元謀縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理制1.doc

元謀縣人民醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理制度一、醫(yī)療質量管理制度 （一）醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。 （二）醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。 1、醫(yī)院設置的質量管理與改進組織(醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫(yī)院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策依據(jù)。 2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其他醫(yī)院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質量管理與改進過程。 3、 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。 5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。 （三）院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 （四）健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度： 1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。 2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。 （五）加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，嚴格診療常規(guī)開展診療工作，逐步實臨床路和單病種控制的管理。（六）加強全員質量、安全教育和三基培訓，強化質量和安全意識，提高全員參與質量管理與改進的能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標。 （七）做好質量管理工作記錄，定期總結，逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，促進持續(xù)改進醫(yī)療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 （八）逐步建立非懲罰性不良事件報告系統(tǒng)，促進醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改進，及時發(fā)現(xiàn)工作缺陷和不足，推動醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進。（九）在建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。二、醫(yī)療安全管理制度為了有效地規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，進一步提高醫(yī)療服務質量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例，結合我院實際情況，制定醫(yī)療安全管理制度。 （一）加強職業(yè)道德教育，認真學習醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等，樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)”的行醫(yī)風尚，遵守職業(yè)道德，盡職盡責為患者服務。 （二）積極開展普法和醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的宣傳教育，提高醫(yī)務人員學法、懂法、守法的法律意識，嚴格依法執(zhí)業(yè)，認真履行工作職責，在保證患者合法權益的同時，也依法保護自身的合法權益。 （三）嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范。各科室結合具體工作，認真學習相關的醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，并認真貫徹落實。各級醫(yī)務人員要認真執(zhí)行各種診療操作常規(guī)和醫(yī)務工作管理制度等，堅持做到醫(yī)療護理技術及診療技術科學化、標準化、規(guī)范化。 （四）質控辦、醫(yī)務科、護理部、門診部等職能科室齊抓共管，加強醫(yī)療服務質量監(jiān)控，建立醫(yī)療質量考核制度，組織質量督查專家組定期或不定期檢查，檢查各科室醫(yī)務人員對各項規(guī)章制度、診療護理操作常規(guī)的執(zhí)行情況，考評醫(yī)療質量。組織實施醫(yī)護人員的法律法規(guī)、職業(yè)道德和診療規(guī)范、操作技術常規(guī)等專業(yè)技術的培訓努力提高醫(yī)務人員的自身素質和醫(yī)療技術水平。 （五）加強醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務人員崗位責任制，重視醫(yī)療事故防范措施的具體落實，特別強調： 1、門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循首診負責制、妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病員，不允許科室之間相互推諉，保證綠色通道暢通。 