原因不明的發(fā)熱FUO北京協(xié)和醫(yī)院.ppt

原因不明的發(fā)熱 FUO 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科王煥玲 感染 沈悌 血液 2012 8福州 發(fā)熱的基本概念FUO的定義FUO的病因分類(lèi)和診斷步驟FUO時(shí)應(yīng)用的一些檢查面對(duì)FUO的經(jīng)驗(yàn)之談 體溫 由產(chǎn)熱和散熱間的平衡所決定 體溫調(diào)節(jié) 感覺(jué)系統(tǒng) 效應(yīng)器官 皮膚下丘腦脊髓 保暖行為 寒戰(zhàn) 非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱 血管張力 出汗 下丘腦體溫中樞 發(fā)熱的基本概念 畏寒 寒戰(zhàn) 血管收縮 立毛肌收縮 心率加快 發(fā)熱的基本概念 致熱原 單核 巨噬細(xì)胞 細(xì)胞因子 作用于下丘腦 合成PGE2 cAMP釋放 體溫調(diào)定點(diǎn)升高 產(chǎn)熱效應(yīng) 發(fā)熱致熱原可以是外源性的 也可是內(nèi)源性的可以是感染性的 也可為非感染性的 發(fā)熱的病理生理機(jī)理 發(fā)熱的基本概念 不明原因發(fā)熱 FUO 的定義 體溫多次 38 3 發(fā)熱時(shí)間持續(xù) 3周 經(jīng) 1周完整的病史詢問(wèn) 體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后病因仍然未明 PetersdorfandBeeson 1961 Durack Street的分類(lèi)與定義 1991 FUO的病因分類(lèi)和診斷步驟 國(guó)內(nèi)報(bào)道成人FUO病因 中國(guó)抗感染化療雜志 2004 4 羅百靈 朱錦琪 胡成平 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 臨床版 2006 11 卓超 王其南 黃文祥 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué) 2006 6 陳亮 黃小萍 中華內(nèi)科雜志 1998 9 秦樹(shù)林 劉曉清 王愛(ài)霞 盛瑞媛 中華內(nèi)科雜志 2004 9期 馬小軍 王愛(ài)霞 鄧國(guó)華 盛瑞媛 國(guó)內(nèi)100例兒童發(fā)熱待查的臨床分析 2005 6 張斌 張曉潔 臺(tái)灣的FUO病因 CChinetal 2005 美國(guó) FUO病因可以多達(dá)140余種 Harrison sPrinciplesofInternalMedicine 三大主要病因 感染 30 50 自身免疫性疾病 10 20 SLE RA 顳動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性血管炎 成人Still s病 腫瘤性疾病 5 10 淋巴瘤 白血病 腎癌 消化道腫瘤 轉(zhuǎn)移癌其它 10 20 藥物熱 偽熱 栓塞 甲亢等病因不明10 25 5年的病死率僅為3 2 不同的年齡段 基礎(chǔ)疾病狀態(tài) 地域 年代 工業(yè)化進(jìn)程等不同 實(shí)用內(nèi)科學(xué)2010 引自 Harrison sPrinciplesofInternalMedicine 病史和體格檢查 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 初步檢查 血尿常規(guī) 生化 ESR PPD 血尿培養(yǎng) 胸片等 相應(yīng)檢查治療 隨診 胸腹盆CT平掃 增強(qiáng) 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 確定下一步方向 感染重復(fù)病原學(xué)病毒血清學(xué)TTE