鎮(zhèn)痛治療規(guī)范

宜川縣人民醫(yī)院麻醉科鎮(zhèn)痛治療規(guī)范一、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效地減少病人的痛苦，對(duì)病人的術(shù)后恢復(fù)起到積極的幫助作用。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理主要是病區(qū)使用鎮(zhèn)痛泵的規(guī)范化管理問(wèn)題，我院根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)及我院的實(shí)際情況制定本規(guī)范。對(duì)鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用采取規(guī)范化管理，對(duì)護(hù)士參與手術(shù)后的疼痛管理提出了新的要求，即實(shí)施以護(hù)士為主體、麻醉醫(yī)生為督導(dǎo)的人性化管理。 （一）建立健全使用登記制度： 制定術(shù)后鎮(zhèn)痛的專用登記表，表格內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號(hào)、麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑,藥液配方、鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項(xiàng)目。所有術(shù)后鎮(zhèn)痛的病人都建立登記表，登記表的內(nèi)容項(xiàng)目要認(rèn)真填寫(xiě)完善，以備記錄使用。 （二）建立術(shù)后疼痛病人管理工作流程： 病人返回病房后，麻醉醫(yī)師用通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)向病人及家屬說(shuō)明鎮(zhèn)痛泵的操作原理、使用方法和注意事項(xiàng)，嚴(yán)禁碰撞、掛起、墜地，一旦發(fā)生立即與護(hù)士聯(lián)系；起床活動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位，嚴(yán)禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果；不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕；評(píng)估病人麻醉恢復(fù)情況、疼痛強(qiáng)度，疼痛為中度時(shí)可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果，如效果不佳可與麻醉醫(yī)師聯(lián)系。 麻醉科術(shù)后鎮(zhèn)痛訪視專職護(hù)士每日兩次巡視病人，確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量,輸注部位有無(wú)紅、腫、皮膚過(guò)敏、出血、滲液、針頭脫落等情況。定時(shí)查看導(dǎo)管接頭是否固定牢固,有無(wú)脫落,導(dǎo)管有無(wú)扭曲或移動(dòng)而影響藥液輸入。觀察鎮(zhèn)痛泵治療期間病人有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)分析原因，認(rèn)真檢查鎮(zhèn)痛泵各項(xiàng)參數(shù)及輸注程序并予以相應(yīng)處理。如鎮(zhèn)痛效果差，通知其麻醉醫(yī)生給出處理方案并執(zhí)行。對(duì)尚不完全了解掌握使用方法的病人及家屬再次講解鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項(xiàng)。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕，出現(xiàn)疼痛時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)節(jié)。 專職護(hù)士將訪視及處理結(jié)果詳細(xì)填入術(shù)后鎮(zhèn)痛登記表，治療周期結(jié)束后入病歷。 （三）加強(qiáng)護(hù)理人員的規(guī)范化培訓(xùn)： 科內(nèi)專職護(hù)士學(xué)習(xí)人文關(guān)懷及疼痛的控制理論；麻醉醫(yī)師講解鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用過(guò)程以及異常事件的發(fā)生前兆和應(yīng)對(duì)措施；對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛管理理論知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是術(shù)后鎮(zhèn)痛的新觀點(diǎn)、新方法等。 （四）加強(qiáng)鎮(zhèn)痛治療知識(shí)的普及： 協(xié)調(diào)麻醉科工作，取得醫(yī)生的支持與共同參與，宣傳術(shù)后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來(lái)的好處及對(duì)疾病康復(fù)的有利因素，爭(zhēng)取臨床醫(yī)生的理解與支持。對(duì)病房護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理方面的培訓(xùn)，以便在臨床護(hù)理工作中加強(qiáng)觀察，及時(shí)反饋鎮(zhèn)痛治療過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題，全面提高病人的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿意度。 （五）做好宣教工作： 術(shù)前護(hù)士宣教質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān)，應(yīng)選擇多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)病人進(jìn)行宣教強(qiáng)化。術(shù)前可讓病人了解使用PCA泵可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如鎮(zhèn)痛藥的副反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效果等，并帶其訪視正在使用PCA泵的病人，術(shù)畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項(xiàng)。重視對(duì)病人及其家屬的宣教工作，病人家屬對(duì)鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對(duì)提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要，對(duì)病人及其家屬術(shù)前一定要說(shuō)明鎮(zhèn)痛的方式和方法，鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)。對(duì)鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的副反應(yīng)要事先對(duì)病人及家屬說(shuō)明，解除病人及家屬的顧慮，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。