貴州省監(jiān)理用表格——全部表格.doc

精品文檔監(jiān)理擬采用表格名稱一覽表編 號(hào) 表格名稱 備注A1工程開工/復(fù)工報(bào)審表A2施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表A3分包單位資格報(bào)審表A4 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表A5工程款支付申請(qǐng)表A6監(jiān)理工程師通知回復(fù)單A7工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表A8費(fèi)用索賠申請(qǐng)表A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表A10工程竣工報(bào)驗(yàn)單YA-1混凝土澆注申請(qǐng)A類表格承包單位使用YA-2工程施工進(jìn)度計(jì)劃調(diào)整報(bào)審表YA-3工程變更費(fèi)用申請(qǐng)表YA-4延長工期報(bào)審表YA-5整改復(fù)查報(bào)審表YA-6技術(shù)核定報(bào)審表YA-7施工質(zhì)量問題（事故）報(bào)告單YA-8工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審單YA-9施工備忘錄B1監(jiān)理工程師通知單B2工程暫停令B3工程款支付證書B4工程臨時(shí)延期審批表B5工程最終延期審批表B6費(fèi)用索賠審批表YB-1工程監(jiān)理檢查記錄表YB-2見證記錄YB-3見證取樣和見證送檢人員備案書YB-4監(jiān)理備忘錄B類表格監(jiān)理單位使用C1監(jiān)理工作聯(lián)系單C2工程變更單C類表格各方通用YC-1實(shí)測(cè)項(xiàng)目檢查記錄表YC-2外觀項(xiàng)目評(píng)分表YC-3質(zhì)量保證資料檢查記錄表YC-4-1監(jiān)理月報(bào)YC-5工程初驗(yàn)報(bào)告YC-6工程質(zhì)量評(píng)估報(bào)告YC-7單位工程感觀質(zhì)量評(píng)定表YC-8單位工程質(zhì)量綜合評(píng)定表YC-9分部工程質(zhì)量評(píng)定表YC-10分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 以上監(jiān)理用表樣式附后（除上表外，另加有監(jiān)理月報(bào)樣式）A1工程開工/復(fù)工報(bào)審表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位） 我方承擔(dān)的 工程，已完成了以下各項(xiàng)工作，具備了開工/復(fù)工條件，特此申請(qǐng)施工，請(qǐng)核查并簽發(fā)開工/復(fù)工指令。 附件：1、開工報(bào)告 2、（證明文件） 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期A2模板工程施工（方案）報(bào)審表 工程名稱：南明區(qū)前進(jìn)小學(xué)教學(xué)樓工程 編號(hào)： 致：貴州富友臨理有限責(zé)任公司 （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 南明區(qū)前進(jìn)小學(xué)教學(xué)樓工程 模板工程施工方案的編制，并經(jīng)我單位上級(jí)技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請(qǐng)予以審查。附：模板工程施工方案 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期A3分包單位資格報(bào)審表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附：1、分包單位資質(zhì)材料； 2、分包單位業(yè)績(jī)材料。分包單位名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計(jì) 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期A4 報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）我單位已完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。附件： 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期A5工程款支付申請(qǐng)表 工程名稱： 編號(hào)： 致：我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該工程款共（大寫） （小寫： ），現(xiàn)報(bào)上 工程付款申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、 工程量清單；2、 計(jì)算方法。 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 作以下回復(fù)。詳細(xì)內(nèi)容： 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A7工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方申請(qǐng)工程延期，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。