TEELP鼻竇 腫瘤BM內(nèi)窺鏡骨掃描LN活檢 免疫自身抗體動(dòng)脈造影活檢 肌 顳A 腎 其它偽熱藥物熱甲亢亞甲炎 PUMCH簡(jiǎn)化流程 FUO時(shí)應(yīng)用的一些檢查 C反應(yīng)蛋白 C reactiveprotein CRP 屬于炎癥急性期蛋白 能和肺炎球菌的C多糖起反應(yīng) 所以稱(chēng)C反應(yīng)蛋白 炎癥 巨噬細(xì)胞 脂肪細(xì)胞釋放IL6 肝臟合成CRP 有助于補(bǔ)體結(jié)合 調(diào)理吞噬作用 在炎癥刺激時(shí)血中濃度增高 非特異性 是組織破壞的指標(biāo) 在急性炎癥發(fā)生6小時(shí)升高 48小時(shí)達(dá)峰和ESR意義類(lèi)似 但不受貧血 紅細(xì)胞增多 充血性心力衰竭 高球蛋白等病的影響正常 10mg L 可隨年老輕度升高 CRP增高的臨床意義 增高見(jiàn)于 10 40mg L 晚期妊娠 輕微炎癥 肥胖 藥物 劇烈活動(dòng) 雌激素替代 病毒感染 某些腫瘤 如結(jié)腸癌 透析40 200mg L 活動(dòng)炎癥 細(xì)菌感染 200mg L 嚴(yán)重細(xì)菌感染和燒傷近來(lái)研究提示 基線增高可增加糖尿病 高血壓 心血管疾病發(fā)病Hs CRP 用于評(píng)價(jià)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 降鈣素原PCT Procalcitonin 是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的降鈣素的前體通常不釋放入血 和嚴(yán)重感染相關(guān)的全身反應(yīng)有關(guān)血中半衰期25 30小時(shí)薈萃分析發(fā)現(xiàn)PCT對(duì)菌血癥診斷的敏感性及特異性為76 和70 對(duì)于急診成年病人的細(xì)菌感染的診斷意義 PCT不如CRP 但對(duì)提示感染嚴(yán)重程度有效 120非創(chuàng)傷病人 淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量 免疫功能評(píng)價(jià) 協(xié)助診斷作用 淋巴細(xì)胞亞群分析在FUO中的應(yīng)用 TB ELISpot 這是以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)結(jié)核桿菌特異抗原對(duì) 患者 的T淋巴細(xì)胞釋放 干擾素的反應(yīng) 可發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染 TB ELISpot原理示意圖 TB ELISpot的臨床意義 Chest2007 1898 1906 冠狀面圖像雙肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié) 0 8x8 8 1 6x2 1cm SUV1 2 12 5 PET 正電子發(fā)射掃描 PET的臨床價(jià)值 發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性很高 但不能完全區(qū)分感染或腫瘤 骨髓檢查 張XX 女 26歲 2007 2 2007 4出現(xiàn)2次高熱 有一過(guò)性白細(xì)胞 血小板下降伴肝酶升高 血纖維蛋白原下降 CT示雙肺間質(zhì)高密度病變 考慮肺泡出血 期間曾行肺穿與肝穿刺活檢 可疑 原發(fā)性膽汁性肝硬化 未處理 骨穿示 噬血細(xì)胞綜合征 入院診斷 噬血細(xì)胞綜合征 結(jié)締組織病不除外 此后多次骨髓檢查 07 8 14骨穿回報(bào) 淋巴瘤白血病 淋巴瘤細(xì)胞39 2 1 2 善用互聯(lián)網(wǎng) 29歲 發(fā)育如同10歲 自幼間斷發(fā)熱 貧血 FUO的經(jīng)驗(yàn)之談 病例1 