分析鎮(zhèn)痛不全的原因,做好解釋工作并妥善處理，給病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛以更多的了解，取得病人的配合。常規(guī)檢查PCA泵的使用情況。電子PCA泵發(fā)生故障時(shí)能及時(shí)發(fā)出報(bào)警信號(hào)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)查看報(bào)警信號(hào)提示的異常情況如輸藥導(dǎo)管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設(shè)置錯(cuò)誤、每小時(shí)用藥超過(guò)預(yù)設(shè)等。 （六）建立資料匯總分析： 定期對(duì)登記資料進(jìn)行匯總和總結(jié)，分析病人的疼痛感受，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，使得鎮(zhèn)痛管理更加科學(xué)合理。 二、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程 慢性疼痛為非惡性病因引起、對(duì)病人健康或功能產(chǎn)生不良影響、持續(xù)或間斷發(fā)作的疼痛。慢性疼痛的處理涉及廣泛的醫(yī)療領(lǐng)域，包括社會(huì)心理功能及生活質(zhì)量。對(duì)慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療采取規(guī)范化管理，目的在于：(1)優(yōu)化疼痛控制；(2)最大程度減少不良結(jié)果和費(fèi)用；(3)增強(qiáng)活動(dòng)能力及身心健康；(4)提高慢性疼痛病人的生活質(zhì)量。 （一）慢性疼痛病人的全面病史和體格檢查 1、對(duì)病人行全面病史和體格檢查的4點(diǎn)基本要求 了解病人的一般內(nèi)科情況及內(nèi)外科合并疾病的程度。 具備慢性疼痛綜合征的知識(shí)是進(jìn)行慢性疼痛評(píng)估的必要先決條件。慢性疼痛綜合征可與一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)的病理或功能失調(diào)相關(guān)也可與心理狀態(tài)相關(guān)。另外，其他可伴發(fā)疼痛并類似疼痛綜合征的內(nèi)外科疾病相關(guān)知識(shí)也是必需的。 具備疼痛危象的診斷和處理知識(shí)。 具備內(nèi)科急癥及潛在病因或治療所引起并發(fā)癥的診斷和處理知識(shí)。 2、全面評(píng)估和制定治療計(jì)劃的5個(gè)基本要點(diǎn)如下： 病史：包括一般內(nèi)科病史和疼痛的發(fā)作、性質(zhì)、強(qiáng)度、分布、持續(xù)時(shí)間、過(guò)程、情感變化及惡化和緩解因素。記錄伴隨癥狀（如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主系統(tǒng)的變化）。并了解以前的診斷檢查、治療結(jié)果和目前的治療。 體格檢查：包括恰當(dāng)而直接的神經(jīng)、肌肉、骨骼檢查，同時(shí)注意其他相關(guān)系統(tǒng)。不僅要對(duì)疼痛原因，還要對(duì)疼痛的影響（如身體狀態(tài)下降）進(jìn)行評(píng)估和記錄。 社會(huì)心理評(píng)估：包括目前的精神心理癥狀(如焦慮、抑郁或憤怒)、精神紊亂、人格特征或狀態(tài)、應(yīng)付機(jī)制及疼痛的意義。記錄家庭狀況、職業(yè)、法律問(wèn)題及相關(guān)健康機(jī)構(gòu)。明確病人及其他受影響的人（如雇主、律師）或其他部門(mén)(如勞工賠償部、社會(huì)安全部)的期望。 印象和鑒別診斷：通過(guò)病史、體格檢查、社會(huì)心理評(píng)估的資料進(jìn)行初步鑒別診斷，從而對(duì)可能病因和疼痛影響形成診斷印象。治療計(jì)劃：一旦明確診斷，制定的治療方案應(yīng)有病人、相關(guān)專業(yè)人員及其他相關(guān)人員(如其他有影響的人或有資質(zhì)的心理咨詢者)的加入，并與病人探討治療的目標(biāo)和結(jié)果。 （二）診斷評(píng)估 治療慢性疼痛的麻醉醫(yī)師應(yīng)具備使用和解釋診斷的知識(shí)，包括診斷性神經(jīng)阻滯、影像特征、藥物診斷、電診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查等。診斷評(píng)估是病史和體格檢查的必要補(bǔ)充，據(jù)此提出治療方案、所需費(fèi)用及復(fù)診計(jì)劃。 局部神經(jīng)阻滯（包括體神經(jīng)阻滯和交感神經(jīng)阻滯）可能有助于確定慢性疼痛的病因和痛點(diǎn)。麻醉醫(yī)師具有這方面的獨(dú)特技術(shù)。根據(jù)臨床需要，麻醉醫(yī)師應(yīng)個(gè)體化審查解釋診斷資料。 （三）會(huì)診及醫(yī)療配合 麻醉醫(yī)師應(yīng)就疼痛綜合征的診斷、治療、康復(fù)及目標(biāo)安排適當(dāng)?shù)臅?huì)診。并與其他醫(yī)療專業(yè)、康復(fù)及職業(yè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)及法律組織配合進(jìn)行治療。 （四）定期監(jiān)測(cè)檢查臨床效果 應(yīng)保持準(zhǔn)確完整的疼痛記錄。病人的疼痛報(bào)告是疼痛評(píng)估的基本資料，應(yīng)定期采集。定期隨訪可包括但不局限于病人對(duì)治療效果的口頭報(bào)告、其他疼痛記錄(如疼痛日記)及疼痛處理副作用報(bào)告。 （五）多學(xué)科疼痛處理 多學(xué)科治療在提高鎮(zhèn)痛效果和改善健康狀況（如功能狀況、生活質(zhì)量）方面是有效的 它通過(guò)應(yīng)用理療、生物反饋、行為調(diào)整或其他社會(huì)心理學(xué)技術(shù)，從而減少或消除藥物治療。 在多學(xué)科治療慢性疼痛方面，麻醉醫(yī)師起到了獨(dú)特的作用，如評(píng)估病人、提供并解釋診斷臨床用藥、提供多種給藥方法、提供暫時(shí)或長(zhǎng)期神經(jīng)阻滯、提供神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。 （六）多重疼痛處理 多重療法定義為在一名醫(yī)師指導(dǎo)下，聯(lián)合使用不同療法以獲得相加效應(yīng)或降低副作用。包括但不局限于聯(lián)合神經(jīng)阻滯和藥物治療、康復(fù)治療（如理療）與神經(jīng)阻滯或藥物治療、不同類型的多種藥物治療。 如果單一治療存在不能接受的副作用，應(yīng)考慮多重治療如聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯、多種用藥或康復(fù)療法。理論上，應(yīng)適當(dāng)使用每一療法以取得最佳療效。多重治療可減少單一療法隨應(yīng)用頻率或藥量逐步上升而引起的副作用。 （七）鎮(zhèn)痛輔助藥：抗抑郁藥、膜穩(wěn)定劑、非甾體類消炎藥（NSAIDS） 抗抑郁藥有助于減輕疼痛改善睡眠，具體藥物和劑量應(yīng)因人而異，要監(jiān)測(cè)其優(yōu)點(diǎn)和副作用。NSAIDS和膜穩(wěn)定藥（如抗驚厥藥）也可用來(lái)減輕疼痛。同抗抑郁藥一樣，具體藥物和劑量因人而異，要監(jiān)測(cè)其優(yōu)點(diǎn)和副作用。 （八）局部交感神經(jīng)阻滯 客觀評(píng)估局部交感神經(jīng)阻滯的程度。在病人整體治療計(jì)劃中，由麻醉醫(yī)師施行適當(dāng)?shù)木植拷桓猩窠?jīng)阻滯。