糖尿病基礎版.ppt

糖尿病DiabetesMellitus 鄭州大學第二附屬醫(yī)院內分泌副教授田晨光 DiabetesMellitus 概念糖尿病分類病因發(fā)病機制和自然史病理生理臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥實驗室檢查診斷和鑒別診斷治療糖尿病酮癥酸中毒 概念 是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂 由于遺傳因素和環(huán)境因素影響 出現(xiàn)胰島素分泌或 和作用的缺陷 引起糖 脂肪 蛋白質代謝紊亂 久病引起多器官系統(tǒng)慢性 進行性病變 病情嚴重或應激時發(fā)生急性代謝紊亂 發(fā)病情況 世界1997年 1 35億2025年3億 1型糖尿病 B細胞破壞 胰島素絕對不足 1 免疫介導2 特發(fā)性2型糖尿病 胰島素抵抗或 和胰島素分泌不足 其他特殊類型糖尿病 包括胰腺外分泌病和內分泌病 妊娠期糖尿病1997年ADA建議 糖尿病分類 病因和發(fā)病機制 1型糖尿病遺傳易感性 易感基因 啟動自身免疫反應免疫學異常 自身抗體產(chǎn)生 ICA IAA GAD65 進行性胰島B細胞功能喪失 B細胞胰島素 臨床糖尿病B細胞完全破壞重癥糖尿病 遺傳因素和環(huán)境因素共同參與發(fā)病過程 病因和發(fā)病機制 2型糖尿病多基因病遺傳異質性節(jié)約基因thriftygenotype環(huán)境危險因素 老齡化 少體力活動 高熱量飲食 肥胖 中央型 內臟型 子宮內環(huán)境 應激 化學毒物 發(fā)病機制 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷 病因和發(fā)病機制 遺傳易感性 2型糖尿病是多基因遺傳病環(huán)境因素作用高胰島素血癥和胰島素抵抗胰島素抵抗胰島素分泌異常糖耐量減低臨床糖尿病 2型糖尿病 B鏈 A鏈 C肽 胰島素的雙時相分泌 胰島素不足糖利用不足 肝糖輸出增多 高血糖 脂肪合成減少 分解增加 消瘦 酮癥 蛋白質合成減弱 分解加速 病理生理 臨床表現(xiàn) 一 代謝紊亂癥群多尿多飲 高血糖 高尿糖 滲透性利尿 多食易饑 大量失糖后機體的補償 消瘦 脂肪分解 蛋白質負平衡 皮膚瘙癢 視力模糊 反應性低血糖 二 急性并發(fā)癥1 急性代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷 高滲性昏迷 乳酸性酸中毒 臨床表現(xiàn) 2 感染細菌感染 皮膚癤腫 癰尿路感染 膀胱炎 腎盂腎炎 腎乳頭壞死 肺部感染 肺結核 真菌感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 深部真菌感染 臨床表現(xiàn) 三 慢性并發(fā)癥 大血管病變糖尿病患者 年齡輕 患病率高 進展快病理 動脈粥樣硬化與脂質代謝紊亂 胰島素分泌異常有關高血壓 主動脈 冠心病 冠狀動脈 腦血管意外 腦動脈 腎動脈硬化 間歇性跛行 壞疽 外周動脈硬化 臨床表現(xiàn) 微血管病變微小動脈與微小靜脈之間的毛細血管網(wǎng)病理 特異性改變 微血管基底膜增厚 微血管瘤形成1 糖尿病腎病毛細血管間腎小球硬化癥 1型主要死亡原因病理 結節(jié)性腎小球硬化型病變 彌漫性腎小球硬化型病變 滲出性病變 臨床表現(xiàn) 糖尿病腎病分期 期腎體積增大 腎小球濾過率增高 期毛細血管基底膜增厚 AER正常 期早期腎病AER20 200ug min 期臨床腎病AER 200ug min尿白蛋白 300mg 24h尿尿蛋白總量 500mg 24h尿浮腫 高血壓 腎功能減退 期尿毒癥 血BUN Cr增高 腎功能不全 臨床表現(xiàn) 2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變背景性視網(wǎng)膜病變微血管瘤出血滲出增殖性視網(wǎng)膜病變新生血管形成出血 