非瓣膜性心房顫動(dòng)栓塞預(yù)防.pptVIP

非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的預(yù)防當(dāng)前策略 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院傅國(guó)勝 房顫的定義和分類 EurHeartJ 2010Oct 31 19 2369 429 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對(duì)栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 討論內(nèi)容 房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 心房?jī)?nèi)形成靜脈樣血栓 血栓脫落 隨血流到腦部 形成缺血性卒中 房顫患者心房血流減慢 易產(chǎn)生渦流 和非房顫患者相比 房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍1所有卒中的15 20 是由AF導(dǎo)致的2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3 4 3 WolfPA etal Stroke 1991 22 983 988 AmericanCollegeofCardiology CardioSmart Atrialfibrillation 2010 HartRG PearceLA Stroke2009 40 2607 10 房顫所致卒中 高復(fù)發(fā)率1年內(nèi) 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加4 7倍 高致殘率1年內(nèi) 致殘率增加近1倍 高死亡率1年內(nèi) 死亡率增加近1倍 房顫所致卒中危害嚴(yán)重 XuGL etal CerebrovascDis2007 23 117 120 房顫的自然進(jìn)程和處理策略 歐洲2012房顫處理指南 抗心律失常藥 室率控制 抗凝治療 基礎(chǔ)疾病的治療 上游治療 消融 轉(zhuǎn)復(fù) 陣發(fā) 無癥狀 持續(xù) 長(zhǎng)期持續(xù) 永久 AF 抗凝治療是房顫患者治療的核心策略 ESCGUIDELINES 2012focusedupdateoftheESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillation 房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對(duì)栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 討論內(nèi)容 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 1 AF類型影響抗凝治療選擇嗎 2014AHA ACC HRS房顫管理指南推薦 房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的評(píng)價(jià)和傾向進(jìn)行個(gè)體化選擇無論房顫的類型如何 根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 2 抗血小板藥物的能預(yù)防AF血栓嗎 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 3 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHADS2還是CHA2DS2 VASc YouJJetal Chest2012 141 2suppl e531S 75S CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等 中華內(nèi)科雜志 2012 51 11 916 21 ACCP 91 2012加拿大AF指南2及2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)3仍繼續(xù)推薦CHADS2評(píng)分 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 3 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHADS2還是CHA2DS2 VASc 2014AHA ACC HRS指南明確推薦 非瓣膜性房顫患者 推薦使用CHA2DS2 VASc評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)2012ESC指南 卒中 TIA或系統(tǒng)性栓塞 以及年齡超過75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素 其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 隨著CHA2DS2 VASc評(píng)分的增高 卒中風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 LipGY TseHF LaneDA Atrialfibrillation Lancet 2012 379 648 61 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 3 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHADS2還是CHA2DS2 VASc 該研究分析納入4670例AVERROES ACTIVE W ACTIVE A研究中阿司匹林單藥或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷且CHADS2評(píng)分為1的患者CHADS2評(píng)分為1的患者中 僅26 的患者CHA2DS2 VASc評(píng)分為1CHA2DS2 VASc評(píng)分系統(tǒng)納入的額外風(fēng)險(xiǎn)因素明顯增加卒中和非CNS全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn) 患者比例 CHA2DS2 VASc評(píng)分 CHA2DS2 