部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視臨床路徑臨床路徑

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視臨床路徑（2016年版）一、部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（ICD-10：H50.001）行斜視矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:15.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.發(fā)病年齡、病程特點(diǎn)。2.相關(guān)眼部檢查：屈光狀態(tài)檢查；戴鏡去調(diào)節(jié)之后，三棱鏡遮蓋法測(cè)量斜視度；眼球運(yùn)動(dòng)檢查；雙眼視功能檢查等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）1.診斷明確。2.屈光檢查與矯正：強(qiáng)調(diào)須阿托品散瞳驗(yàn)光，有屈光不正者，需戴鏡矯正視力；有弱視者觀察眼位同時(shí)治療弱視。3.遠(yuǎn)視性屈光不正者全部矯正，戴鏡觀察6個(gè)月，斜視部分改善，殘余斜視的斜度15,可配戴三棱鏡矯正；如殘余斜視的斜度15實(shí)施斜視矯正術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（ICD-10：H50.001）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能電解質(zhì)，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、X線胸片；（4）視力、眼前后節(jié)、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、眼壓、淚道； （5）屈光檢查：散瞳（顯然）驗(yàn)光；（6）主導(dǎo)眼、三棱鏡檢查、同視機(jī)雙眼視覺檢查與眼底照相等。（七）治療方案與藥物選擇。1.選用局部抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時(shí)間可1-2天。2.斜視矯正術(shù)（手術(shù)日為入院后2-3天）（1）麻醉方式：局麻或全身麻醉。（2）眼內(nèi)植入物：無。 （3）術(shù)中用耗品：縫線。 3.術(shù)后處理（術(shù)后恢復(fù)1-2天）（1）術(shù)后用藥：局部抗菌藥物滴眼液，酌情使用非甾體類滴眼液。 （2）術(shù)后需要復(fù)查的項(xiàng)目：視力，眼前后節(jié)，眼位、眼球運(yùn)動(dòng)（酌情）。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.手術(shù)后眼位正位或明顯改善，病情穩(wěn)定。2.傷口對(duì)合齊，縫線在位，無感染征象。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥（眼球穿通、肌肉滑脫等），導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.術(shù)后炎癥反應(yīng)或并發(fā)癥（傷口愈合不良等）需要進(jìn)一步處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（ICD-10：H50.001）行斜視矯正術(shù)（ICD-9-CM-3:15.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天時(shí)間住院第1天住院第1-2天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完成首次病程記錄 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 初步確定手術(shù)方式和日期 上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估 向患者及其家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng) 繼續(xù)完成眼科特殊檢查 進(jìn)一步鑒別診斷，除外A-V征、垂直斜視以及其他非共同性斜視 根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書重點(diǎn)醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科三級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)雙眼qid 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)，肝腎功電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功能 心電圖、胸片 眼肌學(xué)檢查：主導(dǎo)眼、三棱鏡遮蓋法檢查原在位及各個(gè)診斷眼位上的斜視度、雙眼視覺檢查、立體視覺檢查、眼外肌功能檢查等長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科三級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)雙眼qid 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“內(nèi)斜視矯正術(shù)” 備皮洗眼 全麻患者術(shù)前禁食水 局麻+鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹 入院護(hù)理評(píng)估 醫(yī)院相關(guān)制度介紹 執(zhí)行醫(yī)囑 飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題 完成護(hù)理記錄單書寫 手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理 手術(shù)前準(zhǔn)備（沐浴、更衣） 按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療 介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí) 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題 健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng) 完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫 提醒患者禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-4日（術(shù)后第1日）住院第4-5日（術(shù)后第2日，出院日）主要診療工作 手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和準(zhǔn)備手術(shù)的眼睛、手術(shù)方案 手術(shù) 完成手術(shù)記錄 完成手術(shù)日病程記錄 向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng) 檢查患者，注意觀察體溫、血壓等全身情況，檢查視力、眼前后節(jié)、傷口、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)等情況。 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥 為患者換藥 完成術(shù)后病程記錄 向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日出院 完成出院記錄等 通知出院處 通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期 將出院記錄副本及診斷證明交給患者重點(diǎn)醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 飲食 未成年人需陪住一人臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科三級(jí)護(hù)理 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼qid 非甾體類消炎藥滴眼液點(diǎn)術(shù)眼qid臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥等，根據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 眼科三級(jí)護(hù)理 抗菌藥物滴眼液點(diǎn)術(shù)眼 qid 非甾體類消炎藥滴眼液點(diǎn)術(shù)眼qid臨時(shí)醫(yī)囑： 今日出院 出院用藥：抗菌藥物滴眼液、非甾體類消炎藥滴眼液4次/日，持續(xù)2-3周主要護(hù)理工作 健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后心理與生活護(hù)理 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單 觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑 介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中注意的問題 執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑 健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng) 介紹有關(guān)患者康復(fù)鍛煉方法 術(shù)后用藥知識(shí)宣教 監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化 術(shù)后心理與