（優(yōu)質課件）心臟驟停的搶救處理

心臟驟停的搶救 1 心臟驟停是醫(yī)學搶救中最為緊迫的 最具挑戰(zhàn)的 且又是最基本的救命技術 2005年1月美國心臟學會 AHA 在達拉斯制定了心肺復蘇 CRP 與心血管急救 ECC 最新指南 2 主要內容 診斷問題胸外按壓人工呼吸除顫CRP的基礎生命支持 BLS 流程心肺復蘇時的藥物應用復蘇后治療 3 診斷問題 病人無反應 應該迅速識別主要 大動脈搏動身體活動呼吸 4 新指南改進 病人僅有臨終呼吸應判斷為心臟驟停 開始胸外按壓 判斷是否存在呼吸 檢查大動脈搏動是否存在應 10秒如不確定 也應開始做胸外按壓 5 胸外按壓 有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度 6 胸外按壓 按壓部位 胸部正中乳頭連線水平按壓方法 迅速有力均勻 使胸壁充分彈性復位 用雙手 一手掌根接觸按壓部位 另一手重疊于上方按壓 按壓深度 約4 5cm可觸及頸動脈或股動脈搏動為有效按壓頻率 100次 分按壓通氣比 30 2 以往是15 2 除顫 強調只除顫一次雙人或多人在場實施CRP時 在每2分鐘或5個周期CRP 每個周期CRP包括30次按壓和2次人工呼吸 更換按壓者 雙人CRP時 如高級人工氣道已建立 不應中斷按壓 按壓者連續(xù)給予胸外按壓 另一施救者給予頻率8 10次 分的通氣 每6 8秒通氣一次 避免給予過度通氣 7 應當反復強調 按壓頻率不夠 深度不足 按壓停頓 換氣過度的后果就降低心輸出量 冠脈和腦血管血流量 從而降低復蘇的成功率 8 人工呼吸 1 打開氣道 將病人頭側轉并抬起下巴 檢查呼吸 如果沒有呼吸 就進行2次通氣 2 每次通氣都應在1秒鐘內完成 并引起可以看到的胸廓起伏 按壓與通氣的比例為30 2 3 對于有心跳 僅需要提供呼吸支持的患者 成人需要10 12次 分的通氣 或每5 6秒通氣一次 4 當人工氣道建立后 如果2人進行的CRP 按壓不需被通氣打斷 通氣頻率為8 10次 分 5 口對口人工呼吸 9 口對口人工呼吸應先通暢病人氣道 捏住病人鼻子 并要用嘴封閉病人嘴巴 給予一次超過 秒的吹氣 正常呼吸 不是深呼氣 也不是深吸氣 這可防止自己不要因此而頭昏眼花或頭暈 對于有些人指出口對口呼吸可能傳染疾病 新指南強調 研究數(shù)據(jù)表明感染傳播的機會非常低 并鼓勵任何對此有顧慮的人使用隔離裝置進行通氣 指南也鼓勵那些不愿進行口對口人工呼吸的人首先尋求幫助 并只進行胸外按壓 10 注意事項及討論 1 在心臟驟停 SCA 的起初幾分鐘內 人工呼吸的重要性不及胸外按壓 因為在心跳剛停止的幾分鐘內血氧水平仍較高 SCA后 機體的氧儲備在12分鐘內可能消耗用盡 在心臟停止的早期 心肌和腦氧供有賴于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧 在CRP時 血流可因胸外按壓產(chǎn)生 11 注意事項及討論 2 在較長時間的室顫 VF 的SCA者 胸外按壓和人工通氣同樣重要 因為血中的氧氣已耗盡 通氣和按壓在窒息者如兒童和淹溺者也一樣重要 因為這種病人的心臟停止是由于低氧所致 12 注意事項及討論 3 在CRP期間 到達肺部的血流明顯減少 因此低潮氣量和呼吸頻率能夠保證恰當?shù)耐?