疤痕子宮妊娠PPT課件.ppt

疤痕子宮妊娠 1 1 定義 剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段 產(chǎn)后子宮復(fù)舊 子宮下段恢復(fù)為子宮峽部 剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部 剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠 caesareanscarpregnancy CSP 是指受精卵 滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖官產(chǎn) cs 后子宮疤痕處 2 目前已公認(rèn)其是位于子宮體腔以外的異位妊娠 由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多 此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂 大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥 危及患者生命安全 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠不同于宮頸妊娠 也不同于其他部定的特征性 3 2 發(fā)病率 目前 其發(fā)生率達(dá)到1 1800 1 2216 占所有異位妊娠的6 1 已超過宮頸妊娠的發(fā)生率 1 18000 近年來(lái) 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升 一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加 另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術(shù)提高及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高 4 3 臨床特征 臨床上便以無(wú)痛性陰道出血 藥物流產(chǎn)時(shí)不見絨毛或胎盤排除 人流或清宮時(shí)可有大量出血 子宮壁異常包塊 HCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀 5 4 病理學(xué)基礎(chǔ) 子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度 發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性 有微小裂隙存在 即瘢痕愈合存在缺陷 陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征 6 研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ) 一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡 當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí) 絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層 7 由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜 引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷 受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損 滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層 并不斷生長(zhǎng) 絨毛與子宮肌層粘連 植入甚至穿透子宮壁 8 5 危險(xiǎn)因素 1 多次剖宮產(chǎn)研究發(fā)現(xiàn) 72 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生于2次以上剖宮產(chǎn)史者 認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大 纖維化 局部血管形成差 愈合不良 與該處異位妊娠的發(fā)生有關(guān) 9 2 臀先露剖宮產(chǎn)研究資料顯示 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見于臀先露剖宮產(chǎn) 占31 4 認(rèn)為大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)是選擇性的 剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成不充分 易發(fā)生瘢痕愈合缺陷 使受精卵在此處種植 10 3 縫合技術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān) 切口單層無(wú)反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合 容易引起切口愈合不良 誘發(fā)此處妊娠 而切口雙層縫合 即第二層反轉(zhuǎn)縫合 多數(shù)切口愈合良好 可使該處妊娠的可能性下降 11 總之 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素 剖宮產(chǎn)次數(shù)增加 臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素可能與之發(fā)生有關(guān) 12 6 兩種妊娠結(jié)局 1 孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展結(jié)局是繼續(xù)妊娠 有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn) 但前置胎盤 胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加 易導(dǎo)致大出血 危及產(chǎn)婦生命 甚至切除子宮 13 2 妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層 不斷生長(zhǎng) 絨毛與子宮肌層粘連 植入甚至穿透子宮壁 因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔 破裂 出血 如未及時(shí)處理 可危及患者生命 14 診斷 1 診斷要點(diǎn) 1 有剖宮產(chǎn)史 發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無(wú)關(guān) 剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史 2 CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng) 陰道流血 但多為無(wú)痛性流血 常誤診為先兆流產(chǎn) 稽留流產(chǎn)等 15 3 人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦試宮頸口 