冠心病的危險分層.doc

關(guān)鍵詞：嶺南心血管病雜志、冠心病、穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征、危險分層、冠狀動脈造影 冠心病的基礎(chǔ)病變?yōu)閯用}粥樣硬化，在其進展過程中可因易損斑塊破裂導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成，發(fā)生急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）。ACS的臨床表現(xiàn)可以是不穩(wěn)定心絞痛（unstableanginapectoris，UAP），也可以是大面積心肌梗死甚至猝死。冠心病預(yù)后差異很大。根據(jù)冠心病預(yù)后的因素，綜合臨床資料判斷預(yù)后，制定治療策略，都涉及冠心病危險分層。本文分析大規(guī)模臨床試驗的數(shù)據(jù)和總結(jié)專家的臨床經(jīng)驗，談?wù)劰谛牟〉奈ｋU分層。 1穩(wěn)定型心絞痛的危險分層 穩(wěn)定型心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的最常見表現(xiàn)。穩(wěn)定型心絞痛的危險分層可根據(jù)臨床評估、負荷試驗反應(yīng)、左心室功能及冠狀動脈造影所示病變綜合判斷。 1.1無創(chuàng)性檢查 1.1.1病史及體格檢查 病史采集是危險分層的第一步，醫(yī)師需詳細了解胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式等特征，同時還應(yīng)了解冠心病相關(guān)危險因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴重度分級參照加拿大心血管學(xué)會心絞痛嚴重程度分級。穩(wěn)定型心絞痛病人體格檢查常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢還需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)情況，了解是否有代謝綜合征。 1.1.2基本實驗室檢查 應(yīng)檢測空腹血糖和血脂。了解有無可能誘發(fā)心絞痛的貧血。必要時檢查甲狀腺功能。在冠狀動脈造影前，需進行尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒檢查及梅毒血清試驗。對胸痛較明顯病人，需查血心肌型肌鈣蛋白、肌酸激酶及心肌型肌酸激酶同工酶，以便與ACS鑒別。 1.1.3心電圖檢查 所有胸痛病人應(yīng)爭取在發(fā)作時檢查靜息心電圖，緩解后立即復(fù)查。正常靜息心電圖不能排除冠心病心絞痛，但如果有符合心肌缺血的ST-T改變，特別是在疼痛發(fā)作時檢出者，則支持心絞痛診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。 1.1.4超聲心動圖、核素心室造影 疑有慢性穩(wěn)定型心絞痛病人若有收縮期雜音，提示主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病。建議行超聲心動圖或核素心室造影檢查。對于有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體征提示有心力衰竭或復(fù)雜心律失常的病人，應(yīng)評價其左心室功能，根據(jù)左心室功能進行危險分層。對有心肌梗死病史或心電圖異常Q波者，應(yīng)該評價左心室節(jié)段性室壁運動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異常，但缺血發(fā)作30min內(nèi)可觀察到局部收縮性室壁運動異常，并可評估心肌缺血范圍(類建議)。 1.1.5負荷試驗 對有癥狀病人，各種負荷試驗有助于慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷及危險分層，但必須配備嚴密的監(jiān)測及搶救設(shè)備。 心電圖運動試驗類適應(yīng)證包括：有心絞痛癥狀懷疑為冠心病者；確診穩(wěn)定型冠心病病人心絞痛癥狀明顯改變；確診的穩(wěn)定型冠心病病人危險分層。a類適應(yīng)證為血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。 運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗(心肌負荷顯像)類適應(yīng)證包括：靜息心電圖異常、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST段下降超過1mm、起搏心律、預(yù)激綜合征等心電圖運動試驗難以精確評估者；心電圖運動試驗不能下結(jié)論，而冠狀動脈疾病可能性較大者。