血流比值 施救者不應給予過度通氣 呼吸過快或潮氣量過大 過度的通氣沒有必要而是有害的 因為它會增加胸內壓 減少靜脈回流到心臟 減少心輸出量 并降低存活率 13 注意事項及討論 4 避免通氣過大或太用力 沒必要這種通氣 并能引起胃擴張及由此導致的并發(fā)癥 14 除顫 CRP和除顫何為先 2000年指南建議對已有心臟驟停成年人盡快使用自動體位除顫儀 AED 除顫 新指南根據(jù)最新的臨床試驗結果作如下修訂 15 在現(xiàn)場有AED的情況下 任何人目擊成人突然意識喪失 應立即除顫 級推薦 當有一人以上參與搶救時 一人實施CRP直至AED到位 電極連接完畢并分析心律和考慮除顫 16 早期 驟停后5分鐘內 電除顫的理由 引起心臟驟停最常見的致命的心律失常是室顫 在發(fā)生心跳驟停的患者中約80 90 為除顫 室顫最有效的治療是電除顫 除顫成功的可能性隨著時間的流逝而減少或消失 室顫可能在數(shù)分鐘內轉為心臟驟停 17 多項研究表明 除顫開始時間和目擊者開始CRP早晚與心臟驟停存活率有關 自VF的心臟驟停病人倒下至除顫 每延后一分鐘 如果不做CRP 病人存活率下降7 10 如果有目擊者作CRP 自病人倒下至除顫 每延后一分鐘病人存活率下降3 4 目擊者立即CRP并最快除顫 存活率可提高2 3倍 目擊者立即CRP 許多VF的成人可能無神經(jīng)功能障礙存活 尤其是在心驟停發(fā)生5分鐘內進行除顫者 18 當急救人員到達未被目擊的院外猝死現(xiàn)場 在檢查心電圖和除顫前應該給予5個周期 約2分鐘 的CRP b級推薦 19 當急救人員接求救電話到達現(xiàn)場的時間超過4 5分鐘時 應考慮制定如下程序 對于既往有突發(fā)意識喪失的患者 除顫前進行5個周期的CRP b級推薦 因為較長時間的心驟停經(jīng)胸外按壓后再除顫 成功率更高 20 2000年指南建議對于室顫 VF 和無脈室速 VT 給予連續(xù)3次除顫 其間并不進行胸外按壓 新指南建議一次電除顫并應立即進行CRP 先行胸外按壓 a級推薦 而心跳檢查應在實施5個周期CRP 約2分鐘 后進行 除顫后最初幾分鐘常出現(xiàn)無效灌注心律 21 在最近一個心臟驟停VF的研究中 只有25 40 的病人在除顫后60秒內產(chǎn)生規(guī)則的心律 其中至少能產(chǎn)生有效泵血 因為第一次除顫成功率很高 尤其是雙向波除顫 其除顫成功率大于90 而且盡量減少胸外按壓中斷是極為重要的 22 實驗表明 如果第一次除顫后 VF沒有停止 第二次除顫增加的好處降低 而開始CRP更有價值 做了5周期 約2分鐘 的CRP后 用AED分析心律 如果有合適可進行再除顫 如果非除顫心律 AED會先知立即繼續(xù)CRP 23 除顫能量 使用單相波除顫時 首次除顫能量為360J 如重復除顫則使用上述相同能量 如使用雙相波除顫時 選用能量為150 200J或直線雙相波選用120J 24 附 心前叩擊 沒有前瞻性研究評估起作用 在3個病例報告中 胸部叩擊能使VF或無脈電活動轉為可灌注心律 相反 其他研究發(fā)現(xiàn)叩擊后使心律惡化 如使VT加快 VT轉為VF 或轉為完全性心臟阻滯或心臟停搏 根據(jù)其有限的有效證據(jù) 和已報道的潛在危害 不推薦也不反對使用該法 25 附 起搏 經(jīng)皮起搏隊心動過緩者有效 對無效收縮狀態(tài)的心臟無效 因此 在心搏停時不推薦使用經(jīng)皮起搏治療 26 無反應 撥打120 啟動EMS 獲得AED 打開氣道 檢查呼吸 沒有呼吸 吹氣 次 使胸廓起伏 沒有反應 檢查脈搏 能確定脈搏 A 每5 6秒吹氣一次 