預激綜合征顯性旁路的定位診斷

預激綜合征顯性旁路的定位診斷 唐愷 幾個相關(guān)的名詞 預激 含間歇預激 預激綜合征旁路顯性旁路隱匿性旁路室上速房室折返性心動過速 AVRT 房室交界區(qū)折返性心動過速 AVJRT 舊稱房室結(jié)折返性心動過速 AVNRT 各名詞之間的關(guān)系 1 經(jīng)典的預激綜合征 Wolf Parkinson WhiteSyndrome WPW 特征竇律時具有典型的預激表現(xiàn)PR間期縮短 0 12S 部分導聯(lián)QRS波寬大 QRS間期 0 12S 起始部出現(xiàn)頓銼 波 繼發(fā)性ST T改變 屬電張力性ST T改變 但如果病史較長 則ST T改變會自行糾正 后2項與室早類似 一定條件下出現(xiàn)室上速 屬于房室折返性心動過速 AVRT 物質(zhì)基礎(chǔ) 心房與心室之間 出現(xiàn)了房室結(jié)以外的電學聯(lián)系途徑 稱為旁路 而且是顯性旁路 即通稱的Kent束 各名詞之間的關(guān)系 2 顯性旁路旁路隱匿性旁路預激預激綜合征AVRTAVJRTAVRT房室結(jié)雙徑室上速 特殊類型的預激 短PR綜合征 L G L綜合征 表現(xiàn) PR縮短 而無 波物質(zhì)基礎(chǔ) 可能為房 希氏束旁路 James束 房室結(jié)內(nèi)存在傳導速度相對較快的傳導途徑有明顯 波 但PR不短 有的甚有延長物質(zhì)基礎(chǔ) Mahaim纖維 預激的物質(zhì)基礎(chǔ) 正常的房室傳導途徑房室束 希氏束 His 左束支浦肯野纖維右束支 預激的物質(zhì)基礎(chǔ) 旁路的模式圖旁路 預激圖形形成的原理 典型旁路的傳導速度同普通心肌 沒有遞減傳導 也就沒有房室結(jié)傳導速度延緩而形成的房室延擱 預激的圖形實際是旁路預激心室與房室結(jié)下傳沖動正常激動心室形成的融合波 預激的物質(zhì)基礎(chǔ) 旁路的本質(zhì) 胚胎期心臟發(fā)育過程中 房室之間纖維分隔不完全 致使有殘存的心肌束通過纖維隔 旁路與其它的心肌組織一樣 具有興奮性和傳導性 旁路所處的區(qū)域 旁路就分布于房室環(huán)上 即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍的區(qū)域 房室環(huán)的鐘面分區(qū) 以LAO45度的X線影像為基準 作鐘面分區(qū) 房室環(huán)的鐘面分區(qū)標準 房室環(huán)的鐘面分區(qū)標準 房室環(huán)的鐘面分區(qū)標準 矛盾 與常規(guī)圖形的前后體位恰好相反 房室環(huán)的鐘面分區(qū)標準 房室環(huán)的鐘面分區(qū)標準 矛盾的根源在于房室環(huán)平面并非平行于水平面 而是前高后低的 后房室溝實際上是整個心臟的后部與心臟膈面的分界線 常用的幾種定位標準 一 常用的幾種定位標準 二 常用的幾種定位標準 三 常用的幾種定位標準 四 常用的幾種定位標準 五 顯性旁路體表心電圖能定位的前提 預激要充分 至少有2個以上的相鄰導聯(lián)QRS間期 0 12S 起始部有明顯頓銼 波 患者有且僅有1條旁路 旁路定位的原理 旁路在心室的插入點 即旁路與心室的連接點 對于心室來說 就相當于一個異位起搏點 心室在該點最早激動 然后向其它部位擴布 因而產(chǎn)生 波的向量應從該點指向與其相對應的部位 旁路定位的原理 物理原理對向探測電極的向量 在電極上記錄到的是向上 正向 的波形背離探測電極的向量 在電極上記錄到的是向下 負向 的波形 這是對單極記錄電極而言 旁路定位的原理 當由2個探測電極共同組成一個導聯(lián)時 導聯(lián)本身也具有方向 即由負極指向正極 此時 與導聯(lián)方向相同的向量 記錄到的是向上的波形 與導聯(lián)方向相反的向量 記錄到的是向下的波形 判斷依據(jù) 理論上應以 波 QRS起始前40ms 的方向為標準 但實際上 如果預激不充分 則 波并不明顯 方向也就無從判斷 而如果預激充分 則 波的方向就與同導聯(lián)的QRS主波方向相同 因而 典型預激 只要預激充分 只要以QRS主波方向作為判斷的依據(jù)即可 少數(shù)條件下 還要結(jié)合看 波的方向 公認的規(guī)律 一 V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形 QRS主波向上 稱A型預激 提示為左側(cè)旁路 如果V1為rS或QS圖形 左束支阻滯圖形 主波向下 稱B型預激 提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時難分左右 公認的規(guī)律 二 II III avF導聯(lián) 下壁導聯(lián) 分前后如果這三個導聯(lián)的QRS主波方向向上 又稱電軸下偏或右偏 提示旁路位置靠前 如果這三個導聯(lián)的QRS主波方向向下 又稱電軸上偏或左偏 提示旁路位置靠后 因為對于房室環(huán)來說 前就是上 后就是下 規(guī)律 三 I avL導聯(lián)為左側(cè)導聯(lián) 