1例急性DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的實(shí)踐探索

1例急性Debakey型主動(dòng)脈夾層病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的實(shí)踐探索 1例急性Debakey型主動(dòng)脈夾層病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的實(shí)踐探索楊愛(ài)花，胡剛摘要總結(jié)1例急性Debakey型主動(dòng)脈夾層病人搶救成功后立即在全身麻醉插管深低溫體外循環(huán)下行Bentall主動(dòng)脈全弓置換術(shù)中象鼻支架植入術(shù)護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的實(shí)踐效果，護(hù)理要點(diǎn)包括入院緊急安置、術(shù)前密切監(jiān)測(cè)病情、術(shù)前緊急搶救與術(shù)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全監(jiān)護(hù)、術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理、病人術(shù)后病情穩(wěn)定，成功撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣改為面罩吸氧，最后成功轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)康復(fù)治療。 關(guān)鍵詞主動(dòng)脈疾??；夾層；護(hù)理R473.6B doi10.12104/j.issn.1674-4748.2019.31.038主動(dòng)脈夾層每年發(fā)病率約為3.5/10萬(wàn)1，據(jù)此推測(cè)，我國(guó)每年新發(fā)病例在5萬(wàn)例左右。 其中stanford A型主動(dòng)脈夾層是最兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，其發(fā)病48h內(nèi)病死率每延長(zhǎng)1h增加約1，非手術(shù)治療病人2周內(nèi)病死率高達(dá)742。 急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)的技術(shù)難度極大、病死率高。 最主要的死亡原因是主動(dòng)脈破裂和重要臟器供血障礙導(dǎo)致的功能衰竭。 因此，急性主動(dòng)脈夾層的早期診斷和緊急手術(shù)治療是降低手術(shù)前病死率的關(guān)鍵因素3。 此手術(shù)的應(yīng)急護(hù)理一直是護(hù)理領(lǐng)域的重點(diǎn)和難點(diǎn)，2018年我院普外一科收治了1例急性Debakey型主動(dòng)脈夾層病人，通過(guò)術(shù)前緊急搶救，立即行Bentall主動(dòng)脈全弓置換術(shù)中象鼻支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。 現(xiàn)報(bào)告如下。 1病例介紹病人，男，44歲，2018年3月因“胸痛12h余”入院，為劇烈刀割樣疼痛，向背部放射，伴四肢乏力，頭暈，CTA示Debakey型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤征象，夾層范圍自升主動(dòng)脈根部至雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處，夾層累計(jì)左側(cè)鎖骨下靜脈，左腎動(dòng)脈開口跨真假腔，入院后積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，于手術(shù)前1d1720病人突然煩躁，氣促，測(cè)量上肢血壓167/101mmHg（1mmHg0.133kPa），下肢血壓138/65mmHg，血氧飽和度下降至75，立即行氣管插管搶救治療，病人病情危重，隨時(shí)有主動(dòng)脈破裂大出血、多器官供血不足功能衰竭的可能，主管醫(yī)生于1800時(shí)立即為病人進(jìn)行急診手術(shù)治療，在全身麻醉插管深低溫體外循環(huán)下行Bentall主動(dòng)脈全弓置換術(shù)中象鼻支架植入術(shù)，術(shù)后病人氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，病情危重，護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)在于生命體征變化的準(zhǔn)確判斷及出血觀察、人工氣道的護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理等，病人術(shù)后10d轉(zhuǎn)出搶救室，術(shù)后20d康復(fù)出院。 2應(yīng)急預(yù)案2.1入院緊急安置病人由外院轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入后主班護(hù)士立即基金項(xiàng)目云南省醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)科研項(xiàng)目，編號(hào)xxNS235。 作者簡(jiǎn)介楊愛(ài)花，護(hù)師，碩士，單位650032，云南省第一人民醫(yī)院；胡剛（通訊作者）單位650032，云南省第一人民醫(yī)院。 引用信息楊愛(ài)花，胡剛.1例急性Debakey型主動(dòng)脈夾層病人護(hù)理應(yīng)急預(yù)案的實(shí)踐探索J.全科護(hù)理，2019，17 （31）3972-3973.