（優(yōu)質課件）主動脈夾層的介入治療與護理

主動脈夾層的介入治療與護理 1 主要內容 一 定義二 分型與分期三 病因與臨床表現四 輔助檢查五 治療六 護理七 出院指導 2 正常主動脈 解剖 無名動脈 左頸總 左鎖骨下 升主動脈 降主動脈 腹腔干 腎動脈 腸系膜下 髂總動脈 髂內動脈 髂外動脈 3 定義 主動脈夾層 AD 又稱主動脈夾層動脈瘤 是指各種原因所致主動脈內膜撕裂 主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫 其發(fā)病率有逐年增加的趨勢 男性多于女性 發(fā)病的高峰年齡40 60歲 4 胸主動脈夾層動脈瘤術前 動脈血經裂口進入假腔 5 名詞解釋 真腔 主動脈原有的管腔 假腔 中膜內形成的壁間腔隙 內膜片 真 假腔之間的主動脈壁層結構 動脈瘤 病變動脈的直徑大于正常動脈1 5倍者稱動脈瘤 夾層動脈瘤屬于假性動脈瘤的范疇 6 7 8 9 特點 起病急發(fā)展快死亡率高 10 分型1 DeBakey分型 型 夾層起始自升主動脈 延伸超過主動脈弓至降主動脈 甚至腹主動脈 型 局限于升主動脈 型 夾層起始于降主動脈并向遠端延伸 又分為 型a 夾層累及胸主動脈 型b 夾層累及胸主動脈 腹主動脈大部或全部 11 12 分型2 Stanford分型 A型 夾層累及升主動脈 內膜破口常在升主動脈附近 包括DeBakey 型和 型 一般需要外科手術治療 B型 夾層僅限于降主動脈 內膜破口常在左鎖骨下動脈開口以下 即DeBakey 型 可行介入腔內支架植入術 13 分期 急性期 指主動脈疾病發(fā)病3天之內者 亞急性期 發(fā)病3天至2個月者 慢性期 是指體檢中偶然發(fā)現的無癥狀者 14 病因 1 高血壓 2 馬凡氏綜合癥 3 其他 動脈硬化 動脈中層囊性壞死 主動脈縮窄 大動脈炎 妊娠 醫(yī)源性因素 外傷及梅毒等 15 臨床表現 一 疼痛 突發(fā)性刀割或撕裂樣胸痛 向胸前及背部放射 隨夾層波及范圍可延伸至腹部 下肢 臂及頸部 二 高血壓及四肢血壓不對稱 約1 3患者出現休克面貌 但血壓不低 16 四肢血壓不對稱 型 型如果累及無名動脈 則右上肢血壓低于左側 脈搏微弱 型累及左鎖骨下動脈開口時 左上肢血壓低于右側 脈搏減弱 下肢血壓下降 足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈 脈搏減弱并伴有血壓下降提示可能有夾層動脈瘤破裂 17 臨床表現 三 心血管癥狀 主動脈瓣關閉不全 脈搏改變 胸鎖關節(jié)處出現搏動 心包摩擦音 胸腔積液 四 神經癥狀 頭昏 神志模糊 暈厥 霍納綜合征 五 壓迫癥狀 惡心 嘔吐 腹脹 腹瀉 黑便等 壓迫喉返神經致聲嘶 病變累及腎動脈引起腰痛 血尿 急性腎功能衰竭 18 輔助檢查 實驗室檢查 心電圖胸部X線心臟超聲CTAMRADSA 19 治療 內科藥物治療1 控制血壓 常用的降壓藥有利喜定 降壓不明顯時可以聯(lián)合使用硝普鈉 將收縮壓控制在150mmHg以下 必要時也可多次口服各種降壓藥 2 降低心率 減慢左室射血速度 減少血流搏動對主動脈的沖擊 嚴格控制心率60 70次 分 可使用心得安 3 鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 凱紛 嗎啡 安定 4 急性期 兩周內 一般先采用保守治療 兩周后再手術 因為急性期主動脈壁充血 水腫 支架植入容易致夾層破裂 急性期有胸腔積液者或夾層進一步發(fā)展 加重者隨時手術 20 治療 外科手術治療 主要針對DeBakey 型主動脈夾層 手術原則是切除內膜撕裂的部分主動脈 修復兩端的剝離內膜 用人工血管移植接通主動脈管道 21 治療 介入手術治療 使用主動脈覆膜支架植入封閉撕裂口 主要針對DeBakey 型 具體方法 一 在局麻下 切開右側腹股溝 逐層分離暴露股動脈 穿刺股動脈 置入5F動脈鞘 沿導絲送入豬尾巴導管進行主動脈造影 根據圖像進行精確測量 選擇合適尺寸的覆膜支架置入 再次行主動脈造影確認支架放置到位 撤出導管 縫合股動脈穿刺口 最后逐層縫合皮膚 動脈壓迫器壓迫止血 22 治療 介入手術治療 具體方法 二 在局麻下 以Seldinger技術穿刺股動脈 插入5F動脈鞘 沿導絲送入豬尾巴導管進行主動脈造影 在監(jiān)視屏上根據圖像進行精確測量 選擇合適尺寸的覆膜支架置入 再次行主動脈造影確認支架放置到位 撤出導管 動脈壓迫器壓迫止血 23 24 25 26 27 28 胸主動脈夾層動脈瘤術后 