第1章 神經(jīng)和精神疾病用藥

89藥圈，藥學(xué)人員的圈子！ 第1章 神經(jīng)和精神疾病用藥1.1腦血管疾病及其用藥91.1.1缺血性腦血管病及其用藥短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療腦血栓形成的藥物治療腦栓塞的藥物治療 腔隙性腦梗死的藥物治療 121.1.2出血性腦血管病及其用藥 蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物治療201.2癡呆及其用藥 211.3帕金森病和相關(guān)疾病及其用藥 251.3.1帕金森病藥物治療 2擬多巴胺類藥 2多巴胺受體激動藥 2單胺氧化酶-B抑制藥 2兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制藥 30金剛烷胺和抗膽堿藥 311.3.2特發(fā)性震顫、舞蹈病等疾病的藥物治療 311.3.3變形性肌張力不全的藥物治療 331.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病及其用藥 341.4.1腦囊蟲病的藥物治療 341.5急性脊髓炎及其藥物治療 351.6多發(fā)性硬化病及其藥物治療 361.7神經(jīng)肌肉病及其用藥 361.7.1低鉀型周期性麻痹的藥物治療 361.7.2重癥肌無力的藥物治療 361.7.3多發(fā)性肌炎的藥物治療 381.8癲癇及其藥物治療 391.8.1抗癲癇藥的應(yīng)用原則391.8.2癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療391.8.3熱性驚厥的藥物治療491.9頭痛和神經(jīng)痛及其用藥491.9.1急性偏頭痛及其藥物治療和預(yù)防4一般鎮(zhèn)痛藥 5 5-羥色胺受體激動藥5麥角胺生物堿類 531.9.2緊張型頭痛及其藥物治療551.9.3神經(jīng)痛及其藥物治療561.10周圍神經(jīng)病及其用藥 561.11注意缺陷多動障礙和抽動障礙及其藥物治療 571.11.1注意缺陷多動障礙用藥 571.11.2抽動障礙用藥 581.12失眠癥及其藥物治療 601.13抑郁癥及其藥物治療 661.13.1選擇性5-HT再攝取抑制藥671.13.2四環(huán)類抗抑郁藥 701.13.3三環(huán)類抗抑郁藥 701.13.4單胺氧化酶抑制藥 721.13.5其他抗抑郁藥 731.14焦慮障礙及其藥物治療 761.15雙相情感障礙及其藥物治療 801.16精神病性障礙及其藥物治療 81本章包括下列常見疾病的藥物治療方案：1缺血性腦血管病2出血性腦血管病3癡呆4帕金森病5特發(fā)性震顫、舞蹈病6變形性肌張力不全7化膿性腦膜炎8病毒性腦炎9腦囊蟲病10急性脊髓炎11多發(fā)性硬化12低鉀型周期性癱瘓13重癥肌無力 14多發(fā)性肌炎15癲癇16癲癇持續(xù)狀態(tài)17急性偏頭痛 18緊張型頭痛19神經(jīng)痛20吉蘭-巴雷綜合征21面神經(jīng)麻痹22注意缺陷多動障礙23抽動障礙24失眠癥25抑郁癥26焦慮27雙相情感障礙28精神病性障礙1.1 腦血管病及其用藥1.1.1 缺血性腦血管病及其用藥腦血管病具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率特點(diǎn)，對缺血性腦血管病的治療不僅要追求急性期的安全、有效、及時，同時還要重視危險因素的干預(yù)，做好一級預(yù)防和二級預(yù)防工作?，F(xiàn)重點(diǎn)介紹短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和腦血栓形成的藥物治療。 短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療 1抗血小板藥 ：對TIA 尤其是反復(fù)發(fā)生TIA 的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)。(1)環(huán)氧酶抑制藥：大多數(shù)TIA患者首選環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林(ASA)。劑量為一日50150mg，頓服。 (2)酸磷酸二酯酶抑制藥：酸磷酸二酯酶抑制藥的緩釋制劑雙嘧達(dá)莫(DPA)(200mg)，聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林(25mg)，可加強(qiáng)其藥理作用，一日2次。(3)有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用二磷酸腺苷受體拮抗藥(ADP)氯吡格雷，常用劑量為一日75mg。 (4)頻繁發(fā)作TIA時，也可考慮選用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制藥奧扎格雷靜脈注射。 2抗凝藥；抗凝治療目前不作為TIA 的常規(guī)治療，但臨床上對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA 患者(感染性心內(nèi)膜炎除外)、頻繁發(fā)作TIA患者、椎-基底動脈TIA患者及抗血小板治療無效的患者可考慮選用抗凝治療。通常選用低分子量肝素(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病藥)，也可選用普通肝素(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)，但應(yīng)密切監(jiān)測凝血功能。3降纖藥：對存在血液成分的改變(如纖維蛋白原含量明顯增高的患者)或頻繁發(fā)作但以其他治療無效的患者可考慮選用降纖酶。 4擴(kuò)容藥：心功能不全者禁用。可選用低分子右旋糖酐或706代血漿。5鈣通道阻滯藥：血壓低者慎用，可擴(kuò)張腦血管，防止腦動脈痙攣?？蛇x用如尼莫地平、氟桂利嗪。6其他藥：川芎嗪、銀杏葉提取物等具有活血化淤、改善微循環(huán)、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩暈。偶爾也可選用罌粟堿。 腦梗死的藥物治療腦梗死的治療應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療(特別注意血壓的調(diào)控)的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1 個月)，恢復(fù)期(26 個月)和后遺癥期(6 個月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在1.5；48 小時內(nèi)接受過肝素治療(aPTT 超出正常范圍)。 血小板計(jì)數(shù)100109/L，血糖180mmHg，或舒張壓100mmHg； 妊娠期婦女。 3)溶栓藥物治療方法 尿激酶：100萬150萬IU，溶于氯化鈉注射液100200ml中，持續(xù)靜脈滴注30min。(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥) 阿替普酶(t-PA)：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈注射10% (1分鐘)，其余劑量連續(xù)靜脈滴注，60分鐘滴完。(第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)靜脈溶栓治療首選t-PA，無條件采用t-PA時，可用尿激酶替代。4)溶栓治療時的注意事項(xiàng) 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2小時內(nèi)每15分鐘測定一次，隨后6小時內(nèi)為每半小時測定一次，此后，每1小時一次，直至24小時。