將病人安置到我科搶救室，并立即通知主管醫(yī)生，主班護(hù)士幫助病人家屬辦理入院手續(xù)；搶救室責(zé)任護(hù)士立即為病人接心電監(jiān)護(hù)，吸氧，測(cè)量生命體征，包括四肢血壓、血氧飽和度、心率、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并評(píng)估病人疼痛程度，根據(jù)病人疼痛程度遵醫(yī)囑為病人行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療；主管醫(yī)生根據(jù)病人的情況嚴(yán)格控制病人的血壓、心率，予冬眠合劑鎮(zhèn)靜，因我科搶救室設(shè)有專門的醫(yī)生，與病人的主管醫(yī)生共同負(fù)責(zé)搶救室的病人。 因此，在病人的主管醫(yī)生未在病房時(shí)由搶救室的醫(yī)生負(fù)責(zé)為病人進(jìn)行診治，以確保病人能得到及時(shí)治療。 2.2術(shù)前密切監(jiān)測(cè)病情Debakey型主動(dòng)脈夾層病人非手術(shù)不可治愈，術(shù)前最重要的是嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征變化、疼痛程度及情緒變化，根據(jù)病人的病情變化及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通處理，具體如下。 根據(jù)國(guó)際ESCxx版主動(dòng)脈疾病診療指南，提出應(yīng)保持主動(dòng)脈夾層病人的收縮壓為90110mmHg，舒張壓為6090mmHg，為保證重要臟器的有效灌注，使心率維持在6075/min4。 測(cè)量病人四肢血壓、血氧飽和度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，病人血壓為（138167）/（5895）mmHg，根據(jù)醫(yī)囑予烏拉地爾、硝普鈉、美托洛爾控制血壓。 急性主動(dòng)脈夾層病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止夾層血腫擴(kuò)大或繼續(xù)破裂5。 根據(jù)長(zhǎng)海痛尺評(píng)估病人疼痛程度，病人劇烈疼痛，伴有血壓急劇升高，長(zhǎng)海痛尺評(píng)分8分，立即予嗎啡鎮(zhèn)痛。 病人疼痛難忍，情緒較為煩躁，無(wú)法安靜休息，遵醫(yī)囑予冬眠合劑鎮(zhèn)靜，以防血管破裂大出血。 2.3術(shù)前緊急搶救與術(shù)前準(zhǔn)備該病人術(shù)前1d1720突然煩躁、氣促、血壓高，血氧飽和度低至75，血壓升至180/110mmHg，立即予以鎮(zhèn)靜、降壓，急查動(dòng)脈血?dú)夥治?，急診行氣管插管治療，插管后病人血氧飽和度維持在85左右，病人隨時(shí)會(huì)發(fā)生夾層破裂，死亡，主管醫(yī)生經(jīng)與家屬溝通病情后決定立即為病人行急診手術(shù)。 因在搶救時(shí)只有2名護(hù)士值班，護(hù)士長(zhǎng)緊急調(diào)配普通病房的2名護(hù)士到搶救室協(xié)助搶救，搶救成功后由2名護(hù)士立即為病人做術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)中耗材準(zhǔn)備和藥物準(zhǔn)備；1名護(hù)士清點(diǎn)搶救用品并書寫搶救護(hù)理記錄，1名護(hù)士準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)物品及安排轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)事項(xiàng)。 2.4轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)病人包括術(shù)前將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室和術(shù)后將病人轉(zhuǎn)運(yùn)回科室2個(gè)過(guò)程急診氣管插管病人經(jīng)初步搶救后常需進(jìn)行院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，其風(fēng)險(xiǎn)甚至大于ICU的病2793CHINESE GENERALPRACTICE NURSINGNovember2019Vol.17No.31萬(wàn)方數(shù)據(jù)人6。 對(duì)急診氣管插管病人，并發(fā)癥發(fā)生率為32.47。 在轉(zhuǎn)運(yùn)前備足轉(zhuǎn)運(yùn)途中需要的氧氣，固定好氣管插管的長(zhǎng)度，并在插管外露部分做醒目標(biāo)記，以防氣管移位，護(hù)送前應(yīng)吸盡痰液，防止低氧血癥的發(fā)生，由1名醫(yī)生負(fù)責(zé)保持呼吸道通暢，1名護(hù)士負(fù)責(zé)用藥、管道的維護(hù)及病情的監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)運(yùn)送工人正確搬運(yùn)。 術(shù)后返回病房這一過(guò)程也顯得尤為重要，在接到本科室醫(yī)生通知到手術(shù)室接病人返回病房時(shí)，應(yīng)將提前準(zhǔn)備好的麻醉床由護(hù)工推至手術(shù)室接病人，避免重復(fù)搬運(yùn)病人造成病人出血增加和支架移位，返回病房時(shí)由1名麻醉師，1名手術(shù)室護(hù)士及我科主管醫(yī)生共同運(yùn)送病人回科室。 2.5術(shù)后護(hù)理流程主動(dòng)脈夾層術(shù)后護(hù)理包括病人從手術(shù)室回病房后的護(hù)理配合方案及后期的觀察護(hù)理兩部分。 主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后從手術(shù)室返回病房，應(yīng)由3名或4名護(hù)士共同協(xié)作護(hù)理，由于該病人手術(shù)開始時(shí)間是1800，而返回病房時(shí)間是2300，夜班搶救室護(hù)士人員不足，因此，護(hù)士長(zhǎng)緊急調(diào)配二線班護(hù)士1人，普通病房護(hù)士1人，幫助搶救室夜班護(hù)士完成護(hù)理工作。 