視網(wǎng)膜脫離失明3 糖尿病性心肌病微血管病變及代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死 誘發(fā)心衰 心律失常 休克 猝死 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)病變機理微血管病變 山梨醇旁路增強1 周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)四肢遠端 套狀分布 感覺異常運動神經(jīng)肌張力減弱 肌萎縮單一顱神經(jīng)損害動眼神經(jīng) 外展神經(jīng)電生理檢查感覺 運動神經(jīng)傳導減慢 臨床表現(xiàn) 2 自主神經(jīng)病變眼部瞳孔不等大不規(guī)則 對光反應異常胃腸道排空減慢 胃輕癱 便秘 腹瀉心血管持續(xù)心動過速 體位性低血壓泌尿系尿潴尿 尿失禁生殖系功能減弱泌汗多汗 少汗 無汗 臨床表現(xiàn) 眼部其他病變白內障青光眼虹膜捷狀體炎 糖尿病足機理周圍神經(jīng)病變血管病變細菌感染臨床表現(xiàn)足部疼痛 皮膚潰瘍肢端壞疽 臨床表現(xiàn) 一 尿糖測定診斷糖尿病的線索用于調整降糖藥物的參考不用于診斷糖尿病腎糖閾8 9 10mmol二 血糖測定診斷糖尿病判斷病情輕重及調整降糖藥測血漿 全血 分餐前及餐后 臨床表現(xiàn) 三 葡萄糖耐量試驗口服糖耐量試驗OGTT用于血糖高于正常值又未達診斷糖尿病者方法 清晨空腹至少7小時以上75g葡萄糖200 250ml水5分鐘 3060120180靜脈注射葡萄糖耐量試驗IVGTT 實驗室檢查 實驗室檢查 四 GHbA1和FA測定GHbA1反映取血前4周 12周血糖水平FA反映取血前2 3周血糖水平GHbA1 FA不作診斷糖尿病的依據(jù) 實驗室檢查 五 血漿胰島素和C肽測定評價胰島B細胞功能可與OGTT同時做六 其他血脂測定酮體測定尿微量白蛋白測定心電圖肌電圖 實驗室檢查 診斷 分三步 1 是否為糖尿病 WHO診斷標準 2 臨床類型 1型或2型或繼發(fā)性 3 有無并發(fā)癥 一 診斷標準 1997年ADA建議 1999年我國采納 1 空腹血漿葡萄糖 FPG 的分類正常 6 0mmol L 7 0mmol L糖尿病 7 0mmol L2 OGTT中2h血漿葡萄糖 2HPG 分類正常 7 8mmol L糖耐量減低 7 8mmol L 11 1mmol L糖尿病 11 1mmol L 診斷 診斷標準 1997年ADA建議 1999年我國采納 3 糖尿病的診斷標準癥狀 隨機血糖 11 1mmol L或FPG 7 0mmol L或OGTT中2HPG 11 1mmol L癥狀不典型 需另一次上述血糖標準 診斷 1型及2型糖尿病的鑒別 1型2型發(fā)病年齡40歲體型消瘦多肥胖起病急 3多1少明顯緩 3多1少有或無酮癥酸中毒多見部分出現(xiàn)磺脲類藥物禁用常有效Insulin水平低正常 偏低 偏高胰島素治療必需部分需用 鑒別診斷 一 其他原因所致尿糖陽性腎性糖尿腎糖閾降低 血糖及OGTT正常甲亢 胃空腸吻合術后 腸道吸收過快 進食1 2 1小時血糖高 2HPG正常 非葡萄糖糖尿乳糖 半乳糖 果糖 二 應激性高血糖胰島素詰抗激素分泌增加 血糖一過性增加 應激后恢復正常 HbA1c正常 三 藥物對糖耐量影響利尿劑 皮質激素 雌激素 阿斯匹林等四 繼發(fā)性糖尿病肢端肥大征 生長激素過多庫欣綜合征 皮質醇過多嗜鉻細胞瘤 兒茶酚胺類過多 鑒別診斷 治療 原則 早期 長期 綜合 個體目標 降低血糖糾正紊亂防治并發(fā)癥保生活質量方案 五駕馬車飲食治療運動療法藥物治療糖尿病監(jiān)測糖尿病教育 飲食治療基礎治療措施總熱量 每日每公斤體重所需熱量 理想體重理想體重 kg 身高 cm 105 治療 休息狀態(tài)105 