惡心胸腔積液治療共識PPT課件.ppt

惡性胸腔積液診斷與治療共識2013 中華內(nèi)科雜志 施煥中等 1 定義 惡性胸腔積液 malignantpleuraleffusion MPE 是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液 肺癌是最常見的病因 約占MPE的1 3 乳腺癌次之 5 10 的MPE找不至原發(fā)腫瘤病灶 MPE從確立診斷開始計(jì)算 中位生存期為3 12個月 證據(jù)顯示 肺癌所致MPE患者生存期最短 卵巢癌所致MPE生存期最長 2 診斷 1 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查 略 2 診斷性胸腔穿刺術(shù) 略 3 閉式胸膜活檢術(shù) 對MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查 其診斷率為40 75 4 內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù) 90 以上的胸腔積液將得至明確的病因診斷 5 外科活檢術(shù) VATS或開胸兩種方式 6 支氣管鏡檢查術(shù) 當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位 出血 肺膨脹不全 支氣管黏膜病變或大量胸水無縱隔移位時(shí)則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù) 3 治療 1 臨床觀察 推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者2 治療性胸腔穿刺術(shù) a 胸腔穿刺排液后1個月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高 因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個月的患者 b 反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難 適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者 3 肋間置管引流及胸膜固定術(shù) 對預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù) 可于肋間置入小口徑引流管引流胸水 以緩解呼吸困難癥狀 4 胸膜固定術(shù) 胸膜固定的原理是胸膜腔內(nèi)注入硬化劑引起胸膜彌漫性炎癥反應(yīng) 及局部凝血系統(tǒng)激活伴纖維蛋白沉積等 從而引起壁層和臟層胸膜粘連單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高 故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù) 胸膜固定術(shù)成功的最重要條件為影像學(xué)證實(shí)臟層和壁層胸膜閉鎖滿意 大口徑 24 32F 引流管進(jìn)行肋間置管和小口徑 10 14F 引流管控制MPE的療效在近幾年RCT研究比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似 5 胸膜固定術(shù) 多項(xiàng)研究顯示 滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑 注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng) 每次劑量一般為2 5 10g 博來霉素是另一種可選擇的硬化劑 療效中等 每次劑量一般為45 60mg 6 胸膜固定術(shù) 胸膜固定術(shù)后患者轉(zhuǎn)動體位與否不影響藥物在胸腔內(nèi)的分布 且操作耗時(shí)較長 給患者帶來不便和不適感 因此無論選擇何種硬化劑 胸腔注射后患者均不需要轉(zhuǎn)動體位 7 胸膜固定術(shù) 夾閉和拔除肋間引流管 胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管 1h 以防藥物迅速流出胸腔 由于尚無研究證實(shí)延長引流時(shí)間效果更好 且考慮至延長引流時(shí)間給患者帶來不適感 推薦注射硬化劑24 48h內(nèi)拔除引流管 前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量 150ml d 8 胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑 1 通過降解胸膜腔中的纖維蛋白 從而降低胸腔積液的黏稠度 清除胸膜粘連及分隔 避免或減少多房性包裹性胸腔積液形成 2 極少出現(xiàn)免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)或出血傾向等并發(fā)癥 3 對多房性MPE 單純引流效果不佳的患者 推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶 鏈激酶等減輕胸膜粘連 改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀 9 VATS 對體能狀況良好的患者 推薦用于可疑MPE的診斷 也推薦用于已確診MPE的患者行胸水引流及胸膜固定術(shù) 10 其他治療 1 全身治療 某些腫瘤如小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE可能對化療有較好的反應(yīng) 如無禁忌證可考慮全身治療 同時(shí)聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù) 2 外科治療 胸膜切除術(shù)是MPE的一種治療手段 已有少數(shù)研究報(bào)道 外科胸腔鏡下胸膜切除術(shù)用于胸膜間皮瘤的治療 3 胸腔內(nèi)治療 當(dāng)惡性腫瘤局限于胸腔內(nèi)時(shí) 胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物除了可減少胸水滲出外 還可治療腫瘤本身 目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持此種療法 國內(nèi)也有學(xué)者嘗試胸腔內(nèi)注入金黃色葡萄球菌素或香菇多糖等 還有學(xué)者試用胸腔局部熱灌注治療MPE 所有這些方法療效不一 均未得到多中心大樣本RCT研究證實(shí) 11 本專家共識在制