病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范2015年P(guān)PT課件.ppt

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與技巧 臨沂市沂水中心醫(yī)院內(nèi)分泌科于鳳泉 1 病歷書(shū)寫(xiě)意義 病歷 是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法 是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑 質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一 摘自 山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 病歷是臨床醫(yī)師診治病人過(guò)程重要記錄 也是司法鑒定依據(jù) 2 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 病歷書(shū)寫(xiě)三要素 時(shí)效性 準(zhǔn)確性 邏輯性 病情變化 盡可能應(yīng)用數(shù)字量化 病歷要求 高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神 實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度 3 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水 碳素墨水 需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 病歷書(shū)寫(xiě)人在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí) 應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線(xiàn) 并保留原記錄清楚 可辨 不得采用刮 粘 涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡 同一頁(yè)中 如果修改超過(guò)3處或累計(jì)超過(guò)10個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫(xiě) 4 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員禁止書(shū)寫(xiě)病歷 試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間 采用24小時(shí)制記錄 小時(shí)和分鐘各占兩格 例 08 15 13 20 5 修改病歷 上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí) 應(yīng)使用紅色墨水在錯(cuò)字之上劃雙橫線(xiàn) 同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn) 并保留原記錄清楚 可辨 審閱完成后 用紅色墨水筆簽全名 指姓氏與名稱(chēng) 以下簡(jiǎn)稱(chēng)簽名 注明職稱(chēng)及修改時(shí)間 指在病歷修改完成后 詳見(jiàn)問(wèn)題答疑部分 6 日期采用年 月 日的格式 如2010年7月1日 或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開(kāi) 寫(xiě)成2010 7 1 二 病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制 小時(shí)與分鐘各占2位數(shù) 如8點(diǎn)30分書(shū)寫(xiě)為08 30 入院時(shí)間 病史采集時(shí)間 首次病程記錄 急診病歷 病?；颊卟〕逃涗?搶救時(shí)間 死亡時(shí)間 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間 醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘 7 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求 入院記錄 再次或多次入院記錄 首次入院記錄 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 要求24小時(shí)內(nèi)完成 8 首次入院記錄 入院記錄 入院情況分為一般 急診 危重病程記錄特殊記錄知情同意書(shū)檢驗(yàn)和檢查單醫(yī)囑護(hù)理記錄 首次病程記錄日常病程記錄 手術(shù)記錄 麻醉術(shù)前 后 訪(fǎng)視記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)后首次病程記錄術(shù)前討論麻醉記錄死亡 疑難 病例討論記錄搶救記錄 會(huì)診記錄手術(shù)安全核查 清點(diǎn) 記錄 臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑麻醉醫(yī)囑 9 首次入院記錄 病史體格檢查專(zhuān)科情況輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名 一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史相關(guān)病史 既往史個(gè)人史婚育史 月經(jīng)史家族史 10 書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng) 姓名與身份證一致年齡記錄10歲以上者記錄為歲1月以?xún)?nèi)者記錄至天1歲以?xún)?nèi)記錄至月或幾個(gè)月零幾天10歲以?xún)?nèi)記錄至歲或幾歲零幾個(gè)月入院和病史采集時(shí)間的記錄應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘 11 主訴 是指促使患者就診的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時(shí)間 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 少于20字未確診或已確診再次出現(xiàn)癥狀時(shí) 記錄主要痛苦和時(shí)間 例 發(fā)熱 咳嗽 咯血一周無(wú)癥狀的患者記錄其住院的原因例 體檢胸部透視發(fā)現(xiàn)肺部陰影三天 時(shí)間不得超1月 已確診經(jīng)治療癥狀消失需多次住院治療時(shí) 記錄確診疾病和時(shí)間及治療的次數(shù) 例 確診右肺上葉鱗癌3月 行第3次化療 12 現(xiàn)病史 是指患者本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細(xì)情況 應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容包括1 發(fā)病情況 誘因 2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 3 伴隨癥狀 4 鑒別癥狀及重要資料 5 發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 6 睡眠和飲食 大小便等一般情況的變化 原則不低于5行半 注意邏輯性 13 現(xiàn)病史 發(fā)病情況 記錄發(fā)病的時(shí)間 地點(diǎn) 起病緩急 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩解或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 14 現(xiàn)病史 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果 對(duì)患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào) 以示區(qū)別 發(fā)病以來(lái)一般情況 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 15 相關(guān)病史 既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況 內(nèi)容包括既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過(guò)敏史等 個(gè)人史 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地 生活習(xí)慣及有無(wú)煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無(wú)冶游史 16 相關(guān)病史 婚育史 