（優(yōu)質(zhì)課件）轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療

轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療 1 內(nèi)容 局部消融治療的理念和技術(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融治療多學(xué)科模式指導(dǎo)下消融治療的應(yīng)用體會(huì) 局部消融治療肝臟腫瘤 外科手術(shù)仍然是最有效的治療手段局部消融技術(shù)對(duì)肝癌治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響局部微創(chuàng)和全身綜合是肝癌治療的發(fā)展方向 湯釗猷 21世紀(jì)初肝臟外科展望 中華肝膽外科雜志 2005年 體現(xiàn)精準(zhǔn)治療的原則 精確制導(dǎo) 精準(zhǔn)打擊 現(xiàn)代影像學(xué)引導(dǎo) 超聲引導(dǎo)超聲造影評(píng)估實(shí)時(shí)超聲造影特殊部位病灶人工胸水人工腹水腹腔鏡引導(dǎo) 精確制導(dǎo) 局部消融 冷循環(huán)消融 多極消融 單極消融 精準(zhǔn)打擊 精準(zhǔn)的局部消融設(shè)備 精準(zhǔn)的引導(dǎo) 經(jīng)皮超聲 術(shù)中超聲 腹腔鏡 直視下的微創(chuàng) 人工胸水 讓看不見的看見 人工腹水 讓分不開的分開 精準(zhǔn)的評(píng)估 超聲造影 評(píng)估腫瘤微循環(huán)灌注基本無過敏反應(yīng)對(duì)肝腎功能影響小可在術(shù)中即時(shí)進(jìn)行 肝細(xì)胞肝癌CEUS的診斷 射頻區(qū)域產(chǎn)生微氣泡不代表實(shí)際消融范圍干擾腫瘤圖像的顯示使再次引導(dǎo)進(jìn)針困難 局部消融時(shí)的超聲圖像 射頻后二維超聲與CEUS 消融后二維超聲不能準(zhǔn)確顯示實(shí)際的消融范圍 CEUS 二維US 結(jié)果 腫瘤局部復(fù)發(fā)情況 13個(gè)病灶消融完全8個(gè)病灶術(shù)中局部殘余1個(gè)病灶術(shù)后復(fù)發(fā)診斷特異性100 診斷敏感性88 9 Case1 小肝癌射頻前后CEUS 射頻前腫瘤呈 快進(jìn)快出 Case1 小肝癌射頻前后CEUS 動(dòng)脈相 門脈相 延遲相 射頻后在三個(gè)時(shí)相中病灶均未見強(qiáng)化 Case2 腫瘤局部消融不全 射頻后原病灶動(dòng)脈相無超聲造影劑充填 毀損灶后方可見局部動(dòng)脈期強(qiáng)化灶 Case2 腫瘤局部消融不全 射頻后原病灶至延遲相始終未見強(qiáng)化 殘余灶至延遲相造影劑廓清低于肝實(shí)質(zhì) 呈低回聲 Case2 射頻后腫瘤局部復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)灶行PEI治療恢復(fù)良好 未見再次復(fù)發(fā) Case3 射頻后腫瘤局部復(fù)發(fā) 常規(guī)超聲可疑病灶復(fù)發(fā)造影后顯示腫瘤周邊強(qiáng)化腫瘤中央壞死 動(dòng)脈相 門脈相 Case4 射頻后隨訪超聲圖像 經(jīng)超聲造影后 未見病灶復(fù)發(fā)征象 射頻后3年 二維超聲可疑腫瘤局部復(fù)發(fā) Case5 射頻后周邊炎性充血 射頻后1月內(nèi)消融灶周邊可有環(huán)狀強(qiáng)化強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間長 至延遲相呈等增強(qiáng)病灶外周細(xì)薄且規(guī)整的環(huán)形增強(qiáng)帶動(dòng)脈相無增強(qiáng)區(qū)域大于原病灶范圍 炎性充血帶 轉(zhuǎn)移性肝癌的治療理念 WHO將腫瘤定義為一種慢性疾病病理變化緩慢 病程長短期或終身不能治愈的疾病根治治療向帶瘤生存理念的轉(zhuǎn)變控制腫瘤 延長生命維護(hù)生活質(zhì)量完全緩解 部分緩解 疾病穩(wěn)定 Ref 孫燕等 2006年臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展回顧 轉(zhuǎn)移性肝癌 肝臟是很多惡性腫瘤繼發(fā)轉(zhuǎn)移的常見部位消化道的癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟者較為多見在美國 每年約有150000例患者診斷出結(jié)腸癌 其中25 有肝轉(zhuǎn)移在我國 結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年提高結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是有可能治愈的晚期腫瘤 轉(zhuǎn)移性肝癌的RFA的療效 2008年 許多研究者報(bào)道 對(duì)于不可手術(shù)切除的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者 RFA可提高總體生存率RFA治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的總體5年生存率達(dá)到50 