醫(yī)院委托書范文

醫(yī)院委托書范文醫(yī)院委托書范文 醫(yī)院委托書范文住院號(hào) 姓名 性 別 年齡 科別 床號(hào) 床委托人 患者本人 性別年齡有效證件號(hào)碼住址受托人性別年齡聯(lián)系電話 有效證件 號(hào)碼住址與患者關(guān)系 配偶 子女 父母 其他近 親屬 同事 朋友 其他本人于年月日因病住院 本人在住院期間 有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署 的一切知情同意書 本人鄭重委托由 作為我的代理人 代為行使住 院期間的知情同意權(quán)利 并履行相應(yīng)的簽字手續(xù) 全權(quán)代表本人簽 字 被委托人的簽字視同本人的簽字 委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果 由患者本人承擔(dān) 患者簽名 手印 年月日 時(shí) 分受托人簽名 手印 年月日 時(shí) 分醫(yī)師簽名 談話地點(diǎn) 年月日 時(shí) 分醫(yī)院委托書 篇2 委托人 患者本人 性別 年齡有效證件號(hào)碼住址受托人性別年齡聯(lián)系電話有效證件號(hào)碼住址 與患者關(guān)系 配偶 子女 父母 其他近 親屬 同事 朋友 其他本人于年月日因病住院 本人在住院期間 有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署 的一切知情同意書 本人鄭重委托由作為我的代理人 代為行使住 院期間的知情同意權(quán)利 并履行相應(yīng)的簽字手續(xù) 全權(quán)代表本人簽 字 被委托人的簽字視同本人的簽字 委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果 由患者本人承擔(dān) 患者簽名 手印 年月日受托人簽名 手印 年月日醫(yī)院委托書 篇 3 委托事宜 委托 代表本人辦理在北京地壇醫(yī)院就醫(yī)期 間的各項(xiàng)事宜并負(fù)責(zé)簽署相關(guān)文件 的簽字及行為具有與 本人同等的法律效力 委托人工作單位聯(lián)系電話受委托人與委托人關(guān)系工作單位聯(lián)系電話 北京地壇醫(yī)院簽署日期醫(yī)院委托書 篇4 委托人 委托代理人 性別 年齡電話工作單位或家庭住址有效證件號(hào)碼與患者關(guān)系本人 委托 人 于年月日因病住院 本人在住院期間 有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署 的一切知情同意書 本人鄭重委托由作為我的代理人 代為行使本 人住院期間的知情同意權(quán)利 并履行相應(yīng)的簽字手續(xù) 全權(quán)代表本 人簽字 委托代理人的簽字視同本人的簽字 委托代理人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果 由本人承擔(dān) 在本次住院期間 本人有權(quán)撤銷或變更授權(quán)委托 但必須以書面形 式告知主管醫(yī)護(hù)人員 患者簽名 手印 年月日受托代理人簽名 手印 年月日醫(yī)院委托 書 篇5 茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出guo確實(shí)無法親自辦理 病歷資料申請 特委托代為向貴院申辦 申辦資料項(xiàng)目范圍為以