中醫(yī)婦科學(xué)課件產(chǎn)后發(fā)熱.ppt

病案 患者張某 女 28歲 教員 時值季秋 于產(chǎn)后第四天 因不慎寒暖 將息失宜 初覺形寒不適 體溫不高 翌日惡寒高熱 無汗身楚 惡露減少 小腹切痛 自服姜糖水一大碗 并西藥解熱鎮(zhèn)痛片 汗出不解 晚間體溫達(dá)40 6 腋下 家屬急邀往視 情詞懇切 診其體膚 炕烘蒸熱 而不惡寒 顏面潮紅 身半以上汗出如洗 口干頻飲 便秘 溲黃 舌質(zhì)紅 苔干黃 脈浮數(shù)有力 產(chǎn)后發(fā)熱 目的要求 1 掌握產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治 重點(diǎn)掌握感染邪毒型產(chǎn)后發(fā)熱的傳變規(guī)律及治療2 熟悉產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī)3 了解產(chǎn)后發(fā)熱的預(yù)防和預(yù)后 概述 1 定義 產(chǎn)褥期內(nèi) 出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退 或突然高熱寒戰(zhàn) 并伴有其它癥狀者 稱之 與生理性發(fā)熱鑒別 1 陰虛發(fā)熱2 蒸乳熱本病的感染邪毒型發(fā)熱 與西醫(yī)產(chǎn)褥感染可互參 可危及產(chǎn)婦生命 為死亡的四大原因之一 發(fā)病率為1 7 2 2 特點(diǎn) 時間性 產(chǎn)褥期內(nèi) 多在產(chǎn)后24小時以后的10日多見 特殊內(nèi)環(huán)境 多虛多瘀 血室正開熱型不一 發(fā)熱惡寒高熱寒戰(zhàn)乍寒乍熱低熱不退可伴有生殖道及全身癥狀 腹痛惡露異常全身癥狀 3 沿革產(chǎn)后發(fā)熱的記述最早見于 戰(zhàn)國時代 內(nèi)經(jīng) 素問 乳子而病熱 漢代 金匱要略 產(chǎn)后病有4條經(jīng)文論治產(chǎn)后發(fā)熱 占主要地位 分別為大承氣湯 陽旦湯 竹葉湯證治 并在雜病中提出 熱入血室 病證及小柴胡湯治之 宋代 婦人大全良方 首見 產(chǎn)后發(fā)熱 病名 明確產(chǎn)后發(fā)熱多虛多瘀的發(fā)病機(jī)理 當(dāng)作熱入血室治之 明代 婦人規(guī) 最全面論述產(chǎn)后發(fā)熱的辯證論治 清代 張氏醫(yī)通 提出 三沖 三急 的危急重癥 醫(yī)宗金鑒 提出 產(chǎn)后發(fā)熱之故 非止一端 葉天士 吳又可論產(chǎn)后發(fā)熱列入到溫病學(xué)中或熱入血室論治 1964年版 中醫(yī)婦科學(xué) 產(chǎn)后發(fā)熱 編入 感染邪毒 型 一直沿用至今 二 病因病機(jī) 1感染邪毒 接生不慎護(hù)理不潔 邪毒乘機(jī)侵入胞宮 蔓延全身 不禁房事邪正交爭 發(fā)熱邪毒壅盛 或治不及時 熱入營血 熱陷心包 危及生命 2外感 產(chǎn)后百節(jié)空虛 腠理不密 衛(wèi)陽不固 外邪乘虛侵入或正值暑期 感受暑邪 營衛(wèi)不和而發(fā)熱3血瘀 產(chǎn)后惡露不暢 當(dāng)下不下 瘀血內(nèi)停 阻礙氣機(jī) 營衛(wèi)不通 郁而發(fā)熱 4血虛 產(chǎn)時 產(chǎn)后 失血過多 陰血驟虛 陽浮于外 血虛傷陰 相火偏旺 發(fā)熱 指分娩或產(chǎn)褥期生殖道的創(chuàng)面受到細(xì)菌的侵襲 引起生殖道局部的或全身的炎癥變化 稱為產(chǎn)褥感染 此病多發(fā)生在產(chǎn)后10天內(nèi) 