2019年護理質量管理措施與持續(xù)改進方案.doc

2019年護理質量管理措施與持續(xù)改進方案護理質量管理是護理管理的核心，護理質量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質量，為患者提供優(yōu)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，特制訂本方案。1. 護理質量管理的原則：患者第一、預防為主、以人為本、全員參與、質量持續(xù)改進。2. 護理質量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質服務的目的。3. 護理質量管理目標：(1) 優(yōu)質護理服務病房覆蓋率80%(2) 護理工作滿意度98%(3) 基礎護理合格率95%（90分合格）(4) 特護、一級護理合格 率95%（95分合格）(5) 護理表格書寫合格率98%（95分合格）(6) 急救物品合格率100%（100分合格）(7) 感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）(8) 洗手依從性80%(9) 洗手正確率80%(10) 腕帶佩戴率100%(11) 用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%(12) 年事故發(fā)生率0(13) 嚴重差錯發(fā)生率0.5/百張床(14) 護理不良事件上報20例/百床/年(15) 年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0(16) 高危患者入院時壓瘡的風險評估率90%(17) 高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率90%(18) 護理人員繼續(xù)教育合格率100%(19) 護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）(20) 護理技術操作合格率95%（90分合格）(21) 護理人員參加考試考核人數(shù)達100%4. 護理質量管理組織體系： 護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。5. 質控方法和內容：(1) 建立、健全由分管院長、護理部總護士長、各科室護士長組成的護理質量管理委員會，全面負責全院護理質量管理工作。(2) 組織修訂、完善護理工作規(guī)章制度、護理質量檢查評價標準、疾病護理常規(guī)、護理技術操作規(guī)范等，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。(3) 護理質量管理委員會每季度召開會議，總結護理質量檢查中的存在問題，分析原因，提出整改措施，復查整改效果，促進護理質量持續(xù)改進。(4) 護理質量實行三級控制，即一級為院質量管理委員會，二級為以護理部為主的護理質量管理組，三級為各科室以護士長為主的質控小組。各級護理質控組織認真履行職責，加強護理質控，落實護理質量持續(xù)改進，重點抓好環(huán)節(jié)質量及護理安全管理，質控重點在于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，并增強全員參與意識，自覺把好質量關。(5) 由護理部組織二級質控小組每月對全院護理質量檢查一次，對存在問題及時反饋相關科室，并進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，做好月質控小結，每季召開一次護理質量管理委員會會議，進行全院護理質量評價、分析。(6) 由科室護士長組織一級質控小組每月對本科室護理質量檢查二次，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，做好月質量小結。(7) 建立護理人員考核評價機制，修訂、完善考核標準，護理部每月對護士長工作質量進行考核、評價一次，護士長每月對本科室護理人員考評一次，并與科室績效掛鉤。(8) 實行護士長每日四次查房及重點評估重點病人，檢查各項護理措施落實情況及重點病人治療、護理情況，確保護理質量及護理安全。(9) 實行護士長夜查房制度，每天一名護士長夜查房，檢查、督促護理核心制度、護理措施、護理安全措施落實情況，檢查、指導、協(xié)助夜班護士對危重病人的搶救、護理工作。(10) 加強護理安全管理，落實護理安全措施，強化對科室硬件設施常規(guī)檢查意識，加強對科室急救物品、儀器、設備性能常規(guī)檢查，及時發(fā)現(xiàn)、及時報修，保證急救物品完好率100%，科室各種設施、儀器保證性能良好，處于備用狀態(tài)，確保護理安全。(11) 每月召開護士長會議，對全院護理質量進行總結、評價、分析，互相借鑒、互相學習、共同提高。(12) 針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。各級質控組織針對專項問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進行專項改進。分享護理質量改進實施成功的案例，達到全員提高。(13) 鼓勵不良事件的主動上報。1) 建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。2) 每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復發(fā)生。(14) 加強護理人員規(guī)范服務的督查力度。1) 制定具體規(guī)范服務督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質護理服務。2) 加大對服務不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。6. 護理部質控組工作職責：(1) 負責全院護理質量控制管理。(2) 制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質量標準。(3) 制定并完成年、季、月、周質控計劃。(4) 定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質量持續(xù)改進。(5) 匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果。(6) 進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。(7) 定期組織相關護理人員進行有關內容講課。7. 護理部質控組工作安排：(1) 全院各護理單元每月至少有重點內容檢查一次；每季度全面檢查一次。(2) 檢查內容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。 綜合檢查考核內容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質護理服務、患者健康教育、患者滿意度調查、各種護理文書檢查；手術室、供應室、急診室、血液透析室、門診各診室的質量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務等。 重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；護理部護理質量管理與持續(xù)改進月重點安排、重點科室、消毒供應中心、門/急診等重點部門重點檢查。滿意度調查：根據(jù)不同科室制定滿意度調查表，全院每月進行一次優(yōu)質護理滿意度調查，出院病人滿意度調查。 夜間護理質量檢查：每日安排一名護士長值班，深入科室實際了解各病房的工作量、危重病人的護理、陪護管理、環(huán)境管理、搶救物品準備、各項規(guī)章制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、值班護士掌握病情的程度和工作態(tài)、儀容儀表等，做到認真全面重點突出。(3) 每月將檢查結果納入質控，在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。(4) 每月對病區(qū)護士長的工作質量全面檢查一次。(5) 每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。(6) 年終匯總一年檢查結果，進行各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護士長、護士進行表彰獎勵。8. 病區(qū)質控組工作職責：(1) 按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質量進行檢查。(2) 科內存在問題及時反饋，提出改進措施。(3) 定期匯總檢查結果，結合護理部質控結果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。9. 病區(qū)質控組工作安排：(1) 制定護理質控季度、月、周重點，并完成。(2) 主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。(3) 每周匯總自查結果，在護士晨會反饋，及時改進。(4) 每月將護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。(5) 每季度與科室質量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊摺⒌垢呶；颊叩娘L險評估情況、手術部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。(6) 對臨床開展