以上對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝癌 射頻消融是一種安全 可靠 有效的治療手段 RFA治療轉(zhuǎn)移性肝癌的適應(yīng)證 關(guān)于病灶的直徑直徑小于3cm的病灶經(jīng)局部消融治療可以達(dá)到與手術(shù)相同的療效對(duì)于直徑大于3cm的病灶 各家報(bào)道不一但總體療效可以接受關(guān)于病灶數(shù)目病灶少于3枚 是RFA的較為公認(rèn)的適應(yīng)證 有望獲得肯定的療效病灶多于3枚 應(yīng)結(jié)合病人具體情況一般不主張多于5枚的病灶行RFA治療 微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌 微波消融的范圍 射頻消融在我國 微波消融治療轉(zhuǎn)移性肝癌獲得了肯定的療效多位研究者報(bào)道 微波消融的范圍可以達(dá)到6cm以上病灶數(shù)目多于5枚 不主張行局部消融 轉(zhuǎn)移性肝癌的局部消融指征 單個(gè)病灶直徑 6cm多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤TACE療效差 不合并肝硬化在病灶 5個(gè) 單個(gè)直徑 6cm腫瘤直徑相加之和 10cm 轉(zhuǎn)移性肝癌局部消融的禁忌證 有重要臟器功能損害 肝 腎 心 肺等凝血功能差血小板 50 109 LPT超過正常對(duì)照4s原發(fā)灶腫瘤未控制大量腹水 經(jīng)保肝 利尿等治療后無好轉(zhuǎn) 聯(lián)合治療 精準(zhǔn) 精確 提高局部根治率降低腫瘤復(fù)發(fā)率 局部消融 TACE 全身化療 RFA聯(lián)合PVE RFA聯(lián)合PVE在提高手術(shù)切除率上顯示了良好的療效PVE促進(jìn)FLR側(cè)正常肝組織增生的同時(shí) 也加快了FLR側(cè)腫瘤的生長腫瘤的生長速度快于肝組織的增生速度RFA聯(lián)合PVE有效降低了這類風(fēng)險(xiǎn) Jaeck等報(bào)告 雙側(cè)肝葉多發(fā)性大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶33例常規(guī)方法無法切除的第 段也有轉(zhuǎn)移 先用手術(shù)切除或者RFA毀滅左側(cè)FLR中的轉(zhuǎn)移灶然后行右肝門靜脈分支栓塞最后行二期右半肝切除或擴(kuò)大右半肝切除療效75 7 25 33 的病例成功切除沒有發(fā)生手術(shù)相關(guān)的死亡1年和3年生存率分別達(dá)70 0 和54 4 肝癌治療進(jìn)入了MDT時(shí)代 乳腺癌根治術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)改良根治術(shù)全身化療保乳手術(shù)保乳 放療化療 靶向治療 肝細(xì)胞癌規(guī)則性切除非規(guī)則切除解剖性切除介入治療射頻消融局部 介入治療 靶向治療 治療模式 多學(xué)科專家組 MDT multidisciplinaryteam MDT 模式在治療前 治療中和治療后 由多個(gè)學(xué)科專家組成診療小組 定期進(jìn)行會(huì)議以病人為中心 討論決定適合每個(gè)病人不同病期的診斷治療方案 以使病人獲得最佳的預(yù)后 MDT模式在腫瘤診治過程中的積極作用得到多國政府及協(xié)會(huì)的肯定和推薦 NCCN NationalComprehensiveCancerNetwork 2008 臨床實(shí)踐指南首次指出 關(guān)于大腸癌肝轉(zhuǎn)移的診療 應(yīng)該由MDT討論決定 治療模式 多學(xué)科專家組 國外經(jīng)驗(yàn) 經(jīng)MDT討論后治療的病人3 5年存活率 明顯高于未經(jīng)MDT討論接受治療的CLM病人67 5 和54 1 49 9 和43 3 MDT治療模式帶來了CLM治療觀念和技術(shù)的進(jìn)步 病例分享 肝癌轉(zhuǎn)移的治療 宋 男性 57歲 主訴 肝癌術(shù)后一年余 復(fù)查發(fā)現(xiàn)十二指腸占位三月現(xiàn)病史 2011年在外院診斷肝細(xì)胞性肝癌 行肝切除術(shù)術(shù)后進(jìn)行兩次TACE治療2013年2月復(fù)查MRI提示十二指腸區(qū)占位 過去史 無肝炎病史 入院后檢查生化 未見明顯異常 入院后檢查腫瘤標(biāo)志物 AFP 234 20ng ml MR掃描 2013 4 15 十二指腸降段等T1稍長T2信號(hào)腫塊影 直徑約4cm邊界尚光整 信號(hào)尚均勻 影像科 冠狀位Balance序列 十二指腸腫塊呈等信號(hào) 十二指腸腸腔狹窄腫塊上部與肝實(shí)質(zhì)相連 未見明顯胰膽管擴(kuò)張 MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng) 十二指腸腫塊輕度強(qiáng)化 與胰頭緊貼 影像鑒別診斷 肝臟 HCC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移十二指腸黏膜 腺瘤或腺癌好發(fā)于十二指腸乳頭 邊緣分葉 可導(dǎo)致膽胰管擴(kuò)張 腸腔狹窄 