裂口被支架封閉 假腔閉塞 最終疤痕化 29 術前護理 1 心理護理 耐心解答患者及家屬的疑問 樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心 配合治療 2 告病重或病危 給予吸氧及心電監(jiān)護 重點監(jiān)測血壓 避免不良因素刺激患者情緒導致血壓升高 3 降壓藥治療的護理 常用的降壓藥有利喜定 硝酸甘油 硝普鈉等 30 使用利喜定的注意事項 1 用法 50mg 100mg稀釋到50ml微泵靜注 若效果不夠滿意 可重復用藥 為了維持其降壓效果 可將250mg稀釋后持續(xù)靜滴 然后用低劑量維持 療程一般不超過7天 2 不良反應 可能出現頭痛 頭暈 惡心 嘔吐 出汗 煩躁 乏力 心悸 心律不齊 上胸部壓迫感或呼吸困難 過敏反應少見 極個別病例在口服本藥時出現血小板計數減少 3 根據病人的耐受能力控制血壓在最低范圍 31 使用硝普鈉的注意事項 1 特點 降壓迅速 但持續(xù)時間短 根據血壓水平逐漸增加給藥速度 不可驟停驟加或用手推注降壓藥 2 濃度 硝普鈉50mg加入生理鹽水50ml 3 藥物現配現用 避光使用 每4 6小時更換藥液一次 藥液有局部刺激 謹防外滲 4 長期和大劑量使用易引起氰化物中毒 腎功能不全者建議使用時間最好不要超過72小時 32 術前護理 4 防止動脈瘤破裂 1 制動 絕對臥床休息避免猛烈轉身 腰腹過屈 碰撞 深蹲等不當體位 護送患者做必要的檢查 注意避免多次搬動患者 避免增大胸腔壓力的活動 如劇烈運動 過度深呼吸 劇烈咳嗽 屏氣排便等 2 飲食宜清淡易消化 富含維生素 3 緊急處理 若患者出現疼痛加劇 面色蒼白 出冷汗 血壓下降 脈搏加快等癥狀 應高度懷疑主動脈夾層動脈瘤破裂 做好術前準備 33 術前護理 5 疼痛的觀察 疼痛減輕后反復出現 提示夾層分離繼續(xù)擴展 疼痛突然加重提示主動脈夾層動脈瘤有破裂的趨勢 疼痛驟然減輕提示主動脈夾層動脈瘤遠端重新破入血管腔 6 準確記錄24小時尿量 必要時上尿管 7 其他同介入術前常規(guī)護理 如戒煙忌酒等 34 術中護理 1 護士安慰患者 減輕恐懼的心理 2 心電監(jiān)護 每5分鐘測一次血壓 右側血壓 支架釋放后有可能將左鎖骨下動脈封堵 導致左上肢缺血 3 建立至少2條靜脈通道 術前靜脈注射賽格恩一支 4 密切觀察神志 面色 呼吸 支架推送中配合術者控制性降壓 使收縮壓在110mmHg以下再釋放支架 支架釋放完畢 及時調整降壓藥的滴速 35 術后護理 1 生命體征觀察 吸氧 心電監(jiān)護24 48h 術后繼續(xù)使用降壓藥控制血壓 維持血壓正常水平 逐漸停藥 改用口服降壓藥 36 術后護理 2 體位及活動 平臥 可適當抬高頭部 減輕腹部的張力 穿刺側肢體平伸制動24h 做好肢體制動期間病人的護理 術后當天床上足背屈伸運動 如果股動脈沒有切開視傷口的愈合情況決定可否下床 股動脈切開者術后傷口拆線后方可下床活動 37 術后護理 3 穿刺一側肢體的護理 穿刺處的傷口用紗布覆蓋 動脈壓迫器壓迫至少6個小時 觀察切開穿刺部位有無滲血 出血 有無血腫形成 保持傷口敷料清潔干燥 觀察穿刺側肢體遠端血液循環(huán)情況 經常觸摸穿刺一側肢體的足背動脈搏動和皮膚的溫度 股動脈切開者術后10到14天傷口拆線 38 術后護理 4 預防感染 術后應用抗生素4 6天 再改用口服抗生素1周 5 生活護理 多飲水多吃新鮮的瓜果蔬菜 增加粗纖維食物的攝入 保持大便通暢 防止排便用力導致血壓驟升引起夾層動脈瘤破裂 39 術后護理 6 并發(fā)癥的觀察及護理 1 心肌梗死和急性左心衰 術后觀察患者有無疼痛及疼痛部位和性質 心電圖改變及實驗室檢查 2 癱瘓 觀察雙下肢顏色 溫度和肌張力 3 腎功能衰竭 由于血管內支架有可能阻塞腎動脈開口或脫落的附壁血栓引起腎動脈栓塞 觀察記錄24小時尿量 及時復查腎功能 40 術后護理 6 并發(fā)癥的觀察及護理 4 栓塞 是覆膜支架的主要并發(fā)癥 觀察傷口有無滲血 周圍有無瘀斑 血腫 足背動脈搏動是否良好 如果足背動脈搏動突然減弱 可能有下肢動脈栓塞 如發(fā)現肢體腫脹 但足背動脈搏動良好 考慮可能有靜脈栓塞 41 術后護理 6 并發(fā)癥的觀察及護理 5 覆膜支架置入術后綜合癥 三高二低 即體溫升高 白細胞計數升高 C反應蛋白升高 同時血小板和紅細胞降低 該綜合癥的發(fā)生考慮與植入的異物反應 假腔內血栓形成后再吸收 支架對紅細胞的直接機械破壞等因素有關 癥狀較輕者可給與小劑量的潑尼松口服 2周內可恢復 癥狀較