VASc評(píng)分對(duì)CHADS2評(píng)分為1分的患者進(jìn)一步劃分 CoppensM etal EurHeartJ 2013Jan 34 3 170 6 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 3 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHADS2還是CHA2DS2 VASc 評(píng)分為0 2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者 評(píng)分 3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高不應(yīng)將HAS BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證當(dāng)評(píng)分增高時(shí) 應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 制定適當(dāng)?shù)目鼓胧┓e極改善可糾正的危險(xiǎn)因素 如未控制的高血壓 INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物2 HAS BLED評(píng)分更簡(jiǎn)單 更具有實(shí)踐意義 更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn) 2014AHA ACC HRS指南1 2012ESC指南2 加拿大房顫指南3 房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)4推薦使用HAS BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn) JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253CanadianJournalofCardiology 2012 28 125 136 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等 中華內(nèi)科雜志 2012 51 11 916 21 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 4 接受抗凝治療患者應(yīng)該進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 5 接受抗凝治療患者VKA如何監(jiān)測(cè)INR 1 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等 中華內(nèi)科雜志 2012 51 11 916 21 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 6 房顫伴PCI患者推薦OAC與抗血小板藥物的應(yīng)用 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 2014AHA ACC HRS房顫管理指南對(duì)房顫伴PCI患者的推薦 1 2 3 ACE抑制劑或ARB推薦用于LVEF減少的HF患者新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防 IIa B 非心血管疾病患者不推薦使用ACE抑制劑 ARB或他汀類用于房顫的一級(jí)預(yù)防 III B ACE抑制劑或ARB可考慮用于高血壓患者新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防 IIb B 他汀類治療推薦用于冠狀動(dòng)脈手術(shù)后新發(fā)房顫的一級(jí)預(yù)防 IIb A ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ARB 血管緊張素受體拮抗劑 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題 7 房顫上游治療有必要嗎 房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對(duì)栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 討論內(nèi)容 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 XIa XIIa I a a IIa VIIa 組織因子 纖維蛋白原 纖維蛋白 DunnCJ etal Drugs 2000 60 1 203 237 蛋白C 蛋白S 抑制肝臟合成II VII IX X 蛋白C蛋白S 通過VK間接抑制多個(gè)凝血因子的生成 起效慢治療窗窄存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性 華法林 通過多靶點(diǎn) 間接抑制凝血因子發(fā)揮抗凝作用 新型口服抗凝藥 NOACs 開啟抗凝新時(shí)代口服 單靶點(diǎn) 直接抑制 DeCaterinaR etal JAmCollCardiol 2012 59 16 1413 25 利伐沙班阿哌沙班依度沙班 達(dá)比加群 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纖維蛋白 纖維蛋白原 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 TIA 短暫性腦缺血發(fā)作INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值CKD 慢性腎病 2014AHA ACC HRS指南 與安慰劑相比 華法林可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)64 HartRGetal AnnInternMed2007 146 857 67 希望 應(yīng)用率低達(dá)標(biāo)率低 失望 存在食物和藥物之間的相互作用需要頻繁調(diào)整劑量治療窗 有效與出血間劑量范圍 窄需要頻繁監(jiān)測(cè)INR 就醫(yī) 抽血 代謝的基因多態(tài)性起效慢需與注射抗凝藥物重疊使用 諸多局限性限制了華法林的臨床使用 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs 