降鈣素原及臨床應(yīng)用

降鈣素原(PCT)及臨床應(yīng)用,細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用,1,2,3,臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn),急診科 懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室 膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等呼吸科 呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用的 管理外科病房 手術(shù)后是否發(fā)生細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)兒科/新生兒科 不明原因發(fā)熱的患兒、疑似感染的鑒別診斷 .血液科 是否感染引起的發(fā)熱、白細(xì)胞異常的鑒別診斷風(fēng)濕免疫科 自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科 放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷 .,膿毒癥的死亡率,膿毒癥是一種死亡率較高的疾病, 是非心臟內(nèi)科ICU病人死亡的主要原因.死亡率: 40%- 50%(十年來(lái)一直未變),Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968,快速診治臨床急需,正確診斷和治療每推遲1小時(shí)，死亡率增加7.6%,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,Kumar A., et al.Crit Care Med.2006,危急感染的治療需要建立在快速診斷之上,快速診治臨床急需,臨床指征: 不特異 SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué): 血培養(yǎng) 檢測(cè)陽(yáng)性率不高， 微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等,膿毒血癥的診斷,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報(bào) 告,微生物感染診斷流程,血培養(yǎng)遇到的問(wèn)題,報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng) (48 72 h)當(dāng)前遇到的臨床靈敏度較低 *國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院陽(yáng)性檢出率30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。,PCT與真菌感染,念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌 PCT 會(huì)延遲上升大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會(huì)有非常明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律,念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維：對(duì)免疫功能低下的患者，如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染膿毒癥 vs 細(xì)菌感染膿毒癥,PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80）PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93%CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53%結(jié)合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時(shí)并沒(méi)有增加敏感性和特異性,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,診斷念珠菌時(shí)PCT和CRP反映敏感性和特異性的ROC曲線,非典型病原體感染中的PCT水平,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,誘導(dǎo)期比細(xì)胞因子類長(zhǎng)，比CRP短，快速衰減 ,半衰期約20-24 小時(shí) ，在疾病監(jiān)測(cè)方面,可以快速反映治療效果.PCT有著自然的優(yōu)勢(shì)!,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化,各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能,PCT,WBC,CRP,各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,各生物學(xué)指標(biāo)的評(píng)估性能,診斷,監(jiān)測(cè),預(yù)后,無(wú)論是對(duì)膿毒癥的診斷、治療監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的臨床效用也被寫進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南,Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:“PCT .often useful”,Reimbursements in several markets,德國(guó)關(guān)于膿毒癥的診斷指南(2007更新),PCT可提高細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷質(zhì)量,PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）,細(xì)菌感染性疾病概況PCT及生物學(xué)特征PCT及臨床應(yīng)用,1,2,3,PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)（2012）,膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。早期準(zhǔn)確地診斷膿毒癥并監(jiān)測(cè)是改善預(yù)后的決定性因素之一。降鈣素原(procalcitonin，PCT)與感染和膿毒癥的相關(guān)性很好，經(jīng)過(guò)近20年的研究和實(shí)踐，已經(jīng)被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。,1 PCT簡(jiǎn)介,11 PCT主要的生物學(xué)效應(yīng)： 目前尚無(wú)明確的結(jié)論； 主要的生物學(xué)效應(yīng)有：次級(jí)炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護(hù)作用。12 PCT的檢測(cè)方法和穩(wěn)定性： 半定量和定量； 在血樣中非常穩(wěn)定。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動(dòng)脈血或者靜脈血對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響均微乎其微。,1 PCT簡(jiǎn)介,13 PCT的正常值及參考范圍： 健康人 0.05 ngml。 老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可達(dá) 0.1 ngml，一般不超過(guò) 0.3 ngm1。 膿毒癥診斷界值： 0.5 ngml； 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克：5500 ngml之間； 極少數(shù)嚴(yán)重感染 1000 ngml。,14 導(dǎo)致PCT 升高的常見(jiàn)疾?。?2 PCT水平監(jiān)測(cè)在急診常見(jiàn)感染性疾病的臨床應(yīng)用建議,2. 1 細(xì)菌感染211 呼吸系統(tǒng)感染PCT水平呈多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴(yán)重程度以及全身炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。約50 的細(xì)菌性肺炎PCT 0.5 ngml，28的細(xì)菌性肺炎患者PCT 0.1 ngml，因此PCT正常或輕度增高不能排除細(xì)菌性肺炎。,PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。低水平PCT(0.1 ngml)提示可能是肺炎較輕、預(yù)后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導(dǎo)致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)。療效評(píng)估：持續(xù)升高或不降是治療無(wú)效的表現(xiàn)。嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)中，PCT水平與痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。初始PCT水平高并且在治療過(guò)程中持續(xù)升高或不降是預(yù)后不良的標(biāo)志。,呼吸系統(tǒng)感染,注:對(duì)于入院時(shí)已經(jīng)服用抗生素的患者，pct5ng/ml作為診斷界值：敏感度：94 特異性：100,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242,214 細(xì)菌性腹膜炎：細(xì)菌性腹膜炎的PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎(闌尾炎、膽囊炎等)的PCT水平僅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高。