2013腸內腸外營養(yǎng)制劑簡介-尹茜

臨床藥師 尹茜,腸內腸外營養(yǎng)制劑簡介,腸內腸外營養(yǎng)制劑簡介,營養(yǎng)學基本概念,腸內營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,TPN配置舉例,4,1,2,3,臨床營養(yǎng)支持的定義,通過消化道以內或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質，達到預防或糾正熱量-蛋白質缺乏所致營養(yǎng)不良的目的，從而增強病人對疾病的抵抗力和耐受性，促進病人康復。,營養(yǎng)不良的后果,體重丟失康復過程延遲感染風險增加傷口愈合延遲虛弱與衰弱生活質量方面的負面影響,營養(yǎng)治療的適應證,因當前疾病或其他原因而有營養(yǎng)不良。高代謝疾病，如嚴重燒傷或創(chuàng)傷、膿毒血癥等病人進入高消耗狀態(tài)。胃腸道因損傷或疾病不能進食或不宜進食超過3 d以上者，如重癥急性胰腺炎、腸損傷并發(fā)腸瘺。應用機械輔助呼吸者，尤其是肺部疾病病人。胃腸功能減退，食欲差，進食量不足超過1周疼痛、惡心、吞咽方面的問題,成年住院患者的營養(yǎng)風險篩查（NRS）,FOUR QUESTIONS（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度。（2）近3個月體重的變化。（3）近一周飲食攝入量的變化。（4）體質指數（身高、體重）Ps:考慮年齡指標,營養(yǎng)支持的目的,維護細胞正常代謝支持組織器官功能調節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復組織器官功能,維持氮平衡,促進病人康復,靜息能量消耗（REE）:,是指一個人在休息時的總能量消耗 包括：基礎代謝率（在休息和禁食狀態(tài)下消耗） 對疾病的生理反應：發(fā)熱患者 進食的熱效應 每天能量需求: 健康成人 2535 Kcal/kg,非蛋白熱卡（NPC）：,由碳水化合物和脂肪（也稱雙能源系統(tǒng)）供給機體后氧化所產生的熱卡，即蛋白質以外物質產生的熱卡。它是機體能量需要的主要來源。熱氮比 - 能量與氮量的比例 常用的非蛋白熱卡與氮量的比例為100-150kcal：1g 根據應激狀態(tài)調整糖脂比 葡萄糖與脂肪乳的比例 40：6060：40 正確的熱氮比是保證機體產生正氮平衡的重要基礎,允許性低攝入,提示圍手術期相對低熱卡（1520kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間,腸內腸外營養(yǎng)制劑簡介,營養(yǎng)學基本概念,腸內營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,TPN配置舉例,4,1,2,3,常用制劑分類,營養(yǎng)制劑,器材支持,技術支持,腸內營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,特 殊 型,完 整 型,成品制劑,三 升 袋,氨基酸制劑,短肽制劑,整蛋白制劑,膳食纖維制劑,免疫增強型,糖尿病專用,肺病專用型,腫瘤專用型,氨基酸制劑,脂肪乳劑,維生素制劑,微量元素,卡 文,符合消化生理對循環(huán)干擾少,維持腸道黏膜防止細菌移位,技術、設備要求低操作方便價格較低,并發(fā)癥少易于處理,M1,M2,M4,M3,腸內營養(yǎng)的優(yōu)點,腸內營養(yǎng)的禁忌癥,完全性腸梗阻由于衰竭、感染或手術導致嚴重腸功能障礙消化道完全不能吸收營養(yǎng)物質無法經腸道給予營養(yǎng)：嚴重燒傷、多發(fā)創(chuàng)傷高流量小腸瘺有可能增加的機會性感染倫理方面的考慮,常用的腸內營養(yǎng)制劑,腸內營養(yǎng)粉劑,安素 400g 1800kcal佳膳 