a類適應(yīng)證包括：既往經(jīng)皮冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植等血運重建病人癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者；在有條件的情況下可替代心電圖運動試驗；非典型胸痛，而冠心病可能性較低者，可替代心電圖運動試驗；評價冠狀動脈造影臨界病變的功能嚴重程度；已行冠狀動脈造影，計劃行血運重建治療，需了解心肌缺血部位者。 藥物負荷試驗包括雙嘧達莫、腺苷或多巴酚丁胺負荷試驗，用于不能運動的病人。類、a類適應(yīng)證與運動負荷超聲心動圖或核素負荷試驗相同。 1.1.6多層CT或電子束CT 多層CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動脈鈣化并進行積分，但鈣化程度與冠狀動脈狹窄程度并不相關(guān)，因此不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛病人的診斷評價。CT造影有較高陰性預(yù)測價值，若未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)檢查。但CT冠狀動脈造影對狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當鈣化存在時會顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，因此只能作為參考。無創(chuàng)性檢查結(jié)果與病人危險分層的關(guān)系見表1。 表1冠心病無創(chuàng)性檢查的危險分層 高危（年病死率超過3%）1 靜息性左心室功能嚴重障礙（左心室射血分數(shù)低于0.35）2 平板運動試驗得分高危（不高于11分）3 運動性左心室功能嚴重障礙（左心室射血分數(shù)低于0.35）4 負荷誘發(fā)的大面積灌注缺損（尤其是前壁）5 負荷誘發(fā)的多處中等面積灌注缺損6 大面積、固定性灌注缺損伴左心室擴張或肺攝取201Tl增加7 負荷誘發(fā)中等面積灌注缺損伴左心室擴張或肺攝取201Tl增加8 超聲心動檢查:小劑量多巴酚丁胺（不超過10 mgkg-1min-1）或心率輕度增加（小于120/min）時出現(xiàn)室壁運動異常（累及2節(jié)段以上）9 負荷超聲心動檢查顯示廣泛缺血中度危險（年病死率1%3%）1 輕度/中度靜息性左心室功能障礙（左心室射血分數(shù)0.350.49）2 平板運動試驗得分中度危險(低于115分）3 負荷誘發(fā)中等面積灌注缺損但不伴左心室擴張或肺攝取201Tl增加4 僅在大劑量多巴酚丁胺負荷限制性超聲心動檢查時出現(xiàn)室壁缺血性運動異常累及不超過2節(jié)段低危（年病死率低于1%）1 平板運動試驗得分低危（不小于5分）2 靜息或負荷時心肌灌注正?；蛐∶娣e缺損3 負荷時超聲心動檢查室壁運動正常或無變化1.2冠狀動脈造影術(shù) 類適應(yīng)證包括：嚴重穩(wěn)定型心絞痛(心血管學(xué)會心絞痛嚴重度分級不小于3級者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者(證據(jù)水平B)；無創(chuàng)方法評價為高危病人(證據(jù)水平B)；心臟停搏存活者(證據(jù)水平B)；嚴重室性心律失常者(證據(jù)水平C)；血運重建病人早期中等或嚴重心絞痛復(fù)發(fā)(證據(jù)水平C)；伴有慢性心力衰竭或左心室射血分數(shù)明顯減低的心絞痛病人(證據(jù)水平C)；無創(chuàng)評價屬中-高危的心絞痛病人考慮行非心臟大手術(shù)時，尤其是血管手術(shù)時。 a類適應(yīng)證(證據(jù)水平C)：無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中-高危者不同無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致；對預(yù)后有重要意義的部位介入后再狹窄高危者；特殊職業(yè)人群必須確診者，如飛行員、運動員等；懷疑冠狀動脈痙攣需行激發(fā)試驗者。 在藥物治療的冠狀動脈外科協(xié)作研究組（collaborativestudyincoronaryarterysurgery）注冊登記中，冠狀動脈正常病人的12年存活率為91%，單支病變者74%，2支病變者為59%，3支病變者為40%（P0.001）?？紤]到冠狀動脈近段損傷的重要性要大于遠段狹窄，新近開發(fā)的預(yù)后等級指數(shù)中，將嚴重左主干狹窄病人預(yù)后加權(quán)數(shù)定為100，將血管造影無病變等病人預(yù)后加權(quán)數(shù)定為0。