月經(jīng)史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無(wú)子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育等情況 家族史 父母 兄弟 姐妹 子女三代 健康狀況 有無(wú)與患者類(lèi)似疾病 有無(wú)家族遺傳傾向的疾病 17 體格檢查 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸肛門(mén) 外生殖器 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況 18 輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查 應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào) 19 輔助檢查 入院前的相關(guān)檢查 書(shū)寫(xiě)要求記錄主要的檢查項(xiàng)目 檢查日期及結(jié)果其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)注意對(duì)原始檢查資料的描述和動(dòng)態(tài)變化情況不要僅寫(xiě)出檢查結(jié)論 20 初步診斷 位于中線(xiàn)偏右側(cè)書(shū)寫(xiě) 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況 綜合分析所作出的診斷 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) 應(yīng)當(dāng)主次分明 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名 貼近右側(cè) 姓名前要注明職稱(chēng) 21 技巧 臨床醫(yī)師每項(xiàng)文書(shū)要有一個(gè)文檔 將可變 不可變部分寫(xiě)好備用 利用量化與非量化部分區(qū)別 應(yīng)用插入植入文檔 注意修改 22 再次或多次入院記錄 相關(guān)病史 是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄 要求及內(nèi)容基本同入院記錄 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 或體征 及持續(xù)時(shí)間 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) 然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史 相關(guān)病史中除重要者外可寫(xiě)見(jiàn)上次住院病歷 23 不足24小時(shí)出入院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院的 可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 出院時(shí)間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 出院情況 出院診斷 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 患者入院不足24小時(shí)死亡的 可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時(shí)間 死亡時(shí)間 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 搶救經(jīng)過(guò) 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名等 24 病程記錄 指繼入院記錄之后 對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 內(nèi)容包括患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) 會(huì)診意見(jiàn) 醫(yī)師分析討論意見(jiàn) 所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等 25 首次病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄 應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃等 記錄結(jié)束的末端 同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名 該行剩余空隙不夠 少于1 3行 簽名時(shí) 可另起一行右頂格簽名 原則上不能空行 具體到分鐘 26 日常病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě) 但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí) 首先標(biāo)明記錄時(shí)間2010年3月1日9 00 另起一行記錄具體內(nèi)容 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄 每天至少1次 記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 對(duì)病重患者 至少2天記錄一次病程記錄 對(duì)病情穩(wěn)定的患者 至少3天記錄一次病程記錄 不得低于3行半 27 日常記錄書(shū)寫(xiě)要求 手術(shù)前一天 術(shù)后連續(xù)3天 出院當(dāng)天或出院前一天 次日早晨出院 也應(yīng)書(shū)寫(xiě)病程記錄 每段末端同行應(yīng)有記錄醫(yī)師簽名另起一行在末端簽名出院當(dāng)日應(yīng)有病人出院記錄 28 日常病程應(yīng)重點(diǎn)記錄患者的病情變化 確定診斷時(shí)間 診療依據(jù)和治療效果 會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 輸血過(guò)程與反應(yīng)情況 擬作檢查 檢驗(yàn) 的原因和結(jié)果分析 臨床觀察指標(biāo)的變化 臨床病情變化與處理方法等 告知病危 重 當(dāng)天 應(yīng)記錄告知時(shí)間 地點(diǎn) 內(nèi)容 主要人員及簽字情況 術(shù)前病程記錄中 應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄 術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中 應(yīng)有一次術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄 合理用藥 尤其是抗菌藥物開(kāi)具與停止情況應(yīng)有明確記錄 29 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 副主任 主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 補(bǔ)充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷 當(dāng)前治療措施和療效分析 下一步診療意見(jiàn) 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 居中記錄查房醫(yī)師的姓名 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 其他部分同 日常病程記錄 張三主治醫(yī)師查房記錄 30 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 笑話(huà) XX年XX月XX日9AM今天病人一般情況良好 某某主任查看病人 哼 了一聲就走了 今天天氣暖暖洋洋 我隨主任去查房 主任問(wèn)病人怎么樣 病人說(shuō)好 主任笑了 病人也笑了 結(jié)果主任把病歷從六樓窗戶(hù)扔了下去 31 醫(yī)患溝通記錄 病人入院時(shí)情況 診斷 可能出現(xiàn)問(wèn)題 并發(fā)癥 疾病目前診斷與治療方案種類(lèi)及優(yōu)劣 可替代方案診療過(guò)程可能出現(xiàn)問(wèn)題病人知情權(quán)尊重醫(yī)護(hù)人員診治權(quán) 32 疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人 參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 33 34 交 接 班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成 交 接 班記錄的內(nèi)容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性別 年齡 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 