炎癥、結核、腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別.ppt

肺炎癥 結核 腫瘤在CT及胸片上的區(qū)別 ByDXYer華夏覽雄 幾個方面的鑒別 浸潤樣改變病灶的鑒別團塊 結節(jié)灶的鑒別空洞病灶的鑒別粟粒結節(jié)灶的鑒別 2 華夏覽雄 DXY CN 1 臨床表現(xiàn)的鑒別2 CT表現(xiàn)肺炎 邊緣模糊的片絮狀或磨玻璃影 密度均勻 內可見空氣支氣管征 尤其大葉肺炎時 治療后吸收以周計 結核 片絮影或樹芽征 往往伴有索條影 鈣化影 空洞等 即各個病理階段病灶存在 有人講祖孫三代征 治療后吸收以月計 肺癌 細支氣管肺泡癌可呈片狀影 但密度不均 可見蜂窩征 空氣支氣管征可見管壁僵硬 不規(guī)則 病例鏈接 可伴淋巴或遠處轉移 動態(tài)觀察 緩慢進展 一 浸潤樣改變病灶的鑒別 3 華夏覽雄 DXY CN CASE1患者男 42歲 咳嗽 發(fā)熱 左胸痛 4 華夏覽雄 DXY CN 2月16日平片 CT檢查CT平掃 箭示空氣支氣管征 5 華夏覽雄 DXY CN 2月16日平片 CT檢查CT增強掃描 血管走向 形態(tài)正常 支氣管粘膜相關淋巴瘤可有此種表現(xiàn) 所以本例患者我們當時曾考慮淋巴瘤 6 華夏覽雄 DXY CN 3月9日平片復查 病灶基本吸收消失 臨床癥狀消失 7 華夏覽雄 DXY CN CASE2患者男 46歲 既往有結核病史 8 華夏覽雄 DXY CN 患者男 46歲 既往有結核病史 9 華夏覽雄 DXY CN 肺癌 細支氣管肺泡癌可呈片狀影 肺炎型 但密度不均 可見蜂窩征 空氣支氣管征可見管壁僵硬 不規(guī)則 可伴淋巴或遠處轉移 動態(tài)觀察 緩慢進展 10 同上病例 細支氣管肺泡癌 肺炎型 病灶顯示腫瘤的增殖性特點 鄰近胸膜下肺組織含氣 11 華夏覽雄 DXY CN 同上病例 細支氣管肺泡癌 肺炎型 病灶顯示腫瘤的增殖性特點 鄰近胸膜下肺組織含氣 箭示 而肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉 肺泡 且可沿肺泡間孔 Kohn s孔 和肺泡與細支氣管交通小管 lambert管 擴散 因此可達胸膜下 病灶與胸壁內緣無含氣肺 我稱之為親密無間征 12 華夏覽雄 DXY CN 肺炎性病變因滲出物充填呼吸小葉 肺泡 且可沿肺泡間孔 Kohn s孔 和肺泡與細支氣管交通小管 lambert管 擴散 因此可達胸膜下 病灶與胸壁內緣無含氣肺 我稱之為親密無間征 13 華夏覽雄 DXY CN 密度 內有鈣化 結核球 錯構瘤為多 但是較大的肺癌團塊亦可見鈣化 所以需結合其他征象綜合分析 邊緣 光滑 良性 但是大的肉瘤邊緣亦可光滑 所以需結合其他征象綜合分析 粗大毛刺 炎塊 分葉 毛刺征 周圍型肺癌 增強 炎塊 肺癌動脈期 靜脈期明顯強化 結核球一般為邊緣性強化 其他 如倍增時間等 二 團塊結節(jié)灶 14 華夏覽雄 DXY CN 華夏覽雄 DXY CN 15 處理原則直徑2cm以內小結節(jié) 可對癥治療 3個月復查 根據結節(jié)倍增時間鑒別 有條件要注意使用MSCT工作站對結節(jié)進行立體成像對比 避免肉眼觀察的誤差 直徑2cm以上的結節(jié) 可對癥治療10天 15天復查 病灶如無明顯變化 可行CT導引下針吸活檢 專家們有句話 動態(tài)隨訪觀察 大了 瘤子可能性大 小了 吸收了 炎性病變 華夏覽雄 DXY CN 16 華夏覽雄 DXY CN 17 膿腫壞死液化區(qū)不強化 華夏覽雄 DXY CN 18 華夏覽雄 DXY CN 19 CASE3患者 男 69歲 吸煙史50年 咳嗽十余年 