女 32歲 發(fā)熱5月 加重3天 PNG治療3天無(wú)效 WBC ESR60mm h 肺CT 左下肺炎 UCG 血培養(yǎng) 擬 成人Still病 予強(qiáng)的松治療入院后追問(wèn)幼時(shí)先天性心臟病 未診治 體檢 心前區(qū)收縮期雜音T40 1 WBC22 1 109 L G84 5 Hb104g L Plt185 109 L 病例1 Con t UCG 室間隔膜部瘤 室間隔膜部缺損 左向右分流 三尖瓣及室間隔膜部瘤右室側(cè)贅生物形成 重度三尖瓣關(guān)閉不全 中重度肺動(dòng)脈高壓 74mmHg 血培養(yǎng) 血鏈球菌 先后予青霉素 頭孢曲松 丁胺卡那 左氧氟沙星治療3周無(wú)效 08 7 14三尖瓣置換術(shù) 室缺修補(bǔ)術(shù) 病例1 Con t 術(shù)中見(jiàn) 三尖瓣結(jié)構(gòu)毀損嚴(yán)重 前瓣葉 膈瓣葉和后葉均見(jiàn)多個(gè)贅生物附著 最大10 12mm 脆 易碎 并覆蓋部分室間隔缺損 三瓣葉潰爛 部分腱索斷裂 右室游離內(nèi)壁纖維化明顯 表面附著炎性纖維沉積物 病理診斷 部分退變的心瓣膜組織 可見(jiàn)壞死 鈣化及炎細(xì)胞浸潤(rùn) 瓣膜緣有炎性滲出物 壞死物及菌落 Case3 手術(shù)切除病理 病例1的啟示 詳細(xì)的病史和仔細(xì)的體檢至關(guān)重要Still s病的診斷需除外其它病因病程中必要的檢查需要重復(fù)血培養(yǎng) UCG 病例2 男性 36歲 高熱3周 全血細(xì)胞下降 肝功能異常 淺表淋巴結(jié)不大 骨穿可見(jiàn)20 組織細(xì)胞 有噬血現(xiàn)象 骨髓活檢可見(jiàn)分類(lèi)不明細(xì)胞 CT縱隔淋巴結(jié)不大 脾大 經(jīng)細(xì)致體檢 發(fā)現(xiàn)頸部0 8cm大小淋巴結(jié)3個(gè) 雖然血小板僅2萬(wàn) ml PT18 9秒 仍進(jìn)行了床旁活檢 病理報(bào)告為 T細(xì)胞淋巴瘤 病例2骨髓涂片 病例2淋巴結(jié)病理 低倍 病例2淋巴結(jié)病理 高倍 病例2淋巴結(jié)病理 CD3 CD3 病例2的啟示 病史 體檢不僅要詳細(xì) 全面 也要有針對(duì)性 尋找有利于診斷的依據(jù) 常規(guī)必有例外 一切以病情需要為中心 病例3 女 44歲間斷發(fā)熱2月 Tmax38 伴胸悶憋氣20天基礎(chǔ)疾病 溶血性貧血 長(zhǎng)期小量激素治療既往結(jié)核性腹膜炎史Hb7g dl 考慮溶貧活動(dòng) 將阿賽松加量至40mgqdTmax升高至39 UCG 二尖瓣贅生物形成 多次血培養(yǎng) 診為 感染性心內(nèi)膜炎 停用激素 并予頭孢類(lèi)及萬(wàn)古霉素抗感染治療無(wú)效 建議行外科手術(shù) 患者拒絕強(qiáng)力抗感染治療下 疾病進(jìn)展 新出現(xiàn)淋巴細(xì)胞為主的腦膜炎全血細(xì)胞下降呼吸困難 雙肺彌漫病變 ARDS肺部病原學(xué)檢查 痰 BALF 肺活檢組織 均陰性 Case3 Con t 結(jié)核 風(fēng)濕免疫病 風(fēng)濕免疫病女性溶血性貧血史多系統(tǒng)損害無(wú)菌性心內(nèi)膜炎肺部病變 激素治療后好轉(zhuǎn) 停用后加重 LA 結(jié)核明確的結(jié)核病史長(zhǎng)期激素治療CNS表現(xiàn)符合結(jié)核結(jié)核性心內(nèi)膜炎結(jié)核導(dǎo)致ARDS Case3 Con t 重要發(fā)現(xiàn) 診斷明確為播散性分枝桿菌感染腦膜炎心內(nèi)膜炎ARDS 例3的啟示 部分FUO病原學(xué)培養(yǎng)應(yīng)包括分枝桿菌結(jié)核感染不能除外者 有免疫抑制基礎(chǔ)疾患者 普通培養(yǎng)陰性 但高度懷疑感染者 多系統(tǒng)受累病因不明者 病史和體格檢查 