在兩個危險極端之間，3支病變、單支病變和2支病變危險性逐漸降低，該標準中考慮了病變后的預(yù)后意義與病變部位的意義。表2顯示的是該標準與病人只進行藥物治療5年存活率的關(guān)系。 表2冠心病藥物治療的預(yù)后指數(shù) 冠心病范圍預(yù)后加權(quán)數(shù)（0100）5年存活率（%）單支病變，50%75%2393單支病變，大于95%3291雙支病變3788雙支病變，均大于95%4286單支病變，左前降支近段大于95%4883雙支病變，左前降支95%4883雙支病變，左前降支近段大于95%5679三支病變5679三支病變，至少1支大于95%6373三支病變，左前降支近段大于75%6767三支病變，左前降支近段大于95%7459急性冠狀動脈綜合征的危險分層 2.1急性冠狀動脈綜合征及其危險分層的認識 動脈粥樣硬化進展過程中，如果血管壁炎癥損傷加劇，炎癥細胞分泌基質(zhì)金屬蛋白酶進一步導(dǎo)致斑塊表面破裂，使斑塊不穩(wěn)定，臨床表現(xiàn)即為ACS。穩(wěn)定的斑塊對管腔的阻塞是逐漸加劇的緩慢過程，在此緩慢過程中會有側(cè)支循環(huán)形成，所以病人可以直至管腔完全閉塞始終無任何臨床表現(xiàn)，或者表現(xiàn)為勞力型心絞痛，預(yù)后相對較好。而不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的管腔阻塞進展迅速，導(dǎo)致心絞痛癥狀加劇，甚至發(fā)生心肌梗死，預(yù)后不佳。斑塊的穩(wěn)定和不穩(wěn)定狀態(tài)可以互相轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致這種轉(zhuǎn)化的因素尚不完全清楚，因此穩(wěn)定的斑塊在不確定的時間也可能導(dǎo)致嚴重的臨床后果。對于不穩(wěn)定斑塊，如對其導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)能夠及時而準確地識別，給予恰當?shù)闹委?，則可以避免或減輕斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致的嚴重后果，并逐漸使斑塊由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定。 應(yīng)用不同的臨床資料對ACS病人進行危險分層，可以判斷近期和遠期預(yù)后，更重要的是指導(dǎo)醫(yī)師在急性期正確診斷和治療病人。由于冠狀動脈內(nèi)閉塞性的紅色血栓導(dǎo)致供血區(qū)域心肌的透壁性壞死，急性期心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而非閉塞性的白色血栓多不引起心肌的透壁性壞死，心電圖僅表現(xiàn)為ST段壓低或T波的改變，而不出現(xiàn)ST段抬高，因此目前將ACS分為ST段抬高的心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction，STEMI）和非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征（non-ST-elevationacutecoronarysyndrome，NSTEACS），后者包括非ST段抬高的心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction，NSTEMI）和UAP。由于STEMI和NSTEACS從病理基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)，近遠期預(yù)后以及治療方案均存在明顯的差異，因此在進行危險分層時需要分開討論。 無論是STEMI還是NSTEACS病人，從最早就診至出院，臨床情況不斷變化，歸因于病情變化或醫(yī)療干預(yù)，因此危險分層也應(yīng)隨著臨床情況變化而不斷更新，貫穿于診治的全過程。最早就診時應(yīng)通過病人癥狀、體征以及心電圖、生化標志等指標對其進行最初的危險分層，判斷癥狀是否是由于缺血引起的。