為了確保審慎地使用局部交感神經(jīng)阻滯，應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)以評(píng)估其利弊（如感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)阻滯；交感阻滯失敗，尤其是上肢；局麻藥中毒；穿刺點(diǎn)感染）。 （九）皮質(zhì)類固醇注射療法 局部注射皮質(zhì)類固醇前應(yīng)進(jìn)行直接神經(jīng)學(xué)評(píng)分。隨后適當(dāng)監(jiān)測(cè)其對(duì)健康的影響，包括鎮(zhèn)痛效果、功能以及對(duì)局部組織和下丘腦垂體腎上腺軸的副作用。 （十）神經(jīng)刺激療法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENs）簡(jiǎn)單且危險(xiǎn)性低，是診所或家庭早期治療的選擇。TENS也可作為輔助療法。 外周神經(jīng)刺激法（PNS）僅適于患有單一外周神經(jīng)病變且對(duì)診斷性局部神經(jīng)阻滯和刺激試驗(yàn)有反應(yīng)者。 脊髓刺激法（SCS）不是一線療法，但口服藥治療無(wú)效后可考慮使用。SCS可能對(duì)治療外周神經(jīng)痛或脊髓病變（如蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥、脊髓傷、多發(fā)性硬化）引起的疼痛有效應(yīng)用之前須行經(jīng)皮電刺激試驗(yàn)。 （十一）阿片類藥物療法 當(dāng)其他療法如治療慢性疼痛無(wú)效時(shí)可考慮使用阿片類藥物，應(yīng)根據(jù)病人需要選用全身用藥或神經(jīng)軸用藥。阿片類藥物的使用須考慮到病人的需要，還須依據(jù)政府的規(guī)章制度，并應(yīng)權(quán)衡阿片類藥物的鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)與其長(zhǎng)期使用的不良后果，經(jīng)常對(duì)被治療者進(jìn)行隨訪評(píng)估還要考慮簽署毒麻藥應(yīng)用協(xié)議或其他疼痛專家重復(fù)供藥的問(wèn)題。 （十二）神經(jīng)毀損技術(shù) 神經(jīng)毀損技術(shù)是用化學(xué)品（如酒精或酚）或熱損害（如射頻或冷凍）破壞神經(jīng)組織。施行神經(jīng)毀損前應(yīng)使用局麻、成像或電刺激確定針的位置。成功的暫時(shí)神經(jīng)阻滯并不保證后來(lái)的神經(jīng)毀損成功。盡管報(bào)道神經(jīng)毀損引起的副作用發(fā)生率很低，但也可能對(duì)病人帶來(lái)災(zāi)難性的影響。已報(bào)導(dǎo)的副作用包括運(yùn)動(dòng)感覺(jué)自主神經(jīng)障礙（卻麻痹、傳入神經(jīng)阻滯疼、擴(kuò)約肌失控或陽(yáng)痿）、再生痛、神經(jīng)痛。神經(jīng)毀損技術(shù)應(yīng)作為疼痛綜合治療的一部分，僅在其他治療失敗后作為最后手段使用。應(yīng)定期隨訪評(píng)估疼痛和其他健康情況。 三、癌痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程 疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%-80%，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌疼）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生活、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。為進(jìn)一步規(guī)范我院癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。 （一）癌痛評(píng)估 癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。 1、常規(guī)評(píng)估原則。 癌痛常規(guī)評(píng)估是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。 2、量化評(píng)估原則。 癌痛量化評(píng)估是指使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評(píng)估應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。癌痛量化評(píng)估通常使用數(shù)字分級(jí)法(NRS)、面部表情評(píng)估量表法及主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)三種方法。 數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)患者：你的疼痛有多嚴(yán)重?由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照面部表情疼痛評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。 主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。 （1）輕度疼 痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。 （2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 （3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。 3、全面評(píng)估原則。 癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評(píng)估，在治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，原則上不少于2次/月。 癌痛全面評(píng)估通常使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表（BPI），評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、睡眠、活動(dòng)能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和鼓勵(lì)患者描述對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的疼痛治療。 4、動(dòng)態(tài)評(píng)估原則。 癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估是指持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。 （二）癌痛治療 1、治療原則。 癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。 2、治療方法。 癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。 病因治療。針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。 藥物止痛治療。 （1）原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則如下： 1）口服給藥。口服為最常見(jiàn)的給藥途徑。對(duì)不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。 