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 初步檢查 血尿常規(guī) 生化 ESR PPD 血尿培養(yǎng) 胸片等 相應(yīng)檢查治療 隨診 胸腹盆CT平掃 增強(qiáng) 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 確定下一步方向 感染重復(fù)病原學(xué)病毒血清學(xué)TTE TEELP鼻竇 腫瘤BM內(nèi)窺鏡骨掃描LN活檢 免疫自身抗體動(dòng)脈造影活檢 肌 顳A 腎 其它偽熱藥物熱甲亢亞甲炎 PUMCH簡(jiǎn)化流程 FUO的預(yù)后 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明 12 35 的FUO患者死于相關(guān)疾病最主要的死亡原因?yàn)槟[瘤經(jīng)全面檢查病因始終不明的FUO患者予后良好 可自發(fā)緩解 5年死亡率3 2 K Hayakawaetal AJMS2012 FUO患者的治療 經(jīng)驗(yàn)治療的效果沒(méi)有很好研究病人情況允許 觀察 檢查 對(duì)癥處理以下情況需要經(jīng)驗(yàn)治療血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎擬診為顳動(dòng)脈炎 特別是有視力損害懷疑為粟粒性結(jié)核K Hayakawaetal AJMS2012 有趣的啟示 美國(guó)醫(yī)生中流傳一個(gè)故事 Sutton sLaw 它告訴我們 醫(yī)生為患者所做的檢查 其結(jié)果應(yīng)當(dāng)最有利于提示診斷 而不是一大堆重復(fù)的常規(guī)試驗(yàn) FUO診治小結(jié) 主張 病情穩(wěn)定時(shí)觀察對(duì)癥支持病因診斷是關(guān)鍵必要的檢查需要重復(fù)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)和病理檢查的重要性 不主張 濫用激素濫用抗菌素輕易廣泛 全面用藥 抗病毒 抗細(xì)菌 抗結(jié)核 激素全用上 因經(jīng)驗(yàn)性治療而延誤病理檢查 請(qǐng)批評(píng) 指正 重視多科合作 病例4 女 56歲 山東籍 農(nóng)民 反復(fù)發(fā)熱9月 2007年2月起發(fā)熱 T38 7 伴畏寒 寒戰(zhàn) 乏力 頭痛等 無(wú)明顯咳嗽 咳痰 胸悶等 WBC10 3 109 L Hb61g L Plt111 109 L ESR67mm h CRP42mg L 2007 4胸部CT 左肺下葉占位 擬 重感冒 巨幼貧 慢性溶血性貧血 肺隔離癥伴感染 先后予加替沙星 替硝唑 頭孢 美洛西林舒巴坦 丁胺卡那 先鋒霉素V 奈替米星 阿奇霉素 左氧氟沙星 阿莫西林舒巴坦及強(qiáng)的松等治療無(wú)效 擬 肺隔離癥 擬手術(shù) 但因發(fā)現(xiàn)Plt73 109 L手術(shù)暫緩 遂入內(nèi)科病房 Case Con t 肺部 Case Con t 2007 11 7CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢 病理回報(bào) 大量炎細(xì)胞浸潤(rùn) 壞死物中可見(jiàn)真菌菌絲 考慮曲霉菌 特染 六胺銀 PAS AFB 2007 11 16開(kāi)始米卡芬凈抗真菌治療 11 22起體溫正常后仍反復(fù)有間斷發(fā)熱 12 1開(kāi)始AmpB治療 發(fā)熱控制不滿意 腫瘤仍不能除外 Case Con t 12 17行左下肺葉切除術(shù) 術(shù)中見(jiàn)左肺下葉一占位 約4 4cm大小 質(zhì)韌 病理診斷 左下 肺組織顯急性及慢性炎 膿腫形成 可見(jiàn)大量真菌菌絲團(tuán) 考慮為真菌感染 特染 六胺銀 PAS 術(shù)后AmpB治療2周 后改口服伊曲康唑0 2 d門(mén)診隨診 