也可發(fā)生在產(chǎn)褥期的其他時間 過去產(chǎn)褥感染曾是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一 現(xiàn)在 由于衛(wèi)生條件的改善 采用無菌接生技術(shù) 抗生素的普遍應(yīng)用 使炎癥在早期就已得到控制 嚴(yán)重的產(chǎn)褥感染已很少發(fā)生 但在偏遠(yuǎn) 落后的地區(qū) 產(chǎn)褥感染還威脅著產(chǎn)婦的生命 產(chǎn)褥感染 病理及臨床表現(xiàn) 1急性外陰 陰道 宮頸炎2急性子宮內(nèi)膜炎 子宮肌炎3急性盆腔結(jié)締組織炎 急性輸卵管炎4急性盆腔腹膜炎 彌漫性腹膜炎 5血栓性靜脈炎 雙側(cè)股白腫 類桿菌或厭氧性鏈球菌是常見的致病菌 在血流淤滯或靜脈壁受損的基礎(chǔ)上 細(xì)菌分泌肝素酶 分解肝素 促成凝血 子宮壁胎盤面感染上述細(xì)菌后 引起盆腔血栓性靜脈炎 下肢靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎表現(xiàn)為馳張熱 下肢持續(xù)性疼痛 局部靜脈壓痛或觸及硬索狀 使血液回流受阻 引起下肢水腫 皮膚發(fā)白 稱 股白腫 6膿毒血癥以及敗血癥感染血栓脫落進(jìn)入血液循環(huán)引起膿毒血癥 隨后可發(fā)展為感染性休克和遷徙性膿腫 肺膿腫 左腎膿腫 如病原菌大量進(jìn)入血液循環(huán)病繁殖形成敗血癥 表現(xiàn)為持續(xù)高熱 寒戰(zhàn) 全身明顯的中度癥候組昂可危及生命 三 診斷與鑒別診斷 1 診斷 病史 妊娠晚期不節(jié)房事 產(chǎn)程不順 接生不慎 產(chǎn)創(chuàng)護(hù)理不潔 產(chǎn)后失血過多 產(chǎn)后不禁房事 外感 情志不遂史等臨床表現(xiàn) 發(fā)熱為主 發(fā)熱惡寒高熱寒戰(zhàn)乍寒乍熱 低熱不退 伴全身及生殖道癥狀 檢查 關(guān)鍵是檢查是否感染邪毒 此型重癥威脅產(chǎn)婦生命 婦科檢查 可發(fā)現(xiàn)生殖器官感染體征等輔助檢查 血分析 胸透 血液 陰道或?qū)m腔排出物的病菌培養(yǎng)十藥敏 B超 宮腔有無殘留胎盤胎 盆腔有無膿腫 產(chǎn)褥感染可出現(xiàn)生殖道 全身膿毒敗血癥等 請看圖片 2 鑒別診斷蒸乳發(fā)熱 乳癰發(fā)熱 產(chǎn)后小便淋痛 病理 外陰 陰道 宮頸炎宮旁組織炎及膿腫形成盆腔腹膜炎 腹膜炎 胸膜炎菌血癥 敗血性肺炎血栓性靜脈炎 雙側(cè)股白腫敗血癥 膿栓可見于肺 腎 甲狀腺 眼 關(guān)節(jié)或其他器官 生殖器官感染途徑 圖1粘膜上行性感染 圖3血循感染 圖2淋巴性感染 急性輸卵管炎 深部靜脈血栓形成 血栓性靜脈炎 危重癥處理 1 產(chǎn)褥感染 支持療法抗感染雙黃連 穿琥寧 醒腦靜急重證中西醫(yī)結(jié)合2 產(chǎn)后中暑 迅速改善環(huán)境糾正酸中毒體征預(yù)防感染 四 辨證論治 辨證要點(diǎn) 熱型 腹痛 惡露王淑貞 實用婦產(chǎn)科學(xué) P458指出 約有1 3 1 2產(chǎn)褥感染首先出現(xiàn)的癥狀并不是發(fā)熱 據(jù)國外報導(dǎo)44例死于陰道分娩的敗血癥患者 首先出現(xiàn)的癥狀是惡露異常 接著才出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱 死于剖腹產(chǎn)后敗血癥的患者 首先出現(xiàn)的是惡心嘔吐 腹脹 腸鳴減弱等腹膜炎癥狀 治療原則 以調(diào)氣血 