近來痰中帶血 平片示左上肺結節(jié)灶 考慮占位 華夏覽雄 DXY CN 20 華夏覽雄 DXY CN 21 華夏覽雄 DXY CN 22 華夏覽雄 DXY CN 23 華夏覽雄 DXY CN 24 CT所見同上 報占位 外院會診高度考慮周圍型肺癌 手術病理證實為結核球 本例的教訓 忽視了衛(wèi)星灶的表現(xiàn) 沒有做增強掃描 沒有做CT導引下針吸活檢 后兩者皆因溝通不夠 患者僅聽取了一方面的意見后拒絕接受 華夏覽雄 DXY CN 25 華夏覽雄 DXY CN 26 我們倡導采用比較影像學 使用合理的檢查與成像方法進行檢查 但是 應當看到影像醫(yī)學是有限度的 我們會經常遇到同病異影和異病同影的情況 大多數情況下 通過結合臨床和上述各種方法 利用我們的經驗做出正確的診斷 有時單純靠影像的確是難于做出準確的判斷的 所以 報告的書寫 藝術 也十分重要 例如這座龜形石 遠眺 從近處向上望和側面觀差異相去甚遠 華夏覽雄 DXY CN 27 平掃可見支氣管充氣 中斷 征 增強與肺癌增強曲線一致 實驗室檢查癌胚抗原 非小細胞肺癌抗原等相關腫瘤因子升高 結果等不及穿刺活檢就開了進去 肺炎性假瘤伴廣泛壞死 手術病理證實 男 66歲 吸煙 華夏覽雄 DXY CN 28 肺炎性假瘤伴廣泛壞死 手術病理證實 男 66歲 吸煙 華夏覽雄 DXY CN 29 另一例肺炎性假瘤CT 華夏覽雄 DXY CN 30 周圍型肺癌 一般的征象有 分葉征 毛刺征 支氣管充氣征 空泡征 胸膜凹陷 空洞 血管集束征 磨玻璃結節(jié) 相關征象最后專門做一討論 這里先發(fā)病例 CASE2女 56歲 頭痛 胸背部疼痛 CT導引下穿刺活檢證實為腺癌 胸部平片 華夏覽雄 DXY CN 31 CASE4女 56歲 頭痛 胸背部疼痛 CT導引下穿刺活檢證實為腺癌 胸部平片 華夏覽雄 DXY CN 32 Case4 CT示胸椎 肋骨多發(fā)性混合性轉移 肺結核 空洞多位于上肺野 壁薄 厚度相對均勻 可見衛(wèi)星灶 鄰近胸膜多增厚 下肺野可見支氣管播散灶 肺鱗狀細胞癌 形成空洞較多 多為厚壁空洞 厚度不均 因近肺門側血供相對較豐富 所以比較厚 內緣可見壁結節(jié) 少見的情況下轉移瘤亦可表現(xiàn)為空洞 三 空洞灶 33 華夏覽雄 DXY CN 華夏覽雄 DXY CN 34 空洞性病變 有不同厚度的壁 薄壁空洞 厚度 3mm 厚壁空洞 厚度 3mm 相關病變 肺膿腫 肺結核 肺癌等 CASE5肺結核 女 43歲 咳嗽伴午后低熱月余 特點 1 空洞位于上肺野 薄壁 2 下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散 華夏覽雄 DXY CN 35 CASE5女 43歲 咳嗽伴午后低熱月余 特點 1 空洞位于上肺野 薄壁 2 下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散 華夏覽雄 DXY CN 36 另一例肺結核空洞 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院放射科張同教授的病例 特點同上 1 空洞位于上肺野 薄壁 2 伴支氣管播散 華夏覽雄 DXY CN 37 急性肺膿腫空洞壁相對較厚 內有液平 邊緣模糊 炎性浸潤 華夏覽雄 DXY CN 38 癌性空洞 腫瘤增大 中心缺血壞死 液化 排出 空洞 空洞型肺癌 腫瘤細胞有空化傾向 生長形成空洞 在空洞基礎上伏壁生長 特點 厚壁 厚度不均 壁結節(jié) 液體無 較少 華夏覽雄 DXY CN 39 CASE6男 65歲 咳嗽 低熱3個月 洞壁厚 近肺門側有結節(jié) 箭示 華夏覽雄 DXY