2、臨床科室認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，及時、準確無誤地處置各項醫(yī)囑，嚴格遵照衛(wèi)生部頒發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的要求，認真完成病歷記錄，病案標準達到規(guī)范要求，手術前必須做好手術風險評估，認真記錄術前小結必須加強對急危重癥病員的醫(yī)療管理，認真組織病例討論，解決診療難題。做好院內感染監(jiān)控及處置。 3、各臨床科室要做好各項搶救準備工作，保證各種搶救設備完好率為100%，搶救藥品齊全。4、二線值班人員必須堅守工作崗位，盡職盡責地完成各項工作，隨時掌握急危重癥病人的病情變化，及時作出相應處置，遇到疑難情況要隨時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師一定要及時參與檢查、指導診治工作，急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫(yī)務科（或總值班）匯報。 5、各科室對就診、會診、治療的病人，要按輕重緩急區(qū)別對待，嚴格執(zhí)行首診負責制的有關規(guī)定，不能因機械地執(zhí)行規(guī)章制度而推諉病人。對發(fā)病突然、病情嚴重的危重病人，不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規(guī)定的時間內到達，及時進行處置并向上級醫(yī)師匯報。 6、施行手術（包括門診小手術）、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療（如化療）等各種具有一定醫(yī)療風險的創(chuàng)傷性治療、檢查操作項目，在實施前必須履行告知義務，必須如實向病人或其家屬介紹病情，說明可能發(fā)生的不良后果，征得患者或患者委托人的同意，并必須由其在手術知情同意書、特殊檢查和治療知情同意書、手術前麻醉談話、輸血前談話等記錄單上簽名，凡不是患者本人簽名的一定要有患者本人簽名授權委托書。如情況緊急無法征求患者的意見又無家屬及委托人在場或遇到其他特殊情況時，應向科室主任、醫(yī)務科（或院總值班）報告，批準后再實施。在談話時要注意保護患者的隱私。 7、嚴格執(zhí)行院內病人轉運的規(guī)定，對突發(fā)意外的病人要就地組織搶救，生命體征不穩(wěn)定的病人原則上不得搬運。轉運病人時，一般病人由護工陪送，危重病人由醫(yī)師、護士陪送，手術病人手術完畢，麻醉者要填寫好記錄，會同手術醫(yī)師護送病人回病房，并向值班人員交待麻醉、手術經過及注意事項，經接班人確認簽字后方可離去。 8、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須按要求及時、準確、完整、規(guī)范的進行文字記錄，需作補充修改的要按有關規(guī)定執(zhí)行，病區(qū)應認真保管住院病歷，如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區(qū)時，病區(qū)應指定專人負責攜帶，一定要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定。醫(yī)務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料，不得出具與病情不符的有關健康、出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明需經主管部門審批蓋章后生效。 9、藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法，嚴格執(zhí)行處方管理制度，配方后要進行核對，發(fā)藥時要詳細交待用法；要加強臨床藥學工作，保證合理、安全用藥；加強對毒、麻、精神藥品管理，杜絕非“國藥準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。麻醉藥品認真貫徹執(zhí)行“五?！敝贫龋▽Ｓ脦?、專柜（庫）加鎖，專人負責，專用處方，專冊登記）。 10、檢驗科對各種項目檢驗，必須嚴格遵循操作規(guī)程，堅持按標準做好室內質控，不斷完善條件，提高室間質控水平，對急診項目要做到隨時檢查、及時報告，發(fā)出的檢驗報告要做到填寫正確，除三大常規(guī)外其他檢查項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值，各種試劑配置要符合標準化要求，檢驗單發(fā)送到科室要有簽字手續(xù)，做好廢水廢物的無害化處理。發(fā)送報告前，須用專用登記本逐項登記。11、輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求，認真執(zhí)行獻血法及醫(yī)療機構臨床用血管理辦法的有關規(guī)定，對貯血的冰箱必須確保安全要求，血液存貯符合管理規(guī)定，配血前堅持認真核查標本、血型，配血后復核準確才發(fā)血，保證血液質量及輸血安全。 12、放射科要嚴格按照申請單的要求進行X片檢查和攝片。各種檢查攝片不允許發(fā)生出錯號、錯攝部位等差錯，加強各班檢查，堅持集體讀片，上級醫(yī)師復核、修改后簽發(fā)報告，加強臨床隨訪提高診斷準確率。對急診病人或床邊攝片應隨叫隨到。急診攝片半小時內發(fā)報告，門診病人攝片2小時內發(fā)報告。 13、麻醉科、手術室對手術中需用的器械、物品嚴格執(zhí)行無菌消毒的操作規(guī)程。麻醉科要做到每例手術病人均要術前探視，進行麻醉風險評估，術前麻醉談話簽字，根據(jù)麻醉種類做好人員安排，了解麻醉適應癥和禁忌癥。在麻醉操作中，嚴格觀察生命體征的變化，記錄麻醉過程，做好蘇醒前后的處理及隨訪工作。手術室護士在配合手術時應堅守崗位，手術前后認真清點紗布、器械。 14、病理科、心電圖、超聲診斷、各內窺鏡室等醫(yī)技科室必須嚴格執(zhí)行相關的標準要求。應優(yōu)先為急、危、重和老齡病人檢查，直接接待病人檢查的科室（如CT室）應有必備的搶救藥品和設施。 15、各科室要加強對進修醫(yī)生、實習醫(yī)生的帶教和管理，實習醫(yī)生從事醫(yī)療活動，必須在帶教老師的直接領導下進行，進修醫(yī)生必須在上級醫(yī)師指導下開展工作。