尖瓣區(qū)雜音 7.8%P2亢進(jìn) 23%胸腔積液 24-30%,DVT的臨床表現(xiàn),患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,提高PTE臨床可能性判斷,血栓形成條件及危險(xiǎn)因素,高凝狀態(tài)腫瘤肥胖雌激素家族史炎性腸病全身感染腎病綜合癥血栓形成傾向,血栓形成傾向活化蛋白C抵抗凝血酶原基因突變抗凝血酶缺乏肝素誘導(dǎo)性血小板缺乏抗磷脂綜合癥同型半胱氨酸血癥狼瘡抗凝劑,PTE的常規(guī)篩查方法,動(dòng)脈血?dú)夥治?常表現(xiàn)為低氧血癥, 但超過20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動(dòng)脈氧分壓差正常,心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過重（SQT征，V1一V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)聯(lián),PTE的常規(guī)篩查方法,胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血漿D-二聚體(D-dimer)D-二聚體對(duì)PTE診斷的敏感性達(dá)92%100%,但其特異性僅為40%43%左右。D-二聚體對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值,若其含量低于500g/L,可基本除外急性PTE。,PTE的影像學(xué)檢查,超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查,核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影,螺旋/電子束（CTPA）,肺動(dòng)脈造影（PAA）,確診方法,D,超聲心動(dòng)圖,1,右心負(fù)荷過重，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，同時(shí)Doppler顯示存在肺動(dòng)脈高壓的征象，提示或高度懷疑PTE。,2,具備右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s兩項(xiàng)特征者，診斷PTE的敏感性為93%，但特異性僅為81%。,3,右室局部收縮室壁運(yùn)動(dòng)異常被認(rèn)為是診斷急性PTE的特異征象。,外周血管超聲檢查,1,下肢B型加壓超聲造影（US）有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。.,2,對(duì)于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。,3,作為臨床DVT患者的最初檢查，減少對(duì)肺部影像學(xué)檢查的需要,核素肺通氣/灌注掃描,如結(jié)果正常或接近正常時(shí)可基本除外PTE。,如結(jié)果高度可能，對(duì)PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價(jià)值。,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。,如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動(dòng)脈造影。,螺旋CT與肺血管造影,螺旋CT能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%89%，特異性為78%100%),肺血管造影為PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)與參比方法在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%,PTE的輔助檢查,PTE的臨床表現(xiàn)分型,“不能解釋”的呼吸困難型（最常見）,急性肺原性心臟病型,猝死型 （多為中心肺動(dòng)脈栓塞）,肺梗死型 （多為周圍肺動(dòng)脈栓塞）,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型,急性PTE危險(xiǎn)分層,臨床表現(xiàn),右心功能不全標(biāo)志,心肌損傷標(biāo)志,休克 低血壓低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重螺旋CT示右室擴(kuò)大BNP或NT-proBNP升高右室導(dǎo)管示右室壓力升高,心肌肌鈣蛋白T或I升高,休克或低血壓建議作為高危的分層標(biāo)志，而其它指標(biāo)用于進(jìn)一步的亞族危險(xiǎn)分層,PTE危險(xiǎn)分層及相關(guān)治療,根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進(jìn)行危險(xiǎn)分層,危險(xiǎn)指標(biāo),臨床表現(xiàn)*,右心功能不全,心肌損傷,PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn),處理,高危15%,中危3%-15%,低危1%,+,+ *,+,+,+,+,-,-,-,-,-,-,-,溶栓或栓子切除術(shù),住院治療,早期出院或院外治療,注：*只要存在休克或低血壓，不必證實(shí)右室功能或心肌損傷的存在，即可將患者歸為PTE相關(guān)的早期死亡高危組。*休克或低血壓。,高危PTE診斷流程圖,可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）,是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查,否,是,超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷,增加,不增加陰性,尋找其他病因,缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定,考慮溶栓或血栓切除,增強(qiáng)CT檢查,具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定,陽性,陰性,尋找其他病因,按肺栓塞治療,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療,可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,或進(jìn)一步尋找其他原因,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,高危PTE的急診救治, 監(jiān)控的氧氣治療對(duì)缺氧的PTE患者有益, 液體負(fù)荷療法需審慎,一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi), 若血壓下降,可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺素等;,右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;,早期血流動(dòng)力學(xué)與呼吸支持,2008年溶栓建議,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。,高危PTE的急診救治,尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后2200IU/(kgh)持續(xù)靜滴12小時(shí)；另可考慮2小時(shí)溶栓方案 20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時(shí),鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防過敏。,rtPA：50l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。 注：每24小時(shí)測(cè)定1次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍，即開始規(guī)范的肝素治療,溶栓方案,中低危PTE的急診救治,抗凝治療基本治療,DVT的急診治療,一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開始抗凝治療,如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。,對(duì)多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療(1A),主要的治療方法是抗凝,常見血栓栓塞性疾病,缺血性腦卒中(AIS)與心房顫動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓 50% 腔隙性梗死 25% 心源性栓子 20%,卒中病因眾多,心房顫動(dòng)是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,15%-20%的卒中由房顫引起,房顫的危害,心功能（心動(dòng)過速性心肌?。?栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）,臨床癥狀,Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69歲為15%, 80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的27倍瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15,房顫的發(fā)生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60歲后每10年增加1倍,Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(FSP),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,累計(jì)卒中風(fēng)險(xiǎn),隨訪時(shí)間（年）,個(gè)體卒中風(fēng)險(xiǎn)（10年后）,注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米,DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43,AIS急性期治療策略,評(píng)價(jià)、診斷與接診(0小時(shí)),急性期治療策略,評(píng)價(jià)、診斷和接診,緊急藥物治療：靜脈溶栓,預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥,可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GP IIb/IIIa 拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法,0小時(shí),0-3小時(shí),3-8小時(shí),8-48小時(shí),AIS急性期治療策略,靜脈溶栓(0-3小時(shí)),溶栓方案：推薦靜脈輸注tPA(0.9mgkg，最大劑量90 mg)，其中總劑量的10首次靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈輸注(1A),神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：tPA輸液期間 q15min；隨后6小時(shí) q30min；直到治療后24小時(shí) q4h,測(cè)量血壓 q15min 2小時(shí)；q30min 6小時(shí)；q1h 到治療后24小時(shí),給予tPA前至治療后24小時(shí)，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的降壓治療使收縮壓低于185mmHg，舒張壓應(yīng)低于100mmHg（C級(jí)）,D,1,3,2,血管造影發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈閉塞、基線CT無早期嚴(yán)重梗塞征象、且能在癥狀發(fā)作6h內(nèi)開始治療的患者，建議應(yīng)用tPA進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(2C),急性基底動(dòng)脈血栓形成、CT/MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯梗塞證據(jù)的患者，建議應(yīng)用tPA進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療(2C),不適合溶栓治療的急性卒中患者，不建議臨床醫(yī)師靜脈輸注或皮下注射全量抗凝藥物、低分子量肝素或類肝素，推薦早期服用ASA 160-325mg/d,AIS急性期治療策略,可能的藥物治療,AIS急性期治療策略,預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和去除危險(xiǎn)因素,房顫卒中預(yù)防,房顫的抗栓治療,單個(gè)抗血小板藥物（阿司匹林）,復(fù)合抗血小板藥（阿司匹林氯吡格雷）,單個(gè)抗血小