ARDS的診治進展5.ppt

ARDS的定義和診斷標準ARDS的治療嚴重ARDS的救治策略 主要內容 ALI ARDS是在嚴重感染 休克 創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中 肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫 導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭 以肺容積減少 肺順應性降低 嚴重的通氣 血流比例失調為病理生理特征 臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫 肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變 ARDS的定義 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南 2006 ChinCritCareMed Dec2006 Vol 18 No112 1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標準 急性起病 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 200mmHg 1mmHg 0 133kPa 不管呼氣末正壓 PEEP 水平 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 肺動脈嵌頓壓 18mmHg 或無左心房壓力增高的臨床證據(jù) 如PaO2 FiO2 300mmHg且滿足上述其他標準 可診斷ALI ARDS的診斷標準 一 BernardGR ArtigasA BrighamKL etal TheAmericanEuropeanConsensusConferenceonARDS Definitions mechanisms relevantoutcomes andclinicaltrialcoordination AmJRespirCritCareMed 1994 149 818 824 ARDS柏林定義的診斷標準 ARDS的診斷標準 二 a胸片或CT b海拔高于1000米時 校正因子需要根據(jù)以下公式計算 P F 大氣壓 760 C輕度ARDS患者可以通過無創(chuàng)通氣實施 JAMA 2012 307 23 2526 2533 ARDS的定義和診斷標準ARDS的治療嚴重ARDS的救治策略 主要內容 1 原發(fā)病的治療積極控制原發(fā)病是遏制ARDS發(fā)展的必要措施 2 呼吸支持治療 1 氧療氧療是糾正ARDS病人低氧血癥的基本手段 常規(guī)的氧療常常難以奏效 機械通氣仍是最主要的呼吸支持手段 2 無創(chuàng)通氣治療CPAP BiPAP 指征 輕度ARDS基本條件 較好意識狀態(tài) 咳痰能力 自主呼吸能力 血流動力學穩(wěn)定 良好的配合能力 3 有創(chuàng)機械通氣 需氣管插管或氣管切開進行有創(chuàng)機械通氣 指征 中 重ARDS 輕度ARDS中出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定 意識障礙 肺保護性通氣策略 LPVS 低潮氣量通氣 6 8ml kg 低氣道壓 平臺壓 35cmH2O 二氧化碳潴留 PaCO260 70mmHg 允許高碳酸血癥 PHC 呼吸性酸中毒 PH7 25 7 30 加用適度PEEP的通氣方式 5 15cmH2O 注意 實施肺保護性通氣策略時 限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要 3 ARDS液體管理 在維持循環(huán)穩(wěn)定 保證器官灌注的前提下 限制性的液體管理策略對ARDS病人是有利的 對于低蛋白血癥的ARDS病人 有必要輸人血白蛋白或人工膠體 提高膠體滲透壓 ARDS的定義和診斷標準ARDS的治療嚴重ARDS的救治策略 主要內容 肺復張和高PEEP俯臥位通氣 PPV 高頻振蕩通氣 HFOV 一氧化氮吸入 inhaledNO 糖皮質激素 glucocorticoids 體外生命支持 ECLS 嚴重ARDS的救治策略 RM是嚴重ARDS治療的重要措施 其本質是機械通氣過程中間斷提高跨肺壓 通過給予高于常規(guī)潮氣量通氣的壓力而使肺泡開放并持續(xù)一定時間 讓盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大程度的生理性膨脹 從而增加肺容積 改善氧合和呼吸系統(tǒng)順應性 臨床常用的肺復張手法包括控制性肺膨脹 PEEP遞增法和壓力控制法 PCV法 肺復張手法 RM 和高PEEP EsanA HessDR RoofS etal SevereHypoxemicRespiratoryFailure Part1 VentilatoryStrategies Chest 2010 137 1203 1216 肺復張后PEEP的選擇 目前仍存在爭議 PEEP水平過低 不足以維持肺泡的復張 肺泡的反復閉合所形成的剪切力可加重ARDS PEEP水平過高 容易造成肺泡過度膨脹乃至破裂 導致肺大皰或氣胸 加重低氧血癥 目前常用PEEP遞增法或壓力 容積 P V 曲線法等滴定最佳PEEP 最佳PEEP設置應高于RM前5 10cmH2O 以維持肺開放 臨床建議 1 僅應用于嚴重ARDS早期 有低氧血癥且平臺壓30 cmH2O者 2 休克 氣胸或局限性病變的患者不建議使用使用RM 3 實施前需要充分容量復蘇和鎮(zhèn)靜 實施6 12小時內應反復評價氧合和順應性是否得到改善 以決定后續(xù)治療措施 SundaresanA ChaseJG ShawGM etal Model basedoptimalPEEPinmechanicallyventilatedARDSpatientsintheIntensiveCareUnit BiomedEngOnline 2011 10 64 主要機理 俯臥位時胸腔壓力升高 背部重力區(qū)胸腔內壓力降低 