16、各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務工作，對影響工作的關鍵設施（如水、電、氧氣、吸引等）加強定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作的正常運轉。醫(yī)院總值班及醫(yī)務科、護理部應做好各項搶救的調度工作，各部門應服從安排，有不同意見時執(zhí)行后再反映、討論，但不得抵制。 （六）醫(yī)療爭議的處置： 1、在醫(yī)療活動中一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，或出現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議時，當事人及發(fā)現(xiàn)者一定要立即向本科室負責人報告，并隨即向醫(yī)務科或總值班報告。 2、科室負責人接到報告，是醫(yī)療爭議處理的責任人，全面負責病人的救治、康復等診療工作，并立即組織以專家為主的技術力量及時采取積極有效的救治措施，努力防止損害后果的擴大，盡可能減輕患者損害程度。 3、醫(yī)務科或總值班接到報告，要向醫(yī)院領導及時匯報，根據(jù)衛(wèi)生行政管理部門的規(guī)定執(zhí)行相關報告流程，并立即指導幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議，要隨即到達現(xiàn)場開展工作，負責組織有關人員和協(xié)調院內各科室部門共同實施處置工作：（1）各科室及任何人員接到有關會診、協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議的通知，應無條件予以積極配合，并立即行動，不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。（2）保衛(wèi)科負責人組織人員維護正常醫(yī)療工作秩序，如病人已死亡，其尸體必須按規(guī)定及時處理。對死因有異議的，應告知患方可提出尸檢的要求，尸檢應在死亡后48小時內進行。（3）依據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故爭議，患方有權復印或復制客觀性病歷資料，院方應予積極配合。有關主觀性病歷資料不予復印或復制，可由醫(yī)務科或總值班主持，必要時保衛(wèi)科協(xié)助，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下按相關規(guī)定予以封存。如系搶救病人，可以在搶救結束后6小時內，及時據(jù)實補記搶救記錄，并注明搶救結束時間和補記時間。封存的病歷資料由病案室保管。 （4）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫(yī)療事故爭議，按規(guī)定醫(yī)患雙方當場對實物進行封存，必要時可請相關科室派人員協(xié)作，妥善保存。 （5）醫(yī)務科或總值班負責到現(xiàn)場初步了解爭議事由，調查核實相關情況，在科室負責人協(xié)助下共同向患者或家屬通報對事件調查的情況、初步結論和處理意見，還應耐心細致地作好解釋疏導工作，防止醫(yī)患矛盾激化，并告知醫(yī)療事故爭議處理的相關程序。4、醫(yī)務科負責對醫(yī)療事故爭議事件的調查核實工作，當事科室主任要積極配合，抓緊時間組織科室討論，提出結論和處理意見報醫(yī)務科，醫(yī)務科及時向分管院長匯報請示?？浦魅螒獣t(yī)務科共同向患者或家屬解釋事件發(fā)生的原因，已經采取的補救措施，將會對患者造成的影響等。 5、需經醫(yī)院學術委員會討論判定是否屬醫(yī)療事故的爭議，由醫(yī)務科提請醫(yī)院領導同意。討論會議由委員會主任主持，學術委員會本著實事求是的科學原則，就醫(yī)患雙方提出的問題及調查材料，進行深入充分討論提出結論意見。 6、患方愿意就醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決的，醫(yī)務科及當事科室負責人共同負責有關協(xié)商事宜，如需申請醫(yī)療事故技術鑒定；或申請衛(wèi)生行政部門調解處理；或提起民事訴訟的，當事科室主任或指定專人作好相關材料的整理等各項準備工作。 （七）醫(yī)療事故爭議的當事科室及當事人的處理： 1、醫(yī)療糾紛無論是經協(xié)商、調解、訴訟處理解決，凡涉及到賠償款，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。 2、凡經醫(yī)療事故技術鑒定為醫(yī)療事故者，按醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行。3、發(fā)生醫(yī)療事故爭議的科室，在爭議處理結束后，應及時進行討論，吸取教訓，制定整改措施。 4、凡未及時報告醫(yī)療事故爭議的當事人或科室；發(fā)生醫(yī)療事故爭議未按本制度立即采取有效措施，以至病人損害后果擴大；接到請協(xié)助處理醫(yī)療事故爭議通知，未快速反應或不予配合的科室或人員，視情節(jié)輕重扣除科室或當事人獎金100 - 500元的處罰，具體金額由學術管理委員會討論決定。造成嚴重后果的還將按有關規(guī)定予以其他處理。（八）認真貫徹落實本醫(yī)療安全管理制度，全年無醫(yī)療事故爭議發(fā)生的科室；有可能引發(fā)醫(yī)療事故爭議，經積極主動采取有效措施，避免爭議發(fā)生者；在處理醫(yī)療事故中快速反應、積極協(xié)助，有效減輕病人損害程度的科室或當事人，醫(yī)院給予以一次性經濟獎勵（具體金額由學術管理委員會定）。元謀縣人民醫(yī)院2013年2月20日技術官員村位于位于亞運城東部，主干道二以東石樓涌以西的地塊，占地面積、m2，總建筑面積、m2，共包括地下室南區(qū)、地下室北區(qū)、地上部分1棟12棟、服務中心、室外工程等多個單體工程。