與華法林相比 NOACs使用簡(jiǎn)便 藥物食物相互作用較少 藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)可預(yù)測(cè) 治療窗寬 NOACs單靶點(diǎn)直接抑制凝血因子 無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) 無需調(diào)整劑量 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs NOACs在房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域的研究證據(jù) RELY ROCKETAF ARISTOTLE和ENGAGEAFTIMI48研究均已完成 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009Sep17 361 12 1139 51 2 GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 3 3 PatelMR etal NEnglJMed2011 365 883 914 Giuglianoetal NEnglJMed 2013Nov28 369 22 2093 104 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 ARISTOTLE研究 阿哌沙班的療效優(yōu)于華法林 主要療效終點(diǎn) 卒中或全身性栓塞 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs GrangerCB etal NEnglJMed 2011Sep15 365 11 981 92 ARISTOTLE研究 阿哌沙班較華法林顯著降低大出血事件 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs ROCKETAF研究 利伐沙班顯著降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn) 治療期間ITT 意向性治療人群 隨機(jī)化分組后至最后一次用藥后2天 PatelMR etal NEnglJMed 2011 365 883 891 主要療效終點(diǎn) 卒中或全身性栓塞 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs ROCKETAF研究 利伐沙班顯著降低顱內(nèi)出血 致死性出血及關(guān)鍵器官出血 PatelMR etal NEnglJMed 2011 365 883 891 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs 薈萃分析顯示 與華法林相比 NOACs降低CV死亡風(fēng)險(xiǎn)11 DentaliF etal Circulation2012 DOI 10 1161 CIRCULATIONAHA 112 115410 納入12項(xiàng)華法林與其他抗凝藥物預(yù)防卒中的2期和3期臨床研究 包括3項(xiàng)達(dá)比加群 4項(xiàng)利伐沙班 2項(xiàng)阿哌沙班和3項(xiàng)依度沙班的研究 共計(jì)納入54875例患者結(jié)果顯示 新型口服抗凝藥物顯著降低心血管死亡率 3 45 vs3 65 RR0 89 95 CI 0 82 0 98 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs 1 是 否 非瓣膜性房顫 是 否 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 顏色 CHA2 DS2 VASc積分 綠色 0 藍(lán)色 1 紅色 2 若存在OAC或抗血小板治療禁忌證 可考慮采用左心耳封堵術(shù) AF 心房顫動(dòng) NOAC 新型抗凝藥物 VKA 維生素K拮抗劑 房顫 瓣膜性房顫 65歲的孤立性房顫患者 包括女性 評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn) CHA2DS2 VASc評(píng)分 0 2 口服抗凝藥物治療 評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn) HAS BLED評(píng)分 考慮患者的選擇偏好 無需抗凝治療 NOACs VKA 2012ESC指南抗凝治療推薦 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs 31 抗凝策略的轉(zhuǎn)換 非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs 房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對(duì)栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 討論內(nèi)容 邵逸夫醫(yī)院環(huán)肺靜脈消融遠(yuǎn)期成功率 單次手術(shù)后 末次手術(shù)后 1 3 非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對(duì)栓塞的預(yù)防作用 主要心血管不良事件 卒中 TIA ACS 外周血管事件 PE 死亡 LinYJetal Europace 2012 非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對(duì)栓塞的預(yù)防作用 導(dǎo)管消融vs 藥物治療 LinYJetal Europace 2012 導(dǎo)管消融vs 藥物治療 LinYJetal Europace 2012 卒中與TIA的發(fā)生率 LinYJetal Europace 2012 非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對(duì)栓塞的預(yù)防作用 房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素關(guān)于AF栓塞預(yù)防需要澄清的幾個(gè)問題非瓣膜性AF抗凝治療 