十二指腸黏膜下或肌層 間質(zhì)瘤富血供 易血行轉(zhuǎn)移至肝臟 胰頭 胰頭癌邊界不清 胰管擴(kuò)張神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤強(qiáng)化明顯 容易轉(zhuǎn)移至肝臟 十二指腸降部一巨大隆起 表面糜爛壞死 乳頭正常 十二指腸鏡檢查 腹腔一低回聲腫塊 與胰腺緊靠 邊界欠清橫截面大小約3 4cm 超聲內(nèi)鏡檢查 病理 會(huì)診 標(biāo)本來源 外院病理科報(bào)告時(shí)間 2013年4月24日標(biāo)本類型 部分肝臟切除標(biāo)本肝細(xì)胞性肝癌 中分化 粗梁型周圍肝組織 慢性乙型病毒性肝炎 G2 S2 病理科 病理 本院 病理號(hào) 201319849標(biāo)本類型 十二指腸粘膜活檢報(bào)告時(shí)間 2013年5月13日 腫瘤組織CD X2陰性 GPC3陽性 Hep 1陰性 小腸粘膜CD X2陽性 病理鑒別診斷 HCC不能除外低分化癌 與會(huì)診形態(tài)略有差異 GPC3陽性鑒別 肝樣腺癌 可以這樣的形態(tài) 發(fā)病率很低 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 形態(tài)可以 但免疫不支持 基本排除 腸道低分化腺癌 形態(tài) 免疫不支持 排除 肝樣腺癌 hepatoidadenocarcinoma 1985年IshikuraH等首先提出原始前腸起源非肝臟部位 肝樣分化的癌 AFP或Hep1陽性高侵襲腫瘤 易發(fā)生淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移 IshikuraH FukasawaY OgasawaraK NatoriT TsukadaY AizawaM AnAFP producinggastriccarcinomawithfeaturesofhepaticdifferentiation Acasereport Cancer 1985 56 4 840 8 病理科診療意見 十二指腸降部 低分化癌 結(jié)合臨床病史轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞性肝癌不能除外免疫組化 癌細(xì)胞表達(dá)AFP hep 1灶性 CK7 CK20 villin Ki67約30 希望外科術(shù)中探查 進(jìn)一步明確診斷 術(shù)前MDT討論 術(shù)前診斷十二指腸占位鑒別診斷十二指腸肝樣腺癌肝細(xì)胞癌腹腔轉(zhuǎn)移 侵犯十二指腸各科均同意行剖腹探查明確診斷 決定治療方案 肝膽外科 術(shù)中探查 手術(shù)時(shí)間 2013年5月28日肝S6有一枚直徑約1 5cm的占位性病灶 灰白色 突出于肝表面 質(zhì)地硬病灶沿后腹膜肝腎韌帶 下腔靜脈表面向胰頭后方 十二指腸降部延伸十二指腸降部形成直徑約4cm的占位 質(zhì)地硬 病理 本院 病理號(hào) F201301033 快速病理 201322726標(biāo)本類型 腹腔多處活檢標(biāo)本報(bào)告時(shí)間 2013年5月31日 病理科 術(shù)中病理 術(shù)中快速示 中 低分化肝細(xì)胞性肝癌 術(shù)中MDT討論 肝膽外科腫瘤科 術(shù)中治療 在術(shù)中超聲引導(dǎo)下 采用冷循環(huán)微波對(duì)肝臟腫瘤病灶行消融治療 共12分鐘后腹膜病灶各消融一次 每次12分鐘消融結(jié)束后肝臟表面的病灶呈黑色 并塌陷 肝臟病灶內(nèi)呈強(qiáng)回聲改變空腸經(jīng)結(jié)腸后提至胃近端后壁 行胃空腸吻合 GPC3 Hep 1 HE CK20 病理診斷 后腹膜腫塊 結(jié)合免疫組化考慮為中 低分化肝細(xì)胞性肝癌 十二指腸腫瘤組織 浸潤性或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞性肝癌 肝腫瘤組織 肝細(xì)胞性肝癌 術(shù)后恢復(fù)順利 術(shù)后恢復(fù)順利 無并發(fā)癥術(shù)后予保肝 營養(yǎng)支持等治療 8日后出院 A58 year oldmanwasadmittedwithuppergastrointestinal UGI bleedingandpanendoscopyonexaminationrevealedalargeduodenalulcerativebleedingmass ThemasswaseventuallydiagnosedasHCCbypathologicalexamination Thebleedingfailedtorespondtoconventionalmanagementofhaemostasis butresolvedwithanexternalbeamofradiotherapywithatotaldoseof6000cGyovera5weekperiod ThisunusualpresentationofUGIbleeding duetoHCCinvadingtheduodenumandtreatedbyradiotherapy hasnotbeenpreviouslyreported 放療劑量 JGastroenterolHepatol 1998Nov 13 11 1143 5 Radiotherapyinthetreat