2018科室質控方案

2018年 科室醫(yī)療質量與安全管理方案一、科室質量與安全控制小組組織機構 1、組長：XXX主任 2、成員：XXX護士長、XXX醫(yī)生、XXX護士 3、科秘書： XXX二、科室質量與安全控制小組職責分工及成員（1） 質控職責各科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科室質量與安全控制小組負責科室全面醫(yī)療質量與安全管理工作，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者。 1、科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。 2、結合本科室特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用范圍和比例、用藥規(guī)范，并組織實施、落實責任，與個人績效工資掛鉤。 3、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)及醫(yī)療質量管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為，強化質量意識。 4、按照醫(yī)院質量控制方案要求，每月組織科室醫(yī)療、護理、院內感染質量檢查，分析、總結檢查中存在的問題，填寫質控月報表，科主任簽字后上報質量管理部，查糾醫(yī)院下發(fā)的質量通報中科室存在的問題，提出整改措施，并向科室全體醫(yī)護人員通報。 5、每月向科室醫(yī)護提出質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。 6、參加質量管理部的會議，反映問題；收集與本科室有關的問題，提出整改措施。 7、每季度對科室醫(yī)療質量控制情況進行總結、分析、制定整改計劃，落實整改方案，追蹤整改效果，全面持續(xù)性改進科室質量。（2） 質控分工1、主任：對科室的醫(yī)療質量總負責。2、質控醫(yī)師：協(xié)助科主任負責對科室的醫(yī)療質量進行和考核。3、護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。4、質控護師：協(xié)助護士長負責對護理質量進行檢查和考核。（三）質控內容1、院感、抗生素合理使用。2、醫(yī)療安全、科研、進修及實習人員管理、支農、醫(yī)保政策，新技術及新項目管理。3、單病種及臨床路徑管理。4、醫(yī)保政策、危急值管理、科室三級培訓、科室人員排班、藥物不良反應管理。5、病歷質量控制及病種管理、傳染病登記及培訓、超月患者管理、復診患者管理。6、輸血監(jiān)控、出院患者登記管理。7、疑難、死亡、術前病歷討論、會診、控煙教育、手術數據庫統(tǒng)計、不良事件監(jiān)控、非計劃二次手術監(jiān)控。 2018年01月06日 2018年 科室質量控制計劃一、改進目標（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、分級護理制度、值班與交接班制度、疑難危重病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血制度、信息安全管理制度等。2、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫 1、福建省病歷書寫規(guī)范的學習和領會，臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質量考核手冊講解和學習。2、病歷書寫中的及時性和完整性。3、體檢的全面性和準確性。4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)師的醫(yī)療指示，發(fā)揮中醫(yī)藥特色的治療和記錄，辨證論治使用中藥飲片、中成藥的記錄，疑難危重病人的討論記錄，急危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）。6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄）。7、治療的合理性（特別是抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）。8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。二、改進措施1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，治療的合理性等。3、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、質控小組進行質控，每月科室醫(yī)療質控小組進行質量檢查一次，對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，每季度定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，每年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4、定期組織進行“三基”培訓、技能操作培訓及開展中醫(yī)特色項目的培訓和考核。5、加強福建省病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，負責對科室病歷歸檔前進行質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6、提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論一次。 2018年01月06日 2018年 月 科室質量控制項目一、運營指標門急診量入院人數出院人數平均住院日總收入藥占比耗占比滿意度投訴數賠償數二、業(yè)務指標序號指標名稱總數比率1運行病歷質控2終末病歷質控3歸檔病歷質控7天3天24h4抗菌藥物管理使用率5圍手術期管理術前術中術后6輸血管理自體異體7傳染病上報率8疑難病例討論9死亡病例討論10會診急會普會請會數11臨床路徑管理入組率變異率入組完成率出院入徑率12住院30天以上13自動出/轉院14非計劃15/31天再入院15天30天15非計劃二次手術1618種重點疾病死亡率15/31天平均住院日平均住院費用1718類手術死亡率再手術平均住院日平均住院費用18危急值處置10分鐘確認30分鐘處置6小時內記錄病歷19不良事件報告20病人回訪率三、分析與總結未達標/需改進項目分析原因整改措施下月計劃四、說明1、抗菌藥物使用2、圍手術期管理： 2.1手術前： 2.1.1診斷及確定手術治療后所進行的必要的進一步診斷措施。 2.1.2手術方案的討論和圍手術期處理預案的制訂。 2.1.3病人及期限有關人員的心理準備，包括相應的治療方案和解釋工作。2.1.4病人機體包括并存疾病的檢查和處理。2.1.5疾病和手術本身所需要的特殊準備。2.1.6特殊的器械藥物和血液的準備。2.1.7預防或治療感染的用藥與措施。2.1.8麻醉的選擇與麻醉術前用藥。2.1.9其他手術前處理的目的是使病人與手術組人員以最佳狀態(tài)進入手術。2.2手術中2.2.1麻醉的實施與管理。2.2.2術中的監(jiān)測治療與護理。2.2.3意外情況的預防、發(fā)展與處理。2.2.4抗感染藥物及其他特殊藥物的應用。2.3手術后2.3.1生命體征與重要臟器功能的監(jiān)測與異常情況的處理。2.3.2維持內穩(wěn)定平衡與良好的代謝支持。2.3.3并發(fā)癥的預防。2.3.4抗感染藥物與措施的合理使用。2.3.5病人體內引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口的處理。2.3.6手術后所需的特殊治療與護理。2.3.7并存疾病的處理。2.3.8病人的心理護理。手術后的目的在于使病人及早的順利康復。3、18種重點疾?。杭毙孕募」Ｋ?、充血性心力衰竭、腦出血或腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血、累及身體多個部位的損傷、細菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓（成人）、急性胰腺炎、惡性腫瘤術后化療、惡性腫瘤維持性化學治療。4、18類重點手術：髖/膝關節(jié)置換、椎板切除術或脊柱融合相關手術、胰腺切除術、食管切除術、腹腔鏡下膽囊切除術、冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入術、顱腦手術、子宮切除術、剖宮產、陰道分娩、乳