附件：1、 工程延期的依據(jù)及工期計(jì)算合同竣工日期：申請(qǐng)延長竣工日期： 2：證明材料 承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期A8費(fèi)用索賠申請(qǐng)表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過：索賠金額的計(jì)算： 附：證明材料 承包單位 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表 工程名稱：金獅小區(qū)(百花組團(tuán)) 22號(hào)樓 編號(hào)： 致：貴陽宇建監(jiān)理公司 (監(jiān)理單位)我方于 年 月 日進(jìn)場(chǎng)的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位： ，請(qǐng)予以審核。附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求，準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場(chǎng)，同意/不同意使用于擬定部位。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期A10工程竣工報(bào)驗(yàn)單 工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予以檢查和驗(yàn)收。附件： 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程1、 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、 符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 H-A1混凝土澆注申請(qǐng)工程名稱： 編號(hào)：澆注部位設(shè)計(jì)要求澆注砼量 M3計(jì)劃澆注時(shí)間 年 月 日至 年 月 日以下內(nèi)容是否通過驗(yàn)收（通過的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)铗?yàn)收人姓名）1鋼筋4暖管預(yù)埋2模板5電管預(yù)埋3水管預(yù)埋6材料以下材料進(jìn)場(chǎng)的數(shù)量、質(zhì)量能否滿足本次澆搗要求1砂3水泥2石子4外加劑混凝土配比報(bào)告編號(hào)重量比：水灰比：坍落度：外加劑摻量：水泥石子砂水外加劑施工單位負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人值班人澆搗班組長 技術(shù)措施 落實(shí)情況監(jiān)理意見： 澆要注求 1、澆搗前模板清是干凈，澆水濕潤 2、后臺(tái)計(jì)量器具交核，可證計(jì)量準(zhǔn)確 3、施工縫外澆水濕潤，按要求接漿 4、嚴(yán)格控制水灰比，按要求配料，振搗密實(shí)一式二份，查驗(yàn)后監(jiān)理辦公室留檔一份，退承包人一份。HA-2工程施工進(jìn)度計(jì)劃調(diào)整報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：監(jiān)理單位： 茲上報(bào) 工程、施工進(jìn)度計(jì)劃（調(diào)整計(jì)劃），請(qǐng)審核批準(zhǔn)。 編制說明：附件：計(jì)劃表（包括形象進(jìn)度、工程量、工作量、機(jī)械、勞動(dòng)力計(jì)劃）+項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 編制人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 1、同意 2、不同意 3、應(yīng)補(bǔ)充 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 抄報(bào)：HA-3工程變更費(fèi)用申請(qǐng)單工程名稱： 編號(hào)：變更項(xiàng)目申請(qǐng)日期要求批復(fù)日期變更后工程量項(xiàng)目名稱原設(shè)計(jì)數(shù)量變更后數(shù)量工程量單位單價(jià)合計(jì)工程量單位單價(jià)合計(jì)變更情況及理由勞動(dòng)力設(shè)備材料及工程增減施工單位負(fù)責(zé)人填表人填表日期HA-4延長工期報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：監(jiān)理單位： 工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于 的原因，要求延長工期 天， 即竣工工期從原來 年 月 日延長到 年 月 日（包括已延長工期在內(nèi)），請(qǐng)予批準(zhǔn)。 申報(bào)單位： 負(fù) 責(zé) 人： 日期： 監(jiān)理審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： HA-5整改復(fù)查報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：監(jiān)理單位： 根據(jù)第 號(hào)監(jiān)理通知單內(nèi)容，我們已于 年 月 日整改完畢。請(qǐng)復(fù)查： 復(fù)查情況如下： 呈報(bào)單位： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師復(fù)查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： HA-6技術(shù)核定報(bào)審表工程名稱： 編號(hào):監(jiān)理單位： 因 的原因，提出第 號(hào)技術(shù)核定單，請(qǐng)予審查，批準(zhǔn)。