表3顯示了UAP或非致死性心肌梗死的短期危險分層 表3不穩(wěn)定型心絞痛或非致死性心肌梗死的短期危險分層 特 征高度危險性至少具備如下一條中度危險性無高度危險特征但具備下列一條低度危險性無高度、中度危險特征，但具備下列任何一條病史缺血性癥狀在48 h內(nèi)惡化既往心肌梗死，周圍或腦血管疾病，既往使用阿司匹林疼痛特點長時間（超過20 min）靜息性胸痛長時間（超過20 min）胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（超過20 min）或高度或中度冠心病可能過去2周內(nèi)新發(fā)，加拿大分級級或級心絞痛，但無長時間（不超過20 min）靜息性胸痛，舌下含服硝酸甘油緩解臨床特征缺血引起的肺水腫，原雜音加重或新出現(xiàn)MR雜音、第三心音（S3），新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡超過75歲年齡超過70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（超過0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速T波倒置大于0.2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正常或無變化心臟標記物明顯增高（即肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白I高于0.1mg/L）輕度增高（即肌鈣蛋白T低于0.1g/L但高于0.01g/L）正常.2非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的危險分層 NSTEACS早期治療的最主要目的在于避免病人發(fā)生死亡、心肌梗死等惡性事件，因此對NSTEACS病人早期危險分層的主要目的在于識別高危病人、強化治療、穩(wěn)定斑塊、降低嚴重心臟事件的發(fā)生風險；對于低危病人則需要進一步評估冠狀動脈病變導(dǎo)致的心肌缺血的范圍和嚴重程度，再根據(jù)評估的結(jié)果決定進一步的治療。對于中遠期心血管事件的發(fā)生率進行危險評估主要用于指導(dǎo)二級預(yù)防。 目前應(yīng)用的早期危險分層工具主要來源于大規(guī)模臨床試驗及專業(yè)協(xié)會推出的指南或?qū)＜夜沧R。如來源于大規(guī)模臨床試驗的UAP血小板糖蛋白b/a：用于整合療法的受體阻斷藥試驗(theplateletglycoproteinb/ainunstableangina:receptorsuppressionusingintegrilintherapy，PURSUIT)、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(thrombolysisinmyocardialinfarction，TIMI)、開放閉塞冠狀動脈的通用對策(globaluseofstrategiestoopenoccludedcoronaryarteries，GUSTO)等，美國心臟學(xué)會與美國心臟病協(xié)會（Americanheartassociation/Americancollegeofcardiology，AHA/ACC）以及歐洲心臟協(xié)會（Europeansocietyofcardiology，ESC）在STEMI和ACS的指南中也分別提出了危險分層方法以及根據(jù)危險分層選擇進一步處理方案的流程。這些危險分層工具所納入的因素一般包括病史、胸痛的發(fā)作特點、其他臨床發(fā)現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、心肌損傷血清標志物的水平以及冠狀動脈造影所見、血流動力學(xué)改變等。PURSUIT試驗是應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥依替巴肽治療ACS的研究。PURSUIT危險分層模型中30d病死率的預(yù)測因子包括高齡、女性、心率增加、收縮壓低、既往嚴重心絞痛、ST段壓低以及心力衰竭表現(xiàn)。來源于GUSTOb研究的30d病死率預(yù)測模型所包含的危險因素與其相似，包括年齡、收縮壓、ST段改變以及心力衰竭表現(xiàn)，但是同時還包括吸煙、外周血管病以及高血壓。這兩種預(yù)測模型均將心肌酶（肌酸激酶和肌酸激酶同工酶）作為預(yù)測高危病人的重要因素。TIMI預(yù)測模型來源于兩項應(yīng)用依諾肝素治療ACS的臨床試驗，TIMI11B和伊諾肝素皮下給藥治療非Q波冠狀動脈事件的療效和安全性(efficacyandsafetyofsubcutaneousenoxaparininnon-Q-wavecoronaryevents，ESSENCE)。其包含的危險預(yù)測因素包括年齡超過65歲，不小于3項冠心病危險因素（家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及吸煙），既往發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄超過50%，ST段改變，嚴重心絞痛癥狀，前1周內(nèi)應(yīng)用阿司匹林以及肌酸激酶或肌酸激酶同工酶升高。每一項積1分。14d三重終點（死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死或需要急診血運重建的再發(fā)心絞痛）：積分01的病人為4.7%；而最高風險者（積分67）14d則高達40.9%。