每隔2分鐘檢查1次脈搏 有脈搏 無脈搏 6 按壓 通氣 30 2 直到AED到達 專業(yè)救護車接受 患者活動 按壓頻率100次 分 盡可能減少干擾 7 除顫器到達 8 檢查心律 除顫心律 9 除顫一次 立即CRP 5個周期 10 恢復CRP 5個周期 每5個周期檢查1次心律 直至專業(yè)救護車接手或患者活動 是 成人BLS流程圖 虛線方框為專業(yè)急救者施行的步驟和程序 否 27 心肺復蘇時的藥物應用 由于缺乏藥物治療可改善心臟驟停病人長期轉歸的充足證據(jù) 所以應泛化CRP措施中給藥的重要性 常用藥物有以下幾種 28 腎上腺素 1mg靜注每3 5分鐘一次 仍是首選 9000例心臟驟停的隨機研究中 與標準劑量相比 高劑量的腎上腺素并不改善病人的存活率或神經(jīng)功能結果 故已棄用 只限用于 受體阻滯劑或鈣拮抗劑過量者 29 血管加壓素 對難治性室顫與腎上腺素相比 血管緊張素作為CRP一線藥物效果好 1186例的各種類型心律的院外心臟驟停多中心研究中 用血管加壓素40 g 必要時重復一次 作為起始用藥與腎上腺素 1mg 必要時重復 作為起始用藥相比 心臟停搏亞組病人的出院存活率更高 但神經(jīng)功能沒有區(qū)別 2個劑量血管加壓素 1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素 兩種藥物合用效果可能會更好 對于無脈電活動腎上腺素 血管加壓素均未證明有效 30 阿托品 能逆轉膽堿能介導的心率下降 全身血管收縮和血壓下降 可考慮用于心臟停搏或無脈電活動 起始劑量為1 2mg靜注 可每3 5分鐘重復使用 最大總量為三次或3mg 胺碘酮 可用于對CRP 除顫和血管加壓素無反應的VF或無脈VT 起始劑量300mg靜注 可接著用150mg靜注 31 鎂劑 兩個觀察性的研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射鎂能有效終止尖端扭轉型室速 TDP 我們亦有成功病例報導 當VF或無脈VT心驟停時與TDP相關時 可使用1 2g硫酸鎂稀釋后靜注 必要時可重復使用或滴注 纖維蛋白溶解劑 TPA 沒有充分證據(jù)證明要求對心臟驟停的病人用或不用纖維蛋白溶解治療 只有在懷疑為肺栓塞引起的病人考慮使用 32 堿性藥物 在CRP時沒有足夠證據(jù)支持可使用堿性藥物 故不建議心跳驟停患者常規(guī)使用堿性藥物 在高級生命支持時 使用碳酸氫鈉是安全的 對于高鉀血癥導致的心臟停搏或威脅生命的高血鉀 應用碳酸氫鈉時有效的 對三環(huán)抗抑郁藥導致的心臟毒性 低血壓心律失常 使用碳酸氫鈉可預防心臟停搏 血氣分析結果并不能反映組織的酸堿狀態(tài) 不能指導心臟驟停復蘇的救治 常規(guī)補液 沒有充分的證據(jù)要求心臟驟停時常規(guī)補液治療 但血容量不足時應補足 33 復蘇后治療 對改善血流動力學不穩(wěn)定和多器官功能衰竭的早期病死率 以及腦損傷引起的病死率 有重要的潛在意義 優(yōu)化血流動力學 呼吸 和神經(jīng)支持 確認并治療引起心臟驟停的可逆性病因 監(jiān)測體溫 并考慮體溫和代謝調節(jié)障礙的處理措施 34 病人是否存在 H 和 T 并做出相應處理 低血容量 Hypovolemia 低氧血癥 Hypoxia 氫離子 酸中毒 Hydrogenion Acidosis 高 低鉀血癥 Hyper Hypokalemia 低血糖 Hypogl