最新醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點申請表

受理編號：醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會河南省中醫(yī)管理局填表說明1.本表供取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后申請醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)事項時使用。2.一律用藍色或黑色水筆填寫，內容完整、真實，字跡清楚。3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4.“申請執(zhí)業(yè)級別”請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.“申請執(zhí)業(yè)類別”請選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.“學歷”應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)技術職務任職資格身份證號所學系、專業(yè)學 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經歷時間單位 技術職務證明人注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。原執(zhí)業(yè)內容變更后執(zhí)業(yè)內容機構名稱執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他變更理由申請人承諾承諾：本人沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條所列不予注冊的情形，以上提交材料真實合法有效，并對申請材料實質內容的真實性負責。如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。申請人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構意見意見：負責人：印章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：執(zhí)業(yè)地點：印章 年 月 日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊須提交的材料清單一、變更“執(zhí)業(yè)地點”、變更“主要執(zhí)業(yè)機構”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復印件；（五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復印件；（六）具有體檢資質的醫(yī)療機構出具的6個月內健康體檢表；（七）近期小2寸免冠正面彩色照片3張；（八）擬執(zhí)業(yè)機構聘用證明（或勞動合同）原件及復印件；（九）集中變更時，醫(yī)療機構需出具申請注冊人員情況匯總表；（十）因醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的申請者，還需提供相關證明材料。二、變更“執(zhí)業(yè)類別”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）新取得的醫(yī)師資格證書原件和復印件；（五）原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復印件（收回）；（六）具有體檢資質的醫(yī)療機構出具的6個月內健康體檢表；（七）近期小2寸免冠正面彩色照片3張。三、變更“執(zhí)業(yè)范圍”（一）醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式2份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正本復印件；（三）申請人身份證原件和復印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復印件；（五）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復印件；（六）具有體檢資質的醫(yī)療機構出具的6個月內健康體檢表；（七）近期小2寸免冠正面彩色照片2張；（八）以下材料中的任何一種：1.同一類別其