主要包括1名護(hù)士站于病人右上方，連接氣管插管與呼吸機(jī)，連接壓力導(dǎo)線和換能器，確保呼吸機(jī)正常運(yùn)行，并測(cè)量有創(chuàng)血壓；1名護(hù)士站于病人右側(cè)中間，連接心電監(jiān)護(hù)，并合理固定各種管道，觀察病人生命體征，引流液的量及性質(zhì)；1名護(hù)士站于病人右下方，負(fù)責(zé)將病人體位安置為仰臥位，床頭抬高1530，采集靜脈血及動(dòng)脈血，立即行動(dòng)脈血?dú)夥治?，并將病人用約束帶進(jìn)行約束；1名護(hù)士站于病人左上方，測(cè)量氣管插管深度并進(jìn)行有效固定，妥善連接各種輸液管路，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物濃度、劑量，并觀察病人瞳孔大小及對(duì)光反射情況。 由于病人在全身麻醉插管深低溫體外循環(huán)下行手術(shù)治療，術(shù)后氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸模式為A/C模式，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要。 出血的觀察有研究指出，如術(shù)后出血超過(guò)200mL/h，連續(xù)3h，應(yīng)診斷為外科性出血，應(yīng)立即開胸止血8。 如病人出血量超過(guò)100mL/h，應(yīng)立即向醫(yī)生匯報(bào)。 病人術(shù)中出血量1000mL，輸血量700mL，術(shù)后8h出量1789mL，其中心包引流液125mL，縱隔引流184mL，術(shù)后出血量均為30mL/h，顏色為暗紅色。 同時(shí)，應(yīng)用減壓貼保護(hù)病人受壓皮膚，使用氣墊床，在術(shù)后根據(jù)情況在2448h內(nèi)禁止翻身，以防出血。 血壓監(jiān)測(cè)及氧飽和度的監(jiān)測(cè)病人血壓波動(dòng)較大（80130）/（4080）mmHg，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，并及時(shí)與主管醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)囑根據(jù)血壓調(diào)整血管活性藥物多巴胺0.7g/（kgmin）的用量，在術(shù)后第3天病人血氧飽和度較好，維持在95以上，醫(yī)生將呼吸機(jī)模式由A/C模式改為SIMV模式，氧飽和度維持在80左右，密切觀察病人氧飽和度的變化情況。 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)恢復(fù)情況，瞳孔大小及對(duì)光反射情況，觀察病人四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，上下肢肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況，該病人術(shù)后四肢肢體活動(dòng)良好。 人工氣道護(hù)理應(yīng)按時(shí)為病人吸痰，吸痰時(shí)要注意無(wú)菌操作，吸痰前后要充分吸氧，每班交接要觀察氣管插管深度并記錄，同時(shí)要做好氣管插管病人的口腔護(hù)理。 3小結(jié)急性Debakey型主動(dòng)脈夾層是最兇險(xiǎn)、最危急的復(fù)雜重癥，確診后緊急手術(shù)能夠挽救多數(shù)主動(dòng)脈夾層的病人，急性主動(dòng)脈夾層的救治能力直接反映醫(yī)院的綜合實(shí)力和專業(yè)水平3。 本例病人入院后護(hù)理人員高度重視，啟動(dòng)主動(dòng)脈夾層護(hù)理應(yīng)急預(yù)案，在護(hù)士長(zhǎng)的協(xié)調(diào)下各個(gè)班次的護(hù)理人員緊密團(tuán)結(jié)協(xié)作，為病人提供無(wú)縫隙連接的護(hù)理，緊急搶救成功后在最短的時(shí)間內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備，安全轉(zhuǎn)運(yùn)，術(shù)后提供高質(zhì)量的精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)，確保了病人的安全，提高了我科緊急救治的護(hù)理應(yīng)急能力水平。 參考文獻(xiàn)1CLOUSE WD，HALLETT JW，SCHAFF HV，et al.Acute aor-tic dissectionpopulation-based incidencepared withdegenera-tive aorticaneurysm ruptureJ.Mayo ClinProc，xx，79 （2）176-180.2孫立忠，李建榮.我國(guó)Stanford A型主動(dòng)脈夾層診療進(jìn)展與挑戰(zhàn)J.中華外科雜志，xx，55 （4）241-244.3孫立忠.急性主動(dòng)脈夾層我國(guó)主動(dòng)脈外科急需攻克的難關(guān)J.中華胸心科雜志，xx，30 （6）321-322.4景在平，李海燕，莫偉.血管疾病臨床護(hù)理案例分析M.上海復(fù)旦大學(xué)出版社，xx80.5熊劍秋，王毅，蘇云艷，等.全胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理J.中華護(hù)理雜志，xx，47 （3）271-272.6盧勇，蘇磊.危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的探討J.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志，xx，25 （6）457-458.7MAZZA BF，AMARAL JL，ROSSETI H，et al.Safety inintra-hospital trasportationevaluation ofrespi