和營衛(wèi)為主危急重證須中西醫(yī)結(jié)合搶救 1 感染邪毒 按衛(wèi) 氣 營 血傳變規(guī)律 主證 熱型 發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn)腹痛 多在下腹 全腹壓痛 反跳痛 全身感染癥狀及舌脈惡露 異常 色紫暗如敗醬 有臭氣 治法 清熱解毒 涼血化瘀方藥 1 解毒活血湯 醫(yī)林改錯 加銀花 黃芩 益母草 2 五味消毒飲合失笑散 大黃 敗醬草 益母草 大黃瀉下攻積 清熱瀉火 涼血解毒 逐瘀通腑 藥理研究其有較強(qiáng)抗感染作用 能降低內(nèi)毒素 早期應(yīng)用阻止病情發(fā)展 3 下腹外敷雙柏散 隨證治療 1 若高熱不退 大汗出 煩渴引飲 脈虛大而數(shù) 治宜清熱除煩 益氣生津 方 白虎加人參湯 2 陽明腑實 熱結(jié)在里 治宜急下存陰 方 大黃牡丹皮湯或大承氣湯加味 3 熱入營血 治宜清營解毒 散瘀瀉熱 方 清營湯 4 熱陷心包 高熱不退 中醫(yī)治宜清熱解毒 清心開竅 選用安宮牛黃丸 紫雪丹 醒腦靜 清開靈之類 補(bǔ)充 盆腔血栓性靜脈炎 產(chǎn)后發(fā)熱7 14天 抗感染治療無效 弛張熱 白細(xì)胞升高 下肢腫 硬 瘀 痛 脈痹 中醫(yī)治療以清熱解毒 活血化瘀 祛濕通絡(luò) 抵當(dāng)湯 四妙勇安湯加減 西醫(yī)認(rèn)為多為內(nèi)源性細(xì)菌所致 且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染 一般可選青霉素及先鋒霉素 滅滴靈靜滴 嚴(yán)重者用第三代頭孢菌素 常選用先鋒必 復(fù)達(dá)欣 菌必治 短時加地塞米松以發(fā)揮抗炎 抗毒素和抗休克作用 盆腔膿腫及胎盤殘留的處理 2 外感型 分清風(fēng)寒 風(fēng)熱 中暑之異 參考內(nèi)科學(xué) 但由于產(chǎn)后外感發(fā)熱的內(nèi)環(huán)境不同 有自身特點(diǎn) 1 外邪常留少陽產(chǎn)后百脈空虛 惡露未凈 熱入血室臨床大量報導(dǎo)用小柴胡湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱 如羅元愷教授用此方經(jīng)驗 舌紅少苔或無苔者不用本方 方中主藥柴胡劫肝陰 需用小柴胡退熱時 柴胡重用12 25克 熱多寒少加白薇15 30克 青蒿9 10克 太子參易黨參去大棗 三 血虛型主證 身有微熱 血虛證治則 養(yǎng)血益氣 和營退熱方藥 1 八珍湯加黃芪地骨皮 2 補(bǔ)中益氣湯 甘溫除熱 3 陰虛用加減一陰煎四 血瘀型主證 寒熱時作十血瘀證治則 活血化瘀 和營除熱主方 1 生化湯 丹皮 益母草 白薇 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 血虛 血瘀 癥情較輕外感 變化多 可內(nèi)傳 其中中暑發(fā)熱較重 感染邪毒 最急最重 危及生命 可致殘疾 預(yù)防與調(diào)護(hù) 見教材P201 現(xiàn)代研究簡介 1 發(fā)病特點(diǎn)探討2 辨證要點(diǎn)的研究3 退熱法研究4 危重病案總結(jié)報道5 發(fā)揮特長 防治結(jié)合 生化湯 6 中西醫(yī)結(jié)合揚(yáng)長補(bǔ)短 搶救產(chǎn)褥感染 結(jié)語 1 本病以預(yù)防為主 2 診斷強(qiáng)調(diào) 三審 及西醫(yī)檢查 3 辨證抓住熱型 惡露及腹痛三大要點(diǎn) 治療遵循 勿拘于產(chǎn)后 亦勿忘于產(chǎn)