應(yīng)用依諾肝素較普通肝素可降低積分超過4分病人（占研究人群的17%）的病死率，或者積分超過3分的病人（占研究人群的46%）的病死率或非致命性心肌梗死發(fā)生率。對于低危的病人，應(yīng)用依諾肝素獲益有限。TIMI危險分層系統(tǒng)與上述兩種方法的一個顯著的區(qū)別在于未包括心力衰竭和血流動力學(xué)因素如血壓和心率，這兩類因素在既往的研究中被認為是死亡的重要預(yù)測指標，未包含這兩項重要因素雖然使早期評估更為簡單快捷，但降低了死亡風險的預(yù)測價值。以前未接受過冠狀動脈造影的病人，無法確定是否存在大于50%的冠狀動脈狹窄，限制了TIMI危險分層系統(tǒng)的應(yīng)用。 上述3種危險分層方法均將肌酸激酶或肌酸激酶同工酶作為心肌損傷的標志，然而所有近期推出的危險分層方法已將肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T取代肌酸激酶同工酶，除了因為前者具有更高的敏感性和特異性以外，大量研究表明無論把肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T作為連續(xù)變量分析還是應(yīng)用某一切點（如不小于0.1g/L）將其變?yōu)槎底兞浚栃曰蜿幮裕┓治?，其升高都是近期或中遠期預(yù)后不良的標志。而包括早期介入治療以及應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥在內(nèi)的強化治療可改善這部分病人的預(yù)后。靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥是改善NSTEACS病人預(yù)后的重要治療手段。臨床試驗提示僅在肌鈣蛋白水平升高或接受介入治療的ACS病人可改善預(yù)后。c7E3單抗Fab段抗血小板療法在難治性UAP作用(c7E3Fabanti-platelettherapyinunstablerefractoryangina，CAPTURE)研究表明阿昔單抗可降低肌鈣蛋白T陽性的ACS病人6個月死亡或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，對于肌鈣蛋白T陰性的ACS病人無此作用。另一項研究發(fā)現(xiàn)無論是肌鈣蛋白T還是肌鈣蛋白I陽性的病人應(yīng)用替羅非班，均可使30d病死率降低。因此有人提出如同ST段抬高是心肌梗死溶栓治療的指征一樣，肌鈣蛋白T或肌鈣蛋白I的升高是應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥的指征。血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥在預(yù)期接受介入治療的病人中價值尤為明確。ACC/AHA2002年UAP/NSTEMI指南中指出血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥對接受介入治療的病人有明確的益處（類適應(yīng)證，證據(jù)水平A），而對于不行介入治療的高危病人應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為a適應(yīng)證（證據(jù)水平A），對于無持續(xù)性缺血或高危因素并且不計劃接受介入治療的病人應(yīng)用替羅非班或依替巴肽為b類適應(yīng)證，應(yīng)用阿昔單抗為類適應(yīng)證。這些建議的基礎(chǔ)是PURSUIT和GUSTO等大規(guī)模隨機對照臨床試驗以及薈萃分析。因此目前多在接受介入治療的高危NSTEACS病人應(yīng)用靜脈血小板糖蛋白b/a受體拮抗藥。 早期介入治療是否可使UAP/NSTEMI病人獲益改善其預(yù)后一直是關(guān)注的焦點。ACC/AHA2005年經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南中建議早期介入治療類適應(yīng)證包括以下高危因素的任何1條：強化抗缺血治療基礎(chǔ)上仍有反復(fù)缺血發(fā)作；肌鈣蛋白水平升高；新出現(xiàn)的ST段壓低；充血性心力衰竭癥狀、新出現(xiàn)或加重二尖瓣反流；左心室收縮功能下降；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6個月內(nèi)曾行經(jīng)皮冠狀動脈介入；既往行冠狀動脈旁路移植術(shù)。上述指征的證據(jù)水平均為A級。對于無上述高危因素的病人則選擇早期介入或早期保守都是合理的。我們注意到所列出的前7項高危因素均是反映缺血的后果，任何1項均提示病人極可能進一步發(fā)生更嚴重的事件，因此存在積極介入治療的緊迫性。