目前情況 目前診斷 交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃 醫(yī)師簽名等 最后由交 接 班醫(yī)師簽名并注明職稱(chēng) 35 36 轉(zhuǎn)科記錄 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入日期和時(shí)間 居中書(shū)寫(xiě) 某某科轉(zhuǎn)出 入 記錄 另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容 詳見(jiàn)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 第19頁(yè) 37 階段小結(jié) 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 居中書(shū)寫(xiě) 階段小結(jié) 另起行空兩格書(shū)寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容 內(nèi)容詳見(jiàn)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 第19頁(yè)交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié) 38 搶救記錄 記錄內(nèi)容包括病情變化情況 搶救時(shí)間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) 家屬談話(huà)或知情告知等 死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸 心跳停止時(shí)間 停止搶救時(shí)間 時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄搶救日期和時(shí)間 居中書(shū)寫(xiě) 搶救記錄 另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容 39 死亡記錄 另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 死亡記錄是24小時(shí)內(nèi)完成記錄搶救的經(jīng)過(guò)和確認(rèn)死亡的證據(jù) 重點(diǎn) 記錄內(nèi)容包括入院日期 死亡時(shí)間 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 死亡原因 死亡診斷等 記錄死亡時(shí)間具體到分鐘 40 死亡病例討論記錄 具體見(jiàn)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 是指在患者死亡一周內(nèi) 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 對(duì)死亡病例進(jìn)行討論 分析的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人及參加人員姓名 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見(jiàn) 主持人小結(jié)意見(jiàn) 記錄者的簽名等 討論小結(jié)的意見(jiàn)寫(xiě)入病程記錄中 第29頁(yè) 41 疑難病例討論記錄 應(yīng)書(shū)寫(xiě)在疑難病歷討論本中 每月至少討論2次書(shū)寫(xiě)時(shí)要求記錄討論日期 地點(diǎn) 主持人 參加人員 具體討論意見(jiàn) 主持人小結(jié)意見(jiàn) 所有參加討論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱(chēng) 一 二 三級(jí)醫(yī)師 護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參加討論和發(fā)言 首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷 記錄中可省略 然后由參加討論者分別發(fā)言 每位發(fā)言人討論意見(jiàn)的起始處應(yīng)注明姓名和職稱(chēng) 詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容 最后由主持人匯總形成小結(jié)意見(jiàn) 所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中 記錄者簽名 主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱 簽名 病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn) 并于討論當(dāng)日或次日完成 42 43 有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄寫(xiě)在病程記錄中 內(nèi)窺鏡 介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě) 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 居中書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作名稱(chēng) 另起行空兩格記錄具體內(nèi)容 44 有創(chuàng)診療操作記錄 內(nèi)容包括操作原由 操作名稱(chēng) 指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱(chēng) 開(kāi)始操作時(shí)間 患者體位 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 結(jié)束操作時(shí)間 操作過(guò)程是否順利 有無(wú)不良反應(yīng) 標(biāo)本送檢情況 操作后注意事項(xiàng)及是否已向患者說(shuō)明 操作醫(yī)師簽名 45 會(huì)診記錄 含會(huì)診意見(jiàn) 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí) 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄 會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況 申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng) 并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄 會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn) 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 46 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)指在是患者手術(shù)前 由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié) 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情 術(shù)前診斷 手術(shù)指征 擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式 擬施麻醉方式 擬輸血液品種和數(shù)量 注意事項(xiàng) 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等 如有術(shù)前討論需將討論意見(jiàn)寫(xiě)入小結(jié) 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 居中書(shū)寫(xiě) 術(shù)前小結(jié) 另起行空兩格書(shū)寫(xiě)具體內(nèi)容 47 術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大 手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論 討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn) 討論日期 記錄者的簽名等病程記錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見(jiàn) 并于討論當(dāng)日或次日完成 術(shù)前討論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示 48 麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄 麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄指在麻醉實(shí)施前 由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄 應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào) 患者一般情況 簡(jiǎn)要病史 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題 術(shù)前麻醉醫(yī)囑 麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期 49 手術(shù)記錄 是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況 手術(shù)經(jīng)過(guò) 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄 應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí) 應(yīng)有手術(shù)者簽名 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容包括一般項(xiàng)目 患者姓名 性別 科別 病房 床位號(hào) 住院病歷號(hào)或病案號(hào) 手術(shù)日期 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)名稱(chēng) 手術(shù)者及助手姓名 麻醉方法 手術(shù)經(jīng)過(guò) 術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等 條形碼貼在手術(shù)記錄中 50 手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前 共同對(duì)病人身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄 輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型 用血量進(jìn)行核對(duì) 應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì) 確認(rèn)并簽字 51 手術(shù)清點(diǎn)記錄 是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液 器械 敷料等的記錄 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成 手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容包括患者姓名 住院病歷號(hào) 或病案號(hào) 手術(shù)日期 手術(shù)名稱(chēng) 術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì) 巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等 52 術(shù)后首次病程記錄 不是術(shù)后記錄 術(shù)后即時(shí)完成內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間 術(shù)中診斷 麻醉方式 手術(shù)方式 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò) 術(shù)后處理措施 輸血情況及有無(wú)不良反應(yīng) 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察事項(xiàng)等 重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等 避免寫(xiě)成手術(shù)記錄 手術(shù)切除組織時(shí) 病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過(guò)目 組織已送病理檢查 書(shū)寫(xiě)時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間 居中書(shū)寫(xiě) 術(shù)后首次病程記錄 53 會(huì)診記錄 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書(shū)寫(xiě)病程記錄 記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況 手術(shù)安全核查記錄 見(jiàn)書(shū)寫(xiě)規(guī)范 54 麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄 麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄指麻醉實(shí)施后 由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄 記錄內(nèi)容包括姓名 性別 年齡 科別 住院病歷號(hào) 患者一般情況 麻醉恢復(fù)情況 清醒時(shí)間 術(shù)后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管等 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄 麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期 55 手術(shù)同意書(shū) 是指手術(shù)前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū) 內(nèi)容包括術(shù)前診斷 手術(shù)名稱(chēng) 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 患者簽署意見(jiàn)并簽名 經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等 56 麻醉同意書(shū) 是指麻醉前 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū) 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 科別 術(shù)前診斷 擬行手術(shù)方式 擬行麻醉方式 患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè) 麻醉風(fēng)險(xiǎn) 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 患者簽署意見(jiàn)并簽名 麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期 57 輸血治療知情同意書(shū) 是指輸血前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū) 內(nèi)容包括患者姓名 性別 年齡 科別 病案號(hào) 診斷 輸血指征 擬輸血成份 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果 患者簽署意見(jiàn)并簽名 醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期 58 特殊檢查 特殊治療同意書(shū) 是指在實(shí)施特殊檢查 特殊治療前 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查 特殊治療的相關(guān)情況 并由患者簽署是否同意檢查 治療的醫(yī)學(xué)文書(shū) 內(nèi)容包括特殊檢查 特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng) 目的 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn) 患者簽名 醫(yī)師簽名等 59 出院記錄 記錄內(nèi)容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 出 入院診斷有差異時(shí) 應(yīng)在診療經(jīng)過(guò)中說(shuō)明診斷變更的原因 60 醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確 清楚 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容 并注明下達(dá)時(shí)間 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 醫(yī)囑不得涂改 一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口