探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出 快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅?4 婦科檢查子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常 子宮峽部膨大 16 5 B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大 可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處 孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄 局部血流豐富 而宮腔上二分之一空虛 形成葫蘆狀子宮 17 2 超聲診斷 1 B超診斷標(biāo)準(zhǔn)如下 無(wú)宮腔妊娠證據(jù) 無(wú)宮頸管妊娠證據(jù) 妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁 妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷 18 2 彩色多普勒聲像圖特點(diǎn) 宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊 子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷 該處回聲不均 子宮下段前壁切口瘢痕處見無(wú)回聲 妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊 19 妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄 且與切口處肌層之間的境界不清 回聲紊亂 彩色多普勒示病變處血流信號(hào)豐富 一般呈低速低阻型血流頻譜 20 3 超聲觀察要點(diǎn)有剖宮產(chǎn)病史患者再發(fā)生妊娠時(shí) 處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查以排除子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠 21 4 超聲檢查要點(diǎn)要特別仔細(xì)地觀察子宮前壁下段肌層回聲 提示妊娠囊的位置 妊娠囊與子宮切口的關(guān)系 子宮切口處肌層的回聲 血流分布情況以及兩者的分界 22 宮腔及宮頸的情況 必要時(shí)測(cè)量切口瘢痕處肌層的厚度 彩色多普勒血流頻譜的分析 有助于子宮峽部瘢痕部妊娠的早期診斷 超聲檢查是子宮峽部瘢痕部妊娠的簡(jiǎn)便而重要的診斷方法 23 5 其它檢查手段 a 血 hCG血 hCG對(duì)診斷該病有幫助 宮內(nèi)妊娠時(shí)正常發(fā)育的絨毛分泌hCG量很大 48h其滴度上升超過60 剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差 其48h的血 hCG滴度上升低于50 所以 這一特征有助于該病的早期診斷 24 b MRI具有無(wú)損傷性 能多平面成像 組織分辨率高以及對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn) 常能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁 其外無(wú)完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋 可用于陰道超聲檢查失敗者 25 c 內(nèi)窺鏡檢查在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠診斷中起重要的輔助作用 宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織 在該病的診斷與治療中起一定作用 26 d 膀胱鏡檢可用來(lái)除外有無(wú)膀胱的穿透性損傷 27 6 鑒別診斷查 a 宮頸妊娠 子宮頸膨大呈桶狀 超聲提示 宮腔空 宮頸管內(nèi)可見孕囊或不均勻光團(tuán) 即孕囊在子宮頸內(nèi)口水平以下 宮頸內(nèi)口關(guān)閉 胎物不超過宮內(nèi)口 子宮峽部血流信號(hào)不豐富 28 b 子宮頸 峽部妊娠 患者可無(wú)剖宮產(chǎn)史 可能有多次人流史宮頸形態(tài)和長(zhǎng)度正常 子宮下段膨大B超 胚囊可著床于子宮峽部前壁或后壁 胚囊一部分位于宮頸 峽部連接處 宮頸管存在且閉合 宮腔上1 2空虛鑒別困難有時(shí)需通過手術(shù) 29 c 難免流產(chǎn) 孕囊可位于子宮峽部 但胎囊變形 胎兒多已死亡 無(wú)胎心搏動(dòng) 宮頸管及內(nèi)口多已開放 彩超 周圍血流信號(hào)不豐富 30 d 宮內(nèi)孕合并胎盤植入 孕囊位于宮腔內(nèi)切口妊娠是子宮肌壁間妊娠的一種特殊類型 孕囊完全位于肌層內(nèi) 被瘢痕處纖維組織包繞 不與宮腔相通 31 e 侵蝕性葡萄胎 陰道有不規(guī)則流血 血HCG異常增高 B超 子宮肌層蜂窩狀或管狀液性暗區(qū) 彩超 顯示彌漫性血流豐富區(qū) 可記錄到低阻力型類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜的血流信號(hào) 32 治療原則 一經(jīng)確診應(yīng)立即終止妊娠目的 殺死胚胎 排除妊娠囊 保留生育功能和止血 手術(shù)治療以清除病灶 控制出血為原則本病目前尚無(wú)統(tǒng)一治療方案 33 1 藥物治療早期妊娠者若要求保留子宮 可先予以藥物治療 最常用的一線藥物是MTX 可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖 破壞絨毛 使絨毛組織壞死 脫落 吸收 甲氨蝶呤治療CSP方案很多 還沒有形成共識(shí) 主要有以下幾種方案 34 1 MTX全身治療a 當(dāng) hCG 5000IU L 采用肌肉注射MTX 治療效果滿意 b 當(dāng) hCG 6000IU L時(shí) 除MTX肌肉注射外 需輔助治療 包括胎囊內(nèi)注射MTX 刮宮術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞以及導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血等方法 若治療失敗 仍需手術(shù)治療 35 2 MTX局部治療超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX對(duì)治療該病更有效 3 MTX全身與局部聯(lián)合治療目前認(rèn)為對(duì)于血 hCG 5000IU L者 MTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效 而且是安全的 36 4 米非司酮米非司酮是孕激素拮抗劑 與孕激素受體結(jié)合 阻斷孕酮的生理活性 使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死 抑制絨毛增殖 誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生 抑制絨毛增長(zhǎng) 增加絨毛和蛻膜的纖溶活性 