如果I avL導聯(lián)QRS主波向上 提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的右側(cè) 即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I avL導聯(lián)QRS主波向下 提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)的左側(cè) 即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部 右側(cè)旁路的進一步定位 如果V1導聯(lián)呈QS型 而 波不明顯或為負向 則以右間隔部旁路的可能性大 如果V1導聯(lián)呈rS型 而 波明顯寬大 則多為右側(cè)游離壁旁路avR導聯(lián)呈QS型 以右側(cè)游離壁的可能性大對于右間隔部旁路 分前后主要看II III avF 對于右側(cè)游離壁旁路 分前后時 除了看下壁導聯(lián)外 還可看胸前導聯(lián)的移行區(qū) 即從R S1的區(qū)域 一般旁路越靠后 移行越早 如V1或V2 旁路越靠前 移行越晚 可在V4之后 這用綜合向量的概念也很容易解釋 因為R S 1的區(qū)域 表明向量的方向恰與該導聯(lián)垂直 左側(cè)旁路的進一步定位 對于左側(cè)旁路 要區(qū)分是游離壁 還是間隔部旁路 主要看I avL導聯(lián) 如果I avL導聯(lián) 波明顯 與QRS主波均向上 提示為間隔部旁路如果I avL導聯(lián) 波不明顯 或者為負向波 則提示為游離壁旁路可能性大區(qū)分了間隔部與游離壁后 要區(qū)分前后 則主要看II III avF導聯(lián)即可V5 V6的QRS主波向下 提示為左側(cè)游離壁偏前旁路 典型例1 右后間隔旁路 TV6點 典型例2 右側(cè)游離壁旁路 TV8點 注意avR為QS型 典型例3 右前側(cè)旁路 TV10點 注意avR呈QS型 提示符合側(cè)壁 典型例4 右前間隔旁路 TV12點 典型例5 左前旁路 MV1點 典型例6 左側(cè)游離壁旁路 MV2點 典型例7 左側(cè)游離壁旁路 MV2點半 特殊例1 預激并室早 左后旁路 MV5點 注意V1也呈QS型 不典型例1 右后間隔旁路 TV6點半 不典型例2 右后間隔旁路 TV5 6點 不典型例3 右后間隔旁路 冠狀靜脈竇口后方 須注意的幾個問題 左側(cè)旁路的預激程度往往不如右側(cè)旁路充分左側(cè)后間隔旁路與右側(cè)后間隔旁路的心電圖表現(xiàn)很類似 有時難以區(qū)分電生理學家發(fā)現(xiàn) 多數(shù)后間隔旁路是從右房指向左室 因為室間隔比房間隔更偏向右側(cè)左側(cè)前間隔一般沒有旁路分布 因為此處是二尖瓣環(huán)與主動脈瓣環(huán)的共同骨架 一般不可能有心肌長入 流程 首先看V1 分左右再看II III avF 分前后其次看I avL 區(qū)分間隔部或游離壁 指對于A型預激而言 如果為B型預激 再看移行對于A型預激 可參看V5 V6 排除左前側(cè)旁路 應用體表心電圖進行定位的局限 當不同的導聯(lián)提示結(jié)果有沖突時 須全面衡量 綜合評價規(guī)律是相對的 經(jīng)常有體表心電圖的定位與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果在精確定位上的不相符之處 應以心內(nèi)電生理檢查結(jié)果為金標準 產(chǎn)生誤差的原因很多 可以解釋的原因即有鐘面定位的原則 是假定患者的房間隔與室間隔平面與矢狀面的夾角是45度 如果患者心臟有轉(zhuǎn)位 則必然有誤差 綜合向量的概念 是假定心肌組織自最早激動點向鄰近部位的傳導是同心圓 勻速擴布的 且各部分心肌組織的厚度相同 這顯然是一個理想的模型 而患者實際心臟的解剖結(jié)構(gòu)一般都會有一定的變異 此時結(jié)果的判斷也會有誤差 通常情況下 體表心電圖能大致區(qū)分左 右側(cè)和前后即可 不必追求更精確的鐘面定位 其它條件下的預激 間歇性預激即旁路的前傳功能在不同時間 有較大的變異性 有時預激很明顯 如在較長的間歇后 有時可完全沒有預激 如心率較快時 定位以預激充分時為準 房顫并旁路前傳此種情況也可見于房撲或房速并旁路前傳 即起源于心房的快速性心律失常并旁路閃傳 此時無法看PR間期 定位只看QRS主波即可 隱匿性旁路 定義 患者存在旁路 但旁路在竇性心律時無前傳功能 故而沒有預激的表現(xiàn) 只在心動過速時參與心動過速的折返定位 主要看心動過速時的P波形態(tài) 例如 V1導聯(lián)的P波如果為正向 提示為左側(cè)旁路 如果V1導聯(lián)的P波為負向 提示為右側(cè)旁路 原理仍以向量的方向來解釋 在解剖上 右房在右前 左房在左后由于P波的波幅小 形態(tài)易變 隱匿性旁路較難進行精確定位 主要依賴心內(nèi)電生理檢查結(jié)果進行定位 預激與室性心律失常的關(guān)系 正如前所述 由于旁路在心室的插入點 即相當于心室