125 5KJ 25 30Kcal kg day輕度體力125 5 146KJ 30 35Kcal kg day中度體力146 167KJ 35 40Kcal kg day重度體力167KJ 40Kcal 以上 kg day 飲食治療 三 食物分配碳水化合物占50 60 蛋白質占總熱量15 1 3來自動物蛋白一般情況下 0 8 1 2 d kg體重合并腎病0 8 BUN升高者限量0 6兒孕乳 營養(yǎng)不良及消耗性疾病1 5 2 0脂肪占總熱量30 0 6 1 0g d kg體重三餐分配 1 52 52 5 1 31 31 3 治療 運動治療 循序漸進 長期 有規(guī)律 有氧運動 治療 運動強度主觀指標身心舒暢客觀指標運動后心率 180 年齡 甲苯磺丁脲D 860 甲磺脲氯磺丙脲Glymese格列苯脲優(yōu)降糖 消渴丸格列吡嗪美吡達 迪沙 瑞易寧 吡磺環(huán)己脲格列齊特達美康 甲磺吡脲 格列齊特控釋片格列波脲克糖利 甲磺冰脲格列喹酮唐適平 糖腎平格列美脲迪北 治療 口服藥物治療一 磺酰脲類 一 磺脲類作用機制促進胰島B細胞釋放胰島素 胰腺外作用 增加轉運 增強胰島素介導的糖原及脂質合成 適應證 2型DM單純的飲食及運動療法不能控制 2型DM每日胰島素用量30u以下 對胰島素抗藥或不敏感 可加用 治療 一 磺脲類 禁忌證 1型DM 2型DM合并急性并發(fā)癥及應激狀態(tài) 用藥原則小劑量用起 逐漸加量 餐前服藥副作用1 低血糖 2 消化道反應 肝功能損害 3 血液系統(tǒng)粒缺 再障 溶貧 4 過敏 治療 二 雙胍類 作用機理1 增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用2 抑制糖原分解和異生 降低肝糖生成 治療 代表藥物 二甲雙胍Metformin降糖片 甲福明苯乙雙胍Phenoforming降糖靈 肥胖及超重的2型糖尿病人第一線藥物 二 雙胍類 禁忌證1 肝腎功能不全2 缺氧情況下 如低血容量休克 心衰副作用1 胃腸道反應2 過敏 治療 適應癥1 肥胖輕型2型糖尿病2 與磺脲類或a葡萄糖苷酶抑制劑合用3 1型糖尿病血糖波動大時 與胰島素合用 三 a 葡萄糖苷酶抑制劑 作用機制抑制小腸粘膜上皮細胞表面的a葡萄糖苷酶 麥芽糖枚 淀粉酶 蔗糖酶 抑制多糖分解 延緩碳水化合物吸收 適應癥1 2型糖尿病一線用藥 尤其是餐后高血糖 2 與雙胍類 磺脲類或胰島素聯(lián)合應用 代表藥物 阿卡波糖Acarbose拜唐蘋伏格列波糖Voglibose倍欣 治療 三 a 葡萄糖苷酶抑制劑 副作用胃腸道反應禁忌證1 肝功能異常2 胃腸功能障礙3 孕婦 哺乳 18歲以下0 治療 注意事項 隨第一口飯嚼服 聯(lián)合應用可低血糖 用葡萄糖糾正 淀粉類食物無效 四 胰島素增敏劑噻唑烷二酮 TZD 類 格列酮類 曲格列酮羅格列酮帕格列酮TroglitazoneRosiglitazonePioglitazone 副作用肝損害 治療 作用機理 增強靶組織對胰島素的敏感性 減輕胰島素抵抗 適應癥 胰島素抵抗的2型DM 單用或合用 胰島素治療 適應癥1 1型糖尿病2 糖尿病急性并發(fā)癥3 合并嚴重慢性并發(fā)癥及各種應激狀態(tài)4 圍手術期5 妊娠和圍產(chǎn)期6 2型DM口服降糖藥不能控制7 全胰腺切除 治療 胰島素治療 u1按作用時間分 開始高峰持續(xù)時間短效RI 正規(guī) 普通 0 52 46 8中效NPH3 48 1218 24長效PZI 魚精蛋白鋅 3 414 2024 362按純度分 普通胰島素95 單峰胰島素97 單組分胰島素99 預混胰島素 3按來源分 牛 豬胰島素 半合成人胰島素 基因工程合成人胰島素 胰島素類似物 種類及劑型 使用原則飲食治療為基礎 小劑量用起 逐漸加量 密切監(jiān)視1型用強化治療方案2型用藥方法多種 早晨空腹血糖高的原因1 夜間胰島素作用不足2 DownPhenomonen3 Somo