改變前縱隔內容的重量 促進萎縮肺組織的復張 通氣 灌注比和氧合狀況得以改善 PPV還有利于氣道分泌物引流 臨床建議每天俯臥位的時間至少大于20小時 若氧合指數(shù)不再升高時應停止俯臥位通氣 同時要警惕面部水腫 結膜出血 壓瘡 翻身導致管道脫落等并發(fā)癥 俯臥位機械通氣 PronePositionVentilation PPV AbrougF Ouanes BesbesL DachraouiF etal Anupdatedstudy levelmeta analysisofrandomisedcontrolledtrialsonproninginARDSandacutelunginjury CritCare 2011 15 1 R6 HFOV是一種使用高平均氣道壓 低周期壓力變化和超生理呼吸頻率的肺泡通氣方法 以180 900次 分 或3 15HZ 的高頻活塞泵或震蕩隔膜運動 將少量氣體快速送入和抽出氣道的通氣方式 臨床建議在嚴重低氧血癥和 或高氣道平臺壓的ARDS患者早期應用此措施 但不建議用于休克 嚴重氣道堵塞 顱內出血 難治療性氣壓傷和嚴重酸中毒患者 同時要警惕高壓導致血流動力學惡化和氣壓傷 以及深度鎮(zhèn)靜和肌松劑影響氣道分泌物的清除導致的痰栓堵塞 高頻振蕩通氣 High FrequencyOscillatoryVentilation HFOV SudS SudM FriedrichJO etal High frequencyoscillatpatientswithacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome ARDS systematicreviewandmeta analysis BMJ 2010 340 c2327 嚴重ARDS的病理特征之一是病變的不均一性 iNO可以選擇性擴張通氣肺泡的毛細血管 改善肺泡通氣 血流比例 降低肺內分流 從而改善氧合 iNO還可以降低肺動脈高壓 臨床建議嚴重ARDS患者吸入NO應從1PPM開始 根據(jù)氧合改善情況 每30min滴定式增加劑量 最高至10PPM 使用時間應小于4天 NO本身雖無毒性 但與氧結合以后生成的NO2可導致肺損傷 故在治療過程中要準確持續(xù)地監(jiān)測高鐵血紅蛋白和NO2濃度 吸入一氧化氮 Inhalednitricoxide iNO AfshariA BrokJ M llerAM WetterslevJ Inalednitricoxideforacuterespriratorydistresssyndrome ARDS andacutelunginjureyinchidlrenandadults CochraneDatabaseSystRev 2010 7 CD002787 糖皮質激素的藥理作用 1 抑制炎性細胞活化及在肺組織聚集 減少多種炎癥介質的合成和釋放 2 保護毛細血管內皮細胞 降低毛細血管通透性 抑制白細胞和血小板聚集 防止附壁微血栓形成 3 促進肺泡表面活性物質的分泌 有利于肺水腫的消退 4 穩(wěn)定溶酶體膜 減少前列腺素和血栓素A2的生成 降低血管通透性 5 抑制體內自由基的生成 緩解支氣管痙攣等 糖皮質激素 Glucocorticoids 目前有關ARDS激素治療的研究尚未得出一致的結論 短療程 大劑量GC無法預防ARDS發(fā)生 早期以及低劑量GC可改善器官功能評分 肺損傷評分和氧合 縮短機械通氣時間和住ICU時間 臨床建議在嚴重ARDS早期和ARDS發(fā)生的前14天使用低劑量 1mg kg d 的甲基強的松龍 3天后對比患者氧合指數(shù) 肺順應性及PaCO2基線值 有效則續(xù)用 無效則停用 但病毒感染導致的ARDS 早期GC治療可能有害 不建議此類患者早期應用 TangBM CraigJC EslickGD etal Useofcorticosteroidsinacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome asystematicreviewandmeta analysis CritCareMed 2009 37 5 1594 1603 ECLS包括兩種類型 高流量體外膜肺氧合療法 ECMO 和低流量CO2清除回路 ECMO通常有三種模式 1 靜脈動脈 V A 模式 對患者的心臟和肺都有支持作用 2 靜脈靜脈 V V 模式 對患者的肺有支持作用 3 動脈靜脈 A V 模式 多用于血透 不用于心肺支持 體外生命支持 ECLS Gomez CaroA BadiaJR AusinP ExtracorporeallungassistinsevererespiratoryfailureandARDSCurrentsituationandclinicalapplications ArchBronconeumol 2010 46 10 531 537 在新生兒和兒童的ARDS中療效肯定 但在成人ARDS的治療仍存有爭議 但開展此項技術的醫(yī)院越來越多 Noah等對193家醫(yī)院的1756例嚴重ARDS H1N1 患者研究發(fā)現(xiàn) 接受ECMO治療的80例患者死亡率為23 7 而其余未接受ECMO治療的患者死亡率為52 5 ECMO的臨床價值 改善ARDS患者的氧合 使損傷肺組織得到充分休息 同時具有清除炎性介質的作用 有利于ARDS肺的修復 改善患者臨床過程和預后 應該成為嚴重ARDS患者的一線治療措施 NoahMA PeekGJ etal ReferraltoanExtrocorporealMembraneOxygenationCenterandMortalityAmongPatientswithSevere2009InfluenzaA H1N1 JAMA 2011 306 1659 1668 挽救性治療措施的療效評判 1 PaO2 FiO2較治療前增高 2 肺順應性較治療前增加 3 無效腔通氣較治療前改善 符合以上標準之一并持續(xù)6 12小時視為有效 治療策略 1 應強調個體化評價不同挽救性治療措施的風險與獲益 如一種治療措施使用后無效 應盡快嘗試其他治療措施 2 聯(lián)合使用挽救性治療措施 嚴重ARDS的