其中住宅面積m2，共12棟，17棟建筑層數(shù)為11層，812棟11層（局部復式頂層），首層局部架空，布置公建配套設施。integrated energy, chemicals and textile Yibin city, are the three core pillars of the industry. In 2014, the wuliangye brand value to 73.58 billion yuan, the citys liquor industry slip to stabilise. Promoting deep development of integrated energy, advanced equipment manufacturing industry, changning district, shale gas production capacity reached 277 million cubic metres, built the countrys first independent high-yield wells and pipelines in the first section, the lead in factory production and supply to the population. 2.1-3 GDP growth figure 2.1-4 Yibin, Yibin city, Yibin city, fiscal revenue growth 2.1.4 topography terrain overall is Southwest, North-Eastern State. Low mountains and hills in the city landscape as the main ridge-and-Valley, pingba small fragmented nature picture for water and the second land of the seven hills. 236 meters to 2000 meters above sea level in the city, low mountain, 46.6% hills 45.3%, pingba only 8.1%. 2.1.5 development of Yibin landscapes and distinctive feature in the center of the city, with limitations, and spatial structure of typical zonal group, 2012-cities in building with an area of about 76.2km2. From city-building situation, old town-the South Bank Center construction is lagging behind, disintegration of the old city is slow, optimization and upgrading, quality public service resources are still heavily concentrated in the old town together. Southbank Centre has not been formed, functions of the service area space is missing. Meanwhile, peripheral group centres service was weak and inadequate accounting for city development, suspicious pattern could not be formed. As regards transport, with the outward expansion of cities, cities have been expanding, centripetal city traffic organization has not changed, integrated energy, chemicals and textile Yibin city, are the three core pillars of the industry. In 2014, the wuliangye brand value to 73.58 billion yuan, the citys liquor industry slip to stabilise. Promoting deep development of integrated energy, advanced equipment manufacturing industry, changning district, shale gas production capacity reached 277 million cubic metres, built the countrys first independent high-yield wells and pipelines in the first section, the lead in factory production and supply to the population. 2.1-3 GDP growth figure 2.1-4 Yibin, Yibin city, Yibin city, fiscal revenue growth 2.1.4 topography terrain overall is Southwest, North-Eastern State. Low mountains and hills in the city landscape as the main ridge-and-Valley, pingba small fragmented nature picture for water and the second land of the seven hills. 236 meters to 2000 m