2kcal/ml，中鏈脂肪乳，必需氨基酸，谷氨酰胺，不含乳糖， 低渣配方 膳食纖維（水溶、非水溶）,配方的選擇,根據病人的營養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營養(yǎng)需要量高代謝病人應選擇高熱卡配方需要限制水分攝入的病人應選擇濃度較高的配方(如能量密度為1.5kcalml)根據疾病狀況進行選擇（特殊型制劑）,腸內營養(yǎng)的輸入途徑,口服 胃腸道要求較高鼻胃管 均勻輸入，并發(fā)癥少，短于4 周；返流誤吸，胃腸減壓鼻腸管 胃或十二指腸連續(xù)性不完整(胃瘺、幽門不全性梗阻、十二指腸瘺、十二指腸不全性梗阻等)和胃或十二指腸動力障礙的病人 基本避免返流誤吸胃造口 長期喂養(yǎng)空腸造口 十二指腸或胰腺疾病者 ，長期營養(yǎng)支持,腸內營養(yǎng)的不良反應,不耐受的表現(xiàn)：腹瀉 稀釋營養(yǎng)液，減慢輸入速度，營養(yǎng)液加溫不良反應：鼻胃管對鼻咽部刺激、潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞，反流性肺炎等,腸內腸外營養(yǎng)制劑簡介,營養(yǎng)學基本概念,腸內營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,TPN配置舉例,4,1,2,3,3腸外營養(yǎng)的適應癥,強適應癥：胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)（大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等）、嚴重營養(yǎng)不良有效適應癥：大手術、創(chuàng)傷的圍手術期、腸外瘺、炎性腸道疾病、嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人、重要臟器功能不全,平衡的氨基酸-第三代氨基酸,概念： 以營養(yǎng)為目的的氨基酸酸制劑應含有血液中的各種氨基酸，且相互比例亦應適當要求： 1.氨基酸的總氮量必須充分滿足機體的需要 2.混合液中必須含有8種必需氨基酸和二種半 必需氨基酸 3.各種氨基酸之間的量符合國際公認的模型 4.必需氨基酸40%45%,非必需氨基酸55%60%,氨基酸制劑,8.5%樂凡命注射液：氨基酸總量21.25g，氮量3.5g，總能量87.5Kcal，pH值5.6，滲透壓810mOsm/kg.H2O11.4%樂凡命注射液：氨基酸總量28.5g，氮量4.5g，總能量115Kcal，pH值5.6，滲透壓1130mOsm/kg.H2O 血漿滲透壓約為313mOsm/kgH2O支鏈氨基酸：是亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的總稱BCAA不僅是蛋白質合成的底物，更在合成代謝中發(fā)揮重要調節(jié)作用，對肝衰竭病人含義？氨基酸總量10.65g 用于肝性腦病，但不作為氮源,谷氨酰胺：人體內最豐富的氨基酸，約占全身游離總氨基酸的60%，在分解代謝疾病過程中它是一種營養(yǎng)必需氨基酸，對于免疫、胃腸道功能有重要意義SR:谷氨酰胺雙肽劑量達到或超過0.5g/kg.d（谷氨酰胺0.35g/kg.d）對臨床結局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計學意義丙氨酰谷氨酰胺（力太）(20g)：必須于含氨基酸的載體溶液一起輸注（1：5）,脂肪乳制劑,中長鏈脂肪乳的優(yōu)勢,易氧化水解：因MCT分子量小，在代謝時進入線粒體不需要肉毒堿攜帶，故氧化快。氧化完全，體脂形成少，三酰甘油的水解需要脂肪酶催化，在肝臟為肝脂酶，在外周組織為脂蛋白酶。肝脂酶和脂蛋白酶水解MCT的最大反應速度與水解LCT的最大反應速度相比，分別為1.2倍、2.2倍。僅有不到2%的MCT會轉化為脂肪。