VKA還是NOACs非瓣膜性AF導(dǎo)管消融對(duì)栓塞的預(yù)防作用左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 討論內(nèi)容 血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生是房顫最主要的危害嚴(yán)格的節(jié)律控制治療可有效預(yù)防房顫相關(guān)的血栓栓塞事件 但目前的抗心律失常藥物均無法消除房顫導(dǎo)管消融雖已成為藥物無效的癥狀性房顫的一線治療 但其成功率差強(qiáng)人意 尤其在遠(yuǎn)期療效方面華法林與新型抗凝藥能有效預(yù)防房顫血栓栓塞 但問題突出 華法林治療安全窗窄 需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能 依從性差 新型抗凝藥昂貴 遠(yuǎn)期療效和副作用不確定約14 44 的患者因存在禁忌證而無法接受長(zhǎng)期藥物抗凝治療 左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 非瓣膜性AF患者90 以上的血栓來源于LAA 切除或封堵左心耳以預(yù)防血栓形成具有合理性PROTECT AF等一系列研究得出主流觀點(diǎn) 對(duì)于有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者 在傳統(tǒng)或新型抗凝治療無法實(shí)施或有副作用等問題時(shí) 遠(yuǎn)期療效可靠我們可以預(yù)期 隨著幾個(gè)相關(guān)封堵器械獲得CFDA的臨床應(yīng)用許可 LAAO的應(yīng)用會(huì)在國(guó)內(nèi)迅速得以普及 左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 PLAATO試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn) 非瓣膜性房顫栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危 TIA 卒中史 2項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素 超聲提示血栓高危不適合應(yīng)用華法林抗凝的患者PROTECT AF的入選標(biāo)準(zhǔn)則相對(duì)較寬 非瓣膜性房顫年齡 18歲CHADS2 1適合長(zhǎng)期使用華法林且無其他華法林應(yīng)用指征目前較為保守的適應(yīng)癥非瓣膜性房顫CHADS2評(píng)分至少2分年齡大于70歲 如小于75歲則須有華法林禁忌證或者副作用 左心耳封堵術(shù)的適應(yīng)證 左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 2014AHA ACC HRS指南 消融還是左心耳封堵 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 推薦行LAAO 左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 卒中高風(fēng)險(xiǎn)和具有長(zhǎng)期口服抗凝禁忌的患者可考慮進(jìn)行介入性皮下LAA封堵術(shù) IIb B 進(jìn)行開心手術(shù)的患者可考慮LAA手術(shù)切除 IIb C 2012ESC指南推薦1 2014AHA ACC HRS指南2 進(jìn)行心臟手術(shù)的患者可考慮LAA手術(shù)切除 IIb C 1 EuropeanHeartJournal2012 doi 10 1093 eurheartj ehs253 2 JanuaryCT etal JAmCollCardiol 2014Mar26 pii S0735 1097 14 01739 2 LAA 左心耳 左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 目前已經(jīng)基本成形的左心耳封堵器 美國(guó)Ev3的PLAATO Sj的Amplatzer 波科的Watchman以及國(guó)產(chǎn)Lifetech的Lambre 其中后三種裝置已經(jīng)上市 左心耳封堵術(shù)器械選擇 PLAATO Watchman Amplatzer Lambre 左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 自膨脹鎳鈦記憶合金球籠狀結(jié)構(gòu)支架的外面包被可擴(kuò)張的高分子聚合物膜 鎳鈦合金支架的桿上有倒鉤直徑15 30mmPLAATO試驗(yàn)111例永久性或陣發(fā)性房顫患者心包壓塞1例5年隨訪結(jié)果 死亡7 64例重癥中風(fēng)5例 小中風(fēng)3例可能的腦出血1例 心梗1例 每年中風(fēng)發(fā)生率為3 8 預(yù)測(cè)中風(fēng)的發(fā)生率為6 8 2006年 因嚴(yán)重并發(fā)癥和經(jīng)費(fèi)問題 該研究終止 但其臨床應(yīng)用的結(jié)果對(duì)繼后封堵裝置的研究有一定的借鑒價(jià)值 PLAATO封堵器 鎳鈦合金支架的左心房面覆蓋聚酯膜 心耳面開放 環(huán)繞封堵器體部裝配倒鉤 可使其與左心耳壁穩(wěn)定固定PROTECT AF研究比較使用Watchman封堵器與華法林抗凝治療的有效性和安全性入選有華法林適應(yīng)證的卒中中 高危房顫患者 隨訪5年 封堵組主要有效終點(diǎn)事件發(fā)生率不劣于華法林組安全性是FDA早期未批準(zhǔn)臨床應(yīng)用的主要原因之一ASAP ASAPlavixFeasibilityStudy 入選了125例有服用華法林禁忌的卒中高危房顫患者完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6個(gè)月結(jié)果顯示器械置入成功率達(dá)93 圍術(shù)期并發(fā)癥有心臟壓塞 器械導(dǎo)致的栓塞 假性動(dòng)脈瘤平均隨訪8 4月 4例發(fā)生器械相關(guān)的血栓3例發(fā)生缺血性卒中第4代Watchman的EVOLVE試驗(yàn) 在歐洲進(jìn)行 成功率和安全性進(jìn)一步提高 WATCHMAN左心耳封堵器 左心耳封堵術(shù) AF栓塞預(yù)防新策略 Nietlispach單中心十年經(jīng)驗(yàn)152病人 專用封堵器120例 非專用裝置30例平均隨訪32月早期與操作