促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解 使用方式 50mg 每12h1次 共3次 然后25mg 每12h1次或每天1次 連用7天 37 5 兩藥物聯(lián)合MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖 破壞活的胚胎組織 導(dǎo)致胚胎死亡 而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體 拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生退變 蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死 導(dǎo)致胚胎死亡 二者配合有協(xié)同作用 有學(xué)者研究顯示 兩藥聯(lián)合治療成功率81 2 38 6 氟尿嘧啶滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感 用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死 脫落 在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶 單次劑量250 300mg 每周2次 500 600mg為1個(gè)療程 以上藥物治療期間 觀察患者陰道出血情況 有無(wú)腹痛 監(jiān)測(cè)血象變化及藥物化療不良反應(yīng) 39 7天復(fù)查血 HCG值 決定是否重復(fù)藥物治療 待血 HCG值下降到一定水平后 約1000u L以內(nèi) 在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮 在直視下清宮 徹底清除殘余妊娠組織 還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血 保證手術(shù)的質(zhì)量和安全 40 2 B超監(jiān)護(hù)下刮宮甲氨蝶呤保守治療加超聲監(jiān)護(hù)下刮宮是一種安全有效 適用于基層醫(yī)院的治療方法 適用于陰道流血少 一般情況好的患者 隨訪血 HCG是監(jiān)測(cè)療效的金指標(biāo) 當(dāng)血 HCG恢復(fù)近正常水平后再刮宮 可大幅度降低術(shù)中大出血 終止妊娠可采用B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù) 以避免多次刮宮和子宮穿孔的危險(xiǎn) 41 保守治療清宮時(shí) 應(yīng)觀察手術(shù)中出血量 術(shù)畢清出組織送病理檢查 術(shù)后可加用中藥生化湯輔助治療 監(jiān)測(cè)血 HCG值到正常時(shí)間 追查病理檢查結(jié)果 陰道出血時(shí)間 月經(jīng)恢復(fù)正常時(shí)間 42 1 B超監(jiān)測(cè)下刮宮術(shù)時(shí)機(jī)與原則 待胚胎死亡 血hCG下降至正?；蚪咏?超聲圖像顯示局部無(wú)血流后進(jìn)行 否則有可能導(dǎo)致子宮穿孔或不能控制的大出血 需行經(jīng)腹子宮漿膜層切除妊娠灶 修補(bǔ)子宮或子宮切除 43 疑診剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠不宜立即行刮宮藥物或子宮動(dòng)脈栓塞后是否刮宮 根據(jù)子宮前壁疤痕水平 肌層的完整性等具體情況決定 44 2 刮宮絕對(duì)禁忌 妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄 甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱 45 3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) UAE 有學(xué)者認(rèn)為 是目前首選的治療CSP行之有效的方法 認(rèn)為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的惟一方法 46 2 介入治療的必要性和優(yōu)點(diǎn)及時(shí)止血術(shù)中同時(shí)MTX灌注可殺死胚胎組織 有利于手術(shù)清宮48小時(shí)后 1周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)通 12 24天 術(shù)中出血會(huì)明顯減少 可避免切除子宮 并保留生育功能 47 3 介入并發(fā)癥一般不會(huì)有嚴(yán)重并發(fā)癥 有些術(shù)后會(huì)引起低熱 腹痛 一般不需特殊處理子宮動(dòng)脈栓塞加B超監(jiān)護(hù)下刮宮 對(duì)出血多的患者行介入治療可起到較好的止血效果 是目前首選的保全子宮行之有效的止血方法 該方法創(chuàng)傷小 安全 快捷 可以清楚顯示出血的血管 準(zhǔn)確地栓塞 48 4 手術(shù)治療是CSP最終的治療方法 49 1 介入方法對(duì)患者實(shí)施麻醉后 從其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺 先后進(jìn)行左側(cè)和右側(cè)的子宮動(dòng)脈插管 經(jīng)造影確認(rèn)后先行甲氨喋呤50 100mg雙側(cè)灌注 后采用明膠海綿顆粒在透視下進(jìn)行栓塞 再次造影確認(rèn)動(dòng)脈血流中斷后 完成檢塞治療術(shù) 術(shù)后監(jiān)測(cè)血 HCG值 若下降不明顯再配合MTX肌肉注射 每次50mg隔日一次 總量不超過200mg 50 1 局部病灶切除加修補(bǔ)術(shù) 開腹 腔鏡兩種適用于 藥物保守治療后陰道出血較多 血HCG持續(xù)不降 或下降緩慢 下降后反彈者 或超聲提示子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)切口處腫塊逐漸增大 甚至有穿破漿膜層的危險(xiǎn)時(shí) 51 HCG下降速度快 1周左右多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子官下段切口妊娠并行修補(bǔ)術(shù)是較為安全有效的方法 理由是手術(shù)不僅可有效終止妊娠 同時(shí)可以修補(bǔ)瘢痕缺陷 保留了生育功能 52 2 直視下清宮 子宮修補(bǔ)術(shù)該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛 血 HCG值較高 包塊內(nèi)見妊娠聲像 包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況 在急診情況下此法具有明顯的優(yōu)勢(shì) 53 這種手術(shù)方式可保全子宮 避免子宮切除 手術(shù)范圍小 損傷小 風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)較小 54 3 射頻自凝刀治療在超聲引導(dǎo)下將消融自凝刀送達(dá)子宮切口妊娠處 以功率50W電凝約3min 使組織產(chǎn)生高熱反應(yīng) 直至凝固變性壞死 溶解脫落排出 從而達(dá)到止血的目的 適合于陰道出血少 子宮瘢痕部位無(wú)明顯妊娠囊 血