生酮作用：與LCT相比，MCT具有更多的生酮作用，對外周組織功能較多。對肝功能的影響較小。,脂肪乳的禁忌癥,休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝??；動脈硬化癥（心肌梗死和中風）；暴發(fā)性嚴重感染和敗血癥；網狀內皮系統(tǒng)疾病；糖尿病；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水。（低鉀，體液過多，低滲性脫水也是腸外營養(yǎng)的禁忌）,葡萄糖,主要的能量來源外周靜注葡萄糖濃度不應超過10%，若超過15%需中心靜脈置管。成人中心靜脈輸注葡萄糖濃度可至2530%。若配成4050%，會引起細胞脫水。嚴格限液且需大量熱卡時濃度最高可至50%（滲透壓達2800 mOsm/L）,胰島素,腸外營養(yǎng)支持病人易患高糖血癥，而糖耐量異常的病人更容易發(fā)生嚴重時可致高滲性非酮癥昏迷。表現(xiàn)為頭暈、嗜睡、煩躁及其他的神經癥狀，進一步表現(xiàn)為遲鈍和昏迷。高糖血癥可致免疫功能降低，易發(fā)生感染性并發(fā)癥。每4 6克葡萄糖給予1IU胰島素，有的病例需要更多的胰島素，需根據血，尿糖檢測結果進行調整。,維生素及微量元素,水樂維他 (含葉酸，可能掩蓋惡性貧血)脂維他安達美（多種微量元素，無鎂，無鈣）不耐果糖的患者禁用，腎功障礙患者慎用格利福斯（甘油磷酸鈉）,三升袋的配置原則,能量 2030kcal/kg， 肥胖患者根據理想體重。能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應占非蛋白熱卡30-50%所需氮量 0.150.2g氮/kg氮熱比（ NPC:N非蛋白熱卡與氮量比值） 1:100150碳水化合物 / 脂肪 / 蛋白質 = 4 / 9 / 4,三升袋 VS 卡文,三 升 袋 的 優(yōu) 點,卡 文 的 優(yōu) 點,安全,保質期長,個體化,現(xiàn)配現(xiàn)用,可加入特殊基質,三升袋：20% 卡文：80%,腸內腸外營養(yǎng)的監(jiān)護點,再喂養(yǎng)綜合癥高糖血癥代謝性酸中毒：糖 CO2返流和誤吸：幽門后喂養(yǎng)，體位腹瀉 抗生素相關過度喂養(yǎng)監(jiān)測電解質、血糖、甘油三酯、肝腎功能、24H出入量、腹部狀況,營養(yǎng)的序貫支持,正常飲食,EN營養(yǎng)支持,EN&PN營養(yǎng)支持,TPN營養(yǎng)支持,A,B,C,D,腸內腸外營養(yǎng)制劑簡介,營養(yǎng)學基本概念,腸內營養(yǎng)制劑,腸外營養(yǎng)制劑,TPN配置舉例,4,1,2,3,案例討論,案例 0010197232患者因顱腦外傷入院，行清創(chuàng)術后轉入SICU （9.23）診斷：XXX腦挫傷伴血腫形成；枕骨骨折伴硬膜下/外血腫；蛛網膜下腔出血；雙肺挫傷臥床未測身高，體重,腦損傷患者營養(yǎng)支持要點,不同類型的腦損傷和疾病的不同時期，病人的能量消耗差異巨大。急性腦損傷病人氮的丟失量相當于燒傷面積為20%40的病人，平均每天丟失氮20g左右。生命體征穩(wěn)定后，表現(xiàn)為高分解代謝，應盡早開始營養(yǎng)支持腦損傷病人常合并胃排空障礙，容易導致誤吸和吸入性肺炎。液體過量可能引起腦水腫，應適當限制液體的攝入。脫水和腸外營養(yǎng)同時使用可能擴大腦損傷區(qū)周圍的水腫帶，使腦組織損害加重。因此對顱內壓升高未得到控制的病人，應慎用腸外營養(yǎng)。,營養(yǎng)支持治療（9.25-10.16）,卡文1440ml +10%KCl 40ml +丙氨酸谷氨酰胺 20g +水溶，脂溶維生素，安達美 +短效胰島素 16IU計算需加上其他溶媒（GS/NS）10.15加用 瑞高 500ml,顱腦外傷患者案例,EXAMPLE羅某某中年男性0010197232,微量元素,甘油磷酸 1ml水樂維他 1支脂維他