附件： 施工單位： 負(fù) 責(zé) 人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 經(jīng)與設(shè)計(jì)單位 的 設(shè)計(jì)人商討一致認(rèn)為該技術(shù)方案： 1、符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求 2、需要重新修訂該技術(shù)方案 總監(jiān)理工程師： 日 期： 抄送：HA-7工程質(zhì)量問題（事故）報(bào)告工程名稱： 編號(hào)：監(jiān)理單位： 年 月 日 時(shí)在 見設(shè)計(jì)圖紙 發(fā)生工程質(zhì)量問題（事故）,報(bào)告如下：1、經(jīng)過情況及原因的初步分析：2、性質(zhì)：3、造成損失及人員傷亡： 損失金額 傷 人 亡 人4、補(bǔ)救措施及初步處理意見：待進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后,再另作詳細(xì)報(bào)告,并提出處理方案待審查。施工單位： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理簽收專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 抄送： HA-8工程質(zhì)量事故處理方案報(bào)審單工程名稱： 編號(hào)：監(jiān)理單位： 年 月 日 時(shí),在 見設(shè)計(jì)圖紙 發(fā)生的 問題,已于 月 日提出工程質(zhì)量問題（事故）報(bào)告單,現(xiàn)提出處理方案,請(qǐng)予審查。附件：1、工程質(zhì)量事故詳細(xì)報(bào)告 2、工程質(zhì)量事故處理方案 施工單位： 負(fù)責(zé)人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 設(shè)計(jì)單位審查意見： 設(shè)計(jì)人： 日 期： 抄送：HA-9施工備忘錄工程名稱： 編號(hào)：監(jiān)理單位： 事由： 內(nèi)容： 附件： 施工單位： 負(fù) 責(zé) 人： 日期： 監(jiān)理工程師審核意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： B1監(jiān)理工程師通知單 工程名稱：貴陽市市西路422#啟新商住樓 編號(hào)： 致： （施工單位）事由： 內(nèi)容： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期B2工 程 暫 停 令 工程名稱： 編號(hào)： 致： （承包單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時(shí)起，對(duì)本工程的 部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期B3工程款支付證書 工程名稱：南明區(qū)前進(jìn)小學(xué)教學(xué)樓工程 編號(hào)：03 致：南明區(qū)教育局 （建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請(qǐng)和報(bào)表，并扣除有關(guān)款項(xiàng)，同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： 元）。請(qǐng)按合同規(guī)定及時(shí)付款。其中：1、 承包單位申報(bào)款為：612752.28元2、 經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、 本期應(yīng)扣款為：4、 本期應(yīng)付款為： 附件：1、 承包單位的工程付款申請(qǐng)表及附件：2、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄。 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期：2009年8月24日B4工程臨時(shí)延期審批表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)于你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估： 暫時(shí)同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。 說明： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期B5工程最終延期審批表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對(duì)于你方提出的 工程延期申請(qǐng)（第 號(hào)）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評(píng)估： 最終同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請(qǐng)你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請(qǐng)按約定竣工日期組織施工。 說明： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期B6費(fèi)用索賠審批表 工程名稱： 編號(hào)： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費(fèi)用索賠申請(qǐng)（第 號(hào)），索賠（大寫） ，經(jīng)我方審核評(píng)估：不同意此項(xiàng)索賠。同意此項(xiàng)索賠，金額為（大寫） 。