CN 40 肺癌 張力性空洞 同樣具有近肺門側洞壁厚 有壁結節(jié) 華夏覽雄 DXY CN 41 另一例肺癌空洞形成 另一例肺癌空洞形成 急性血性播散性肺結核 三均 大小均勻 上中下 分布均勻 密度均勻 此外 有時可見其他形態(tài)的結核灶如片絮灶 空洞 腫瘤 細支氣管肺泡癌 轉移癌可表現(xiàn)為粟粒結節(jié)灶 一般大小不均 可有結節(jié)灶 分布不均 一般中下肺野多見 炎性病變 非常少見的有化膿性肺炎 病程變化快 急重 我曾見過一例 血培養(yǎng)正是病原菌為副大腸桿菌 四 粟粒結節(jié)灶的鑒別 42 華夏覽雄 DXY CN 華夏覽雄 DXY CN 43 定義 粟粒影 直徑 2mm 結節(jié)影 直徑3mm 30mm 團塊陰影 直徑 30mm 50mm為巨大團塊 粟粒影 相關病變 粟粒 肺結核 型 肺轉移瘤 肺泡微石癥等 CASE7女 43歲 咳嗽伴午后低熱月余 肺結核 1 上肺野薄壁空洞 2 下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散 四 粟粒結節(jié)灶的鑒別 華夏覽雄 DXY CN 44 CASE7女 43歲 咳嗽伴午后低熱月余 肺結核 1 上肺野薄壁空洞 2 下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散 華夏覽雄 DXY CN 45 肺結核 1 上肺野薄壁空洞 2 下肺野伴支氣管播散和慢性血行播散性 粟粒影 華夏覽雄 DXY CN 46 三均 大小均勻 上中下 分布均勻 密度均勻 急性血性播散性肺結核 華夏覽雄 DXY CN 47 急性血性播散性肺結核 華夏覽雄 DXY CN 48 急性血性播散性肺結核 華夏覽雄 DXY CN 49 CASE8女 65歲 甲狀腺癌肺轉移 粟粒 結節(jié)大小不一 中下肺野明顯 華夏覽雄 DXY CN 50 在實際工作中 這三種病的鑒別診斷 最多見的還是肺內孤立性結節(jié)灶的分析 也就是肺實質內孤立性病灶 直徑2 30mm 邊緣清晰或不清晰的結節(jié)影 肺內孤立性結節(jié)灶大約40 是惡性的 良性結節(jié)大部分是結核 肉芽腫 熟悉了惡性結節(jié) 周圍型肺癌為主 的表現(xiàn)和其影像形成的病理機制 對于診斷與鑒別診斷方面非常有助益 下面 老生常談 簡單談一談周圍型肺癌的胸膜胸膜凹陷征 毛刺征 分葉征 空泡征 華夏覽雄 DXY CN 51 胸膜凹陷征表現(xiàn) 形成機制 腫瘤內纖維增生牽拉小葉間隔 導致臟層胸膜凹陷 局部液體填充 描述用語 V征 兔耳征 胸膜牽拉 凹陷征 華夏覽雄 DXY CN 52 胸膜凹陷征表現(xiàn) 形成機制 腫瘤內纖維增生牽拉小葉間隔 導致臟層胸膜凹陷 局部液體填充 描述用語 V征 兔耳征 胸膜牽拉 凹陷征 華夏覽雄 DXY CN 53 胸膜凹陷征表現(xiàn) 形成機制 腫瘤內纖維增生牽拉小葉間隔 導致臟層胸膜凹陷 局部液體填充 描述用語 V征 兔耳征 胸膜牽拉 凹陷征 華夏覽雄 DXY CN 54 部分炎性結節(jié)也會出現(xiàn)此征象 但是由于炎性病變滲出可通過肺泡 呼吸細支氣管間交通 見圖 彌散 可抵達近肺表面 胸膜下 尤其是肺結核是鄰近的臟層 壁層胸膜可發(fā)生粘連 炎性病變是滲出而不是產生肺間質纖維化牽拉導致肺表面 臟層胸膜 凹陷 因此 典型的胸膜皺縮征相對少見 可結合其他征象進行分析 鑒別 華夏覽雄 DXY CN 55 周圍型肺癌的毛刺征的病理基礎 華夏覽雄 DXY CN 56 周圍型肺癌的毛刺征 華夏覽雄 DXY CN 57 周圍型肺癌的毛刺征 華夏覽雄 DXY CN 58 周圍型肺癌的分葉征 