肺病理改變 肺結(jié)節(jié)切除病理肺組織急慢性炎癥及膿腫形成團(tuán) 放大的真菌菌體密集成團(tuán) 本例的啟示 病理檢查對(duì)于明確病因非常重要慢性感染的控制必要時(shí)需要外科手術(shù) 不要被表面現(xiàn)象所束縛 病例5 F312004年行隆鼻手術(shù) 固態(tài)硅膠假體 2008 1 雙鼻堵 嗅覺(jué)喪失 膿涕倒流 伴頭痛2月 CT 雙篩竇 左頜上竇 左蝶竇可見(jiàn)軟組織密度影擬 鼻竇炎 局麻下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行雙鼻竇手術(shù) 術(shù)后病理 鼻息肉 炎性壞死組織 術(shù)后1月后出現(xiàn)左鼻背腫脹 疼痛 間斷發(fā)熱 T38 2008 7摘除隆鼻假體 血常規(guī)正常 EST51mm h CRP15mg l2008 7再次行手術(shù) 術(shù)后病理 鼻腔 鼻竇 慢性鼻炎及鼻息肉 術(shù)后發(fā)熱 T40 行鼻腔壞死物質(zhì)病理 炎性滲出物及念珠菌感染 2008 9再行手術(shù) 術(shù)后病理 鼻腔 NK T淋巴瘤 AE1 AE3 CD3 CD68 NK vimt Case7 Con t 肺CT 08 3 3 Case7 Con t 診斷考慮 肺部感染 真菌 結(jié)核 肺轉(zhuǎn)移癌 Case7 Con t 如何治療 Case7 Con t HRCT 結(jié)節(jié)影增多增大CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢 灰白色實(shí)質(zhì)性組織兩條病原學(xué)檢查 病理示 顯輕度慢性炎 5 23 兩性霉素B抗真菌治療 Case7 Con t 5 29 經(jīng)胸腔鏡肺活檢術(shù)肺組織活檢病理 肺T細(xì)胞血管內(nèi)淋巴瘤并伴肺梗死 例7給我們的啟示 臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查都可以是非特異性的病理學(xué)檢查也需要不斷重復(fù) 例5帶給我們的啟示 表面現(xiàn)象有時(shí)是假象 病例7 葉 男 36歲 發(fā)熱3月余 發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié) 視力下降2月余 Tmax40 2 WBC2 8 109 L NEU1 83 109 LALT101U LCRP50 3mg LESR25mm h胸部CT示 雙肺野散在大小不等結(jié)節(jié)樣高密度影 邊緣不光整 頭顱MRI示 左額葉多發(fā)片狀異常信號(hào) 表面腦膜異常強(qiáng)化 考慮腦膜炎可能大 右側(cè)中耳乳突炎 蝶竇炎 FUO有時(shí)靠停藥 而不是加藥來(lái)解決 病例6 F28 因發(fā)熱2月于2006 12 20日住我院 Tmax38 院外 Hb120g dl WBC8 51 109 L PLT244 109 LCRP68 8mg LESR29mm 1hTTE 先心 室缺抗炎治療有效但停藥反復(fù) 我院 血培養(yǎng) 馬腸鏈球菌 TEE 右室贅生物形成 7 8mm 予PNG 丁卡 IV 體溫正常2周后又復(fù)發(fā)熱 Tmax39 改為萬(wàn)古霉素 體溫正常1周后反復(fù) Hb123g dl WBC12 5 109 L G82 8 EOS一直正常 PLT529 109 L CRP74 8mg L 1月25日停用所有抗生素 1月28日起體溫正常 2007 2 8出院 例6帶給我們的啟示 藥物熱并不都伴有皮疹 嗜酸細(xì)胞增多 肝損害等藥物熱的表現(xiàn)可以和感染本身的表現(xiàn)非常類(lèi)似臨床醫(yī)生要考慮到此病的可能 在下述情況下可考慮停藥觀察病情穩(wěn)定診斷明確嚴(yán)密觀察 凡事均有局限 FUO病人處理中值得注意的幾個(gè)問(wèn)題 1 和病人及家屬的