同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計(jì)算： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期H-B1工程監(jiān)理檢查記錄工程名稱： 編號(hào)：工程名稱施工單位檢查部位、內(nèi)容存在問題（質(zhì)量、安全、進(jìn)度、投資等）監(jiān)理人員： 施工方人員：檢查日期： 簽收日期：YG-B2 編號(hào):001見證取樣和見證送檢人員備案書致：（施工單位）貴州建工集團(tuán)第九建筑工程公司 （質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)） 貴州省質(zhì)監(jiān)站 （見證取樣檢測(cè)中心、試驗(yàn)室）貴陽市建筑工程質(zhì)量檢測(cè)中心 我單位決定，由 羅仕洲 王吉茂 同志擔(dān)任 金獅小區(qū)四工區(qū) 工程的見證取樣和見證送檢人員。有關(guān)印章和簽字如下，請(qǐng)查收備案。建設(shè)（監(jiān)理）單位全稱（公章）：2004年7月20日（見證取樣、見證送檢）認(rèn)可印章見證人員簽字見證起始日期 年 月 日說明：此備案書由見證人所在單位，在履行見證前，分別送達(dá)該工程的施工單位、質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)和見證檢測(cè)中心（試驗(yàn)室）備案。H-B3 編號(hào)見證取樣和見證送檢記錄工程名稱： 取樣部位：樣品名稱：取樣數(shù)量：取樣地點(diǎn)：見證取樣記錄見證送檢記錄取樣人：送樣人：取樣見證人：送樣見證人：取樣日期： 年 月 日送樣日期： 年 月 日說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣后及時(shí)填寫，并由承（送）樣人、見證人簽字，存入該工程建設(shè)施（監(jiān)理）管理檔案。2、本表主要記錄確保該組（次）承樣的代表性、真實(shí)性，已采取的措施和確保該組（次）送樣的真實(shí)性，已采取的措施。H-B4 共 頁 第 頁監(jiān) 理 備 忘 錄 （ 監(jiān) ）字備第 1 號(hào)事 由第三和第四工區(qū)工程資料和工程進(jìn)度不同步 內(nèi)容：金獅小區(qū)第三和第四工區(qū)工程施工已經(jīng)三個(gè)月，但兩個(gè)工區(qū)的工程資料至今還未完善，存在以下問題：一、 三工區(qū)已開始柱下條基梁的澆注，而開工報(bào)告、施工組織設(shè)計(jì)、基槽開挖，墊層澆注、鋼筋制安等工作均未做資料及報(bào)驗(yàn)；二、 第四工區(qū)26號(hào)樓的條基毛石混凝土即將澆注完，而開工報(bào)告，施工組織設(shè)計(jì)、基槽開挖等資料未作報(bào)審及報(bào)驗(yàn)。以上問題存在較長時(shí)間，我部已經(jīng)針對(duì)此問題下過兩次通知，并抄送業(yè)主，要求施工單位立即著手完善工程資料，而實(shí)際情況是兩個(gè)施工單位的資料員至今沒有到位。監(jiān)理工程師： 時(shí) 間： 主送單位：抄送單位：C1監(jiān)理工作聯(lián)系單 工程名稱： 編號(hào)： 致：事由內(nèi)容 單 位 負(fù)責(zé)人 日 期C2工 程 變 更 單 工程名稱： 編號(hào)： 致： （監(jiān)理單位）由于 原因，茲提出 工程變更（內(nèi)容見附件），請(qǐng)予以審批。附件： 提出單位 代 表 人 日 期 一致意見： 建設(shè)單位代表 設(shè)計(jì)單位代表 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 簽字： 簽字： 簽字： 日期 日期 日期HC-1實(shí)測(cè)項(xiàng)目檢查記錄表工程名稱： 編號(hào)： 部位 工程 施工單位 序號(hào)實(shí)測(cè)項(xiàng)目允許偏差（）各實(shí)測(cè)點(diǎn)偏差值（）合格率（%）監(jiān)理工程師意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： HC-2外觀項(xiàng)目評(píng)分表工程名稱： 編號(hào)：施工單位序號(hào)項(xiàng) 目 名 稱標(biāo)準(zhǔn)分評(píng) 定 檔 次外觀嚴(yán)重問題摘要合計(jì) 應(yīng)得 分,實(shí)得 分, 得分率 %檢查結(jié)果： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： HC-3質(zhì)量保證資料核查表工程名稱： 編號(hào)：序號(hào)項(xiàng) 目 名 稱份數(shù)核 查 情 況1建筑工程鋼材出廠合格證,試驗(yàn)報(bào)告2焊接試（檢）驗(yàn)報(bào)告、焊條（劑）合格證3水泥出廠合格證或試驗(yàn)報(bào)告4磚出廠合格證或試驗(yàn)報(bào)告5防水材料合格證或試驗(yàn)報(bào)告6構(gòu)件合格證7砼試塊試驗(yàn)報(bào)告8砂漿試塊試驗(yàn)報(bào)告9土壤試驗(yàn),打（試）樁記錄10地基驗(yàn)槽記錄11結(jié)構(gòu)吊裝、結(jié)構(gòu)驗(yàn)收記錄12建筑采暖衛(wèi)生與煤氣工程材料、設(shè)備出廠合格證13管道、設(shè)備強(qiáng)度,焊口檢查和嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄14系統(tǒng)清洗記錄15排水管灌水.通水試驗(yàn)記錄16鍋爐烘、煮爐,設(shè)備試運(yùn)轉(zhuǎn)記錄17建筑電氣安裝工 程主要電氣設(shè)備,材料合格證18電氣設(shè)備試驗(yàn),調(diào)整記錄19絕緣,接地電阻測(cè)試記錄20通風(fēng)與空調(diào)工程材料,