這些因素與ESC2002年UAP/NSTEMI指南所建議的需要早期介入治療的高危因素基本上是一致的，只是不包括其中提及的糖尿病病史以及存在無法判斷ST段動態(tài)變化的心電圖異常。與ACC/AHA2002年UAP/NSTEMI指南所列出的早期介入的指征基本相同，刪除了負荷試驗定義的高危病人1條。 低危病人的臨床表現(xiàn)不包括上述高危因素的任何1條，癥狀發(fā)作時無明顯的心電圖改變，也無肌鈣蛋白或其他心肌損傷的血清標志物水平升高。這些病人近期發(fā)生嚴重冠狀動脈事件的風險較低，但并不是說中遠期發(fā)生嚴重冠狀動脈事件的風險同樣不高。因此這些病人需要盡早明確是否存在可導(dǎo)致大面積心肌缺血的嚴重冠狀動脈病變。運動負荷試驗是評價的有效手段。包括運動負荷心電圖、運動或藥物負荷超聲心動圖以及運動或藥物負荷核素心肌灌注斷層顯像。特別是后二者診斷的敏感性和特異性均較高。如負荷試驗發(fā)現(xiàn)缺血心肌占存活心肌的50%以上，則病人需要接受冠狀動脈造影，適合的病變需要進行血運重建治療。對于缺血心肌較少的病人藥物治療即可。對于危險分層介于高危和低危之間的中等危險性病人，指南建議收入院觀察，并連續(xù)監(jiān)測心電圖和心肌損傷的血清標記物的改變，動態(tài)進行危險評估，如發(fā)現(xiàn)病人具有了高危病人的臨床表現(xiàn)，則可以選擇早期介入治療和強化抗血小板治療。如病人病情趨于穩(wěn)定，則可在必要時進行負荷試驗，決定是否需要接受冠狀動脈造影和血運重建治療。 2.3ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征危險分層方法 STEMI的病理基礎(chǔ)是冠狀動脈內(nèi)急性閉塞性血栓形成，導(dǎo)致供血范圍內(nèi)心肌透壁性壞死，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。通過癥狀、心電圖改變（合并或不合并生化標志的升高）確診后，在治療時間窗內(nèi)盡早開通梗塞相關(guān)血管是改善病人預(yù)后最關(guān)鍵的治療。無論是ACC/AHA還是ESC的STEMI的指南，早期開通梗塞相關(guān)血管治療所需要考慮的因素主要有以下幾個方面：是否在治療時間窗內(nèi)；病人是否仍有缺血癥狀；病人有無心力衰竭表現(xiàn)；有無血流動力學(xué)不穩(wěn)定或電不穩(wěn)定表現(xiàn)；血運重建治療的風險。一般情況血運重建應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)盡早進行，要求從病人就診至開始溶栓治療的時間不超過30min，從就診到開通梗塞相關(guān)血管的時間不超過90min。但是雖然超過12h，如果病人仍有缺血癥狀，或者心功能Killip分級級，或者有心源性休克、持續(xù)性室性心動過速等情況時，則需要盡快進行血運重建，此時通常選擇冠狀動脈造影和介入治療。 對于未接受冠狀動脈造影和介入治療的病人（包括未接受任何血運重建治療和僅接受靜脈溶栓治療的病人），其冠狀動脈病變的范圍及嚴重程度不清楚，未來發(fā)生嚴重心臟事件的風險不清楚，需要進一步危險分層，選擇高危的病人接受冠狀動脈造影檢查，對于合適的病變進行介入治療或旁路移植手術(shù)。用于危險分層的第1個工具是左心室射血分數(shù)，ACC/AHA指南建議所有左心室射血分數(shù)低于0.40（ESC指南為0.35%）的病人，均應(yīng)接受冠狀動脈造影。左心室射血分數(shù)不低于0.40的病人，則需要進一步進行危險分層，高危的病人需要接受冠狀動脈造影。來源于隨機臨床試驗，大型注冊研究的數(shù)據(jù)建立了若干危險分層方法，如TIMI危險積分（TIMIriskscore）、GUSTO以及PAMI等。TIMI危險積分將不同的危險因素設(shè)為不同的權(quán)重，對病人30d死亡風險進行評估。比數(shù)比(oddsratio，OR)大于2.5記3分，2.02.5記2分，1.02.0記1分。3分的危險因素包括年齡超過75歲，收縮壓低于100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；2分的危險因素包括年齡65到74歲，心率超過100/min，心功能Killip分級級；1分的危險因素包括高血壓、糖尿病或心絞痛病史，體質(zhì)量低于67kg，開始溶栓時間超過4h，前壁心肌梗死或左束支傳導(dǎo)阻滯。積分0分的病人30d病死率為0.8%，1分為1.6%，2分為2.2%，3分為4.4%，4分為7.3%，5分為12.4%，6分為16.1%，7分為23.4%，8分為26.8%，9分及以上為35.9%。2004年發(fā)表的急性心肌梗死初次血管成形術(shù)（PrimaryAngioplastyinAcuteMyocardi