lobulation 腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現(xiàn)以分葉部分的弧度為標準 弦距 弦長 2 5為深分葉CT檢查的發(fā)生率為80 形成機制與腫瘤細胞分化程度不一 各部位生長速度不同有關在支氣管 血管進出腫瘤及胸膜陷入部位可形成明顯凹陷 分葉 支氣管 血管及胸膜陷入部小葉間隔阻擋 華夏覽雄 DXY CN 59 周圍型肺癌的分葉征 lobulation 腫瘤邊緣較為明顯的凹凸不平的多個弧形表現(xiàn)以分葉部分的弧度為標準 弦距 弦長 2 5為深分葉CT檢查的發(fā)生率為80 華夏覽雄 DXY CN 60 CT檢查的發(fā)生率為24 48 空泡征 結節(jié)內小灶透光區(qū) 直徑小于5mm 多見于腺癌和細支氣管肺泡癌 病理基礎未被腫瘤組織占據的肺組織 未閉合的細支氣管 乳頭狀癌結構間的含氣腔隙 未閉或融解 破壞 擴大的肺泡腔 肺泡腔內沉積的碳末 空泡征 華夏覽雄 DXY CN 61 空泡征 華夏覽雄 DXY CN 62 最后再啰嗦幾句 肺內孤立性結節(jié)的診斷與鑒別診斷到現(xiàn)在仍舊是一大難題 即便是PET CT的應用仍會出現(xiàn)錯判 所以 我們需要更深一步 更全面的了解 掌握各種病的影像特點 共性 并注意結合臨床癥狀與體征 實驗室檢查綜合合理分析 判斷 比如周圍型肺癌有時會以轉移性或非轉移性肺外表現(xiàn)為先證表現(xiàn) 下面做一簡單介紹 華夏覽雄 DXY CN 63 相當一部分腦轉移為首發(fā)癥狀 所以肺癌或疑似肺癌患者應注意顱腦檢查 MR優(yōu)于CT 增強優(yōu)于平掃 雙倍量 骨轉移 肋骨 脊柱多見 有短管骨轉移的報道 ECT MR PET CT可早期發(fā)現(xiàn) 脊柱轉移時 平片在骨量丟失50 以上方能發(fā)現(xiàn) 有時可以貧血為先證就診 腎上腺轉移 多為雙側 可呈現(xiàn)為阿狄森病樣改變 一 肺癌的轉移性肺外表現(xiàn) 華夏覽雄 DXY CN 64 1 肺癌的異位內分泌性肺外表現(xiàn) 由于部分肺癌細胞具有分泌某些激素的功能 并非肺癌轉移和直接浸潤所致 常見的有 繼發(fā)性肥大性骨關節(jié)病 肺性肥大性骨關節(jié)病 Marie BambergerSyndrome 80 為周圍型肺癌引起 其他原因見于紫紺類先心 各種慢性肺部炎性疾病 潰瘍性結腸炎等 柯興氏綜合征 Cushing ssyndrome 常見于小細胞癌病人 約10 有癥狀 小細胞癌細胞11 89 有分泌異位激素功能 值得指出的是 此病是與腎上腺皮質腫瘤和垂體腫瘤無關的綜合征 表現(xiàn)為向心性肥胖 皮膚紫紋等 抗利尿素分泌異常綜合征 SIADH 多見于女性 主要癥狀表現(xiàn)為水中毒 如無力 恍惚 惡心 抽搐等 化驗檢查低鈉血癥 尿比重 1 200 甲狀腺機能亢進 多見于鱗癌 有多尿 煩渴 體重下降 心動過速等 二 肺癌非轉移性肺外表現(xiàn) 華夏覽雄 DXY CN 65 1 肺癌的異位內分泌性肺外表現(xiàn) 類癌綜合征 多見于燕麥細胞癌和支氣管嗜銀細胞型腺癌 主要為5 羥色胺分泌過多所致 表現(xiàn)為哮喘樣支氣管痙攣 陣發(fā)性心動過速 水樣腹瀉及皮膚潮紅等 試用強的松治療后 癥狀隨即改善 可誤診為紅瘢狼瘡 結節(jié)病 其他 可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育癥 黑色棘皮癥 硬皮病等表現(xiàn) 二 肺癌非轉移性肺外表現(xiàn) 華夏覽雄 DXY CN 66 肺癌其他肺外表現(xiàn)肺癌細胞產生了某些抗體 酶或代謝產物