2）按階梯用藥。指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。 a輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。 b中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。 c重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。 在使用阿片類藥物的同時(shí)，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。 3）按時(shí)用藥。指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理。 4）個(gè)體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。 5）注意具體細(xì)節(jié)。對(duì)使用止痛藥的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，以期提高患者的生活質(zhì)量。 （2）藥物選擇與使用方法。應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。 1）非甾體類抗炎藥物。是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機(jī)制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來(lái)昔布等非甾體類抗炎藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對(duì)乙酰氨基酚2000mg/d，塞來(lái)昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。 2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長(zhǎng)效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對(duì)于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長(zhǎng)期用藥阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射用藥，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。a初始劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對(duì)于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進(jìn)行滴定：使用嗎啡即釋片進(jìn)行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時(shí)后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)。第一天治療結(jié)束后，計(jì)算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時(shí)總固定量+前日總滴定量。第二天治療時(shí)，將計(jì)算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時(shí)總固定量的10-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評(píng)分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25，并重新評(píng)價(jià)病情。對(duì)于未使用過(guò)阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個(gè)體化滴定用藥劑量，當(dāng)用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時(shí)，可考慮換用等效劑量的長(zhǎng)效阿片類止痛藥。 對(duì)于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度，按要求進(jìn)行滴定。 對(duì)疼痛病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。 b維持用藥。我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物包括：?jiǎn)岱染忈屍⒘u考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長(zhǎng)效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類止痛藥。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%-20。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時(shí)解救用藥換算成長(zhǎng)效阿片類藥按時(shí)給藥。 阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化滴定用藥劑量。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30,兩天后再減少25，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。 c不良反應(yīng)防治。阿片類藥的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計(jì)劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過(guò)阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無(wú)惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過(guò)程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。 3）輔助用藥。輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對(duì)待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：a抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量600mg/d。 b三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量。 藥物止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄疼痛評(píng)分變化及藥物的不良反應(yīng)，以確?；颊甙┩窗踩?、有效、持續(xù)緩解。 3.非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會(huì)心理支持治療等。適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補(bǔ)充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。 介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥，可通過(guò)單