,細(xì)菌性腹膜炎,BalcI C,et al. Crit Care,2003,7(1):85-90Reith HB, et al. IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S165-169,22 病毒感染：病毒性疾病時(shí)PCT不增高或僅輕度增高，一般不會(huì)超過(guò)12 ngml。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標(biāo)記物(如C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞，紅細(xì)胞沉降率等) 。建議對(duì)患者檢測(cè)PCT來(lái)協(xié)助判斷病原體是細(xì)菌性抑或病毒感染，從而使初始的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療具有一定的針對(duì)性。,23 真菌感染：真菌感染類型：侵襲性真菌感染時(shí)PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒細(xì)胞減少合并真菌感染時(shí)患者的PCT不升高。因此PCT對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值有限。已經(jīng)確診的真菌感染患者，PCT的變化趨勢(shì)可以作為治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療后PCT不能回復(fù)到正常范圍的感染患者需要考慮合并真菌感染的可能。,真菌感染,侵襲性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染確診患者，PCT變化趨勢(shì)可作為治療監(jiān)測(cè)的指標(biāo)長(zhǎng)期抗生素治療后PCT未恢復(fù)正常，考慮真菌感染可能,3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用,31 用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷：PCT水平：膿毒癥 非膿毒癥， 細(xì)菌性 非細(xì)菌性。膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物。如果懷疑膿毒癥，建議立刻檢查PCT。目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為0.5 ngml。PCT 0.1 ngml對(duì)于入院第1天血培養(yǎng)陽(yáng)性的預(yù)測(cè)敏感度100，特異性80。PCT在0.10.5ngml時(shí)排除血流感染的陰性預(yù)測(cè)值在87 99 。,3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用,33 評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況：PCT在SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高，與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。,3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用,從05 ngml上升超過(guò)2 ngml時(shí)，嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高。超過(guò)2 ngml甚至大于10 ngml時(shí)，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過(guò)90)。高水平的PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高，應(yīng)立即開(kāi)始抗生素及其他針對(duì)性治療。PCT持續(xù)升高：提示感染加重或治療失敗，PCT降低：可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功。,建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì)：,(1)監(jiān)測(cè)和評(píng)估抗生素治療效果： 所有接受抗生素治療的患者； 需要暫停或者終止抗生素治療的患者(建議每天檢測(cè))； 需要治療或監(jiān)測(cè)感染灶的患者(監(jiān)控治療成敗和是否合并感染，例如軟組織傷、腹膜炎、肺炎等)。,建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì)：,(2)監(jiān)測(cè)并發(fā)細(xì)菌感染的情況： 膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(例如，制動(dòng)、免疫功能缺陷、外傷、手術(shù)等) (建議每天檢測(cè))； 長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn))； 置入任何類型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn))； 免疫抑制的患者(腫瘤、器官移植、化療、中性粒細(xì)胞減少)；,建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì)：,手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者，如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況； 有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(燒傷、病毒感染)；有非特異性診斷或診斷不明的患者。,3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用,34 膿毒癥預(yù)后判斷：治療后PCT水平迅速下降：通常提示預(yù)后良好，PET維持原水平或升高：提示預(yù)后不良。,3 PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用,35 指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果：通過(guò)每日監(jiān)測(cè)PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降。,（1）抗生素開(kāi)始治療的指征,（2）抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn),（3）抗生素療程確定的依據(jù),一周左右,PCT下降90以上,抗生素治療,停止抗生素治療,對(duì)某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感染導(dǎo)管拔除)的患者，經(jīng)35 d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評(píng)估。,4 影響PGT水平的非感染性疾病,41 外科手術(shù)和創(chuàng)傷：術(shù)后第1、2天達(dá)峰值，峰值可達(dá)2 ngml 。術(shù)后PCT5 ngml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。42 器官移植：急性排異反應(yīng)時(shí)CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，而PCT水平正常。使用免疫抑制劑不會(huì)明顯抑制PCT的產(chǎn)生。, 肝移植：幾乎總是有PCT增高， 建議術(shù)后第1天開(kāi)始監(jiān)測(cè)。心臟移植和心肺聯(lián)合移植：術(shù)后第1天或第2天升高到2 ngml然后迅速降低屬于術(shù)后反應(yīng)。超過(guò)10 ngml均應(yīng)認(rèn)為是合并嚴(yán)重感染或膿毒癥 。診斷界值為2 ngml。 腎移植：不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)PCT。,4 影響PGT水平的非感染性疾病,43 腎功能不全：不是影響決定因素。嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率25 mlmin)的患者，建議使用0.51.5ngml作為膿毒癥的診斷界值。PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥。,4 影響PGT水平的非感染性疾病,44 腫瘤：一般不會(huì)誘導(dǎo)PCT生成，05 ngml。甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外，在此種情況下PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一。腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移輕度增高：肝轉(zhuǎn)移在0.5 ngml左右；全身轉(zhuǎn)移高達(dá)1 ngml。,4 影響PGT水平的非感染性疾病,45 血液系統(tǒng)疾病：一般不會(huì)引起PCT增高。例外：急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性髓樣細(xì)胞樣白血病、B細(xì)胞淋巴瘤、何杰金淋巴瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童患者。診斷膿毒癥界值：0.51 ngm1) 。中性粒細(xì)胞減少癥合并感染PCT生成減少，僅為正常的1213。診斷膿毒癥界值：0.10.25 ngm1 。骨髓移植和造血干細(xì)胞移植后PCT也有輕度增高，很少超過(guò)0.11 ngml。,4 影響PGT水平的非感染性疾病,46 自身免疫性疾?。阂话悴粫?huì)導(dǎo)致PCT增高。例外：抗中性粒細(xì)胞抗體陽(yáng)性血管炎、肺出血一腎炎綜合征、川崎病、少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎?？沙^(guò)0.5 ngml，有時(shí)達(dá)到3 ngml 。95的自身免疫病PCT 1 ngml