如果收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓?？勺们檫x用-受體拮抗藥，如拉貝洛爾。亦可選用壓寧定等。如收縮壓230mmHg或舒張壓140mmHg，可靜脈滴注硝普鈉。 溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24 小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg，連續(xù)10日，以后改為維持量75100mg。 (2)降纖治療 腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液黏滯度增高。可選用降纖酶?？娠@著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成，適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。但應(yīng)注意監(jiān)測纖維蛋白原水平，降至1.3g/L以下時,出血傾向會增加。(3)抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)?？蛇x用普通肝素、低分子量肝素。抗凝治療的原則為：1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝藥。 2)使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24 小時內(nèi)使用抗凝藥。 3)如果無出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝藥： 心源性梗死(如人工瓣膜、心房顫動，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復(fù)發(fā)卒中。 缺血性卒中伴有活性蛋白C 或S 缺乏、蛋白C 抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子量肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 (4)抗血小板藥：大多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早(最好48 小時內(nèi))開始使用阿司匹林，溶栓的患者應(yīng)在溶栓24 小時后使用阿司匹林。具體可參見TIA的治療。 (5)擴(kuò)容治療：對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死(如分水嶺梗死)可酌情考慮擴(kuò)容治療，如低分子右旋糖酐，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。 4其他藥物：川芎嗪、銀杏葉提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血黏滯度等，對缺血性卒中的預(yù)后有所幫助。常用的還有胞二磷膽堿、尼麥角林、氫化麥角堿、吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦、尼莫地平等。曲克蘆丁、己酮可可堿等有時也可選用。 5二級預(yù)防：(1)高血壓：應(yīng)用抗高血壓藥的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。各類型的抗高血壓藥均可選擇(第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)。(2)高血脂：羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)降脂藥不僅能有效降低TCHO及LDL水平，還能穩(wěn)定斑塊，從而減少卒中的發(fā)生。(3)高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。葉酸與維生素B和B12聯(lián)合應(yīng)用，可降低血漿半胱氨酸水平。一般人群應(yīng)以飲食調(diào)節(jié)為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應(yīng)用葉酸2mg(第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)和維生素B6 30mg、B12 500g(見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)予以治療。 腦栓塞的藥物治療腦栓塞(cerebral embolism)強(qiáng)調(diào)不同病因不同治療，最好能去除栓子來源。非感染性心源性栓塞主張抗凝治療。對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者二級預(yù)防可使用華法林抗凝治療，劑量為一日24mg，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)控制在2.03.0 之間。其余藥物治療見。 腔隙性腦梗死的藥物治療腔隙性腦梗死(lacunar infarction)以預(yù)防為主，服小劑量阿司匹林(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)，一次75150mg，一日1次。積極控制血壓、血糖、血脂。急性期治療以改善血液循環(huán)為主，其余藥物治療見。降纖酶 Defibrase 【適應(yīng)證】 用于血栓栓塞性疾病，如腦血栓形成、腦栓塞、四肢動靜脈血栓形成、視網(wǎng)膜靜脈栓塞等。【注意事項(xiàng)】(1)有藥物過敏史、消化道潰瘍史、腦血管病后遺癥、70歲以上老年人慎用。(2)用藥時不要進(jìn)行大血管手術(shù)、穿刺。(3)本品稀釋后應(yīng)立即使用，靜脈滴注速度宜慢。(4)用藥后510日內(nèi)應(yīng)盡量少活動，以防意外創(chuàng)傷。【禁忌證】對本品及蛇毒過敏者禁用。有出血史、出血性病灶和凝血功能低下者禁用。妊娠及哺乳期婦女、兒童禁用。對正在使用抗凝藥、抗血小板藥者、重度肝腎功能不全者禁用?！静涣挤磻?yīng)】 (1)常見有出血，但一般輕微，如胃腸道、泌尿生殖道、腹膜后或顱內(nèi)出血、淺層的或表面的出血。(2)少數(shù)人有頭暈、疲乏、齒齦出血、皮下出血點(diǎn)、淤斑,極個別嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。【用法與用量】用藥前應(yīng)進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)，以本品0.1ml加0.9%氯化鈉注射液稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml，15分鐘后觀察結(jié)果，皮試陰性者方可使用。靜脈滴注：成人一般首次劑量10BU，維持量為5BU，隔日1次，加入0.9%氯化鈉注射液100200ml中，持續(xù)靜脈滴注12小時，連續(xù)34次為1療程。【制劑與規(guī)格】 注射用降纖酶：(1)5BU；(2)10BU。降纖酶注射液：(1)5BU；(2)10BU；(3)2ml：20BU。尼莫地平 Nimodipine【適應(yīng)證】 缺血性腦血管病、偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣，急性腦血管病恢復(fù)期的血液循環(huán)改善，突發(fā)性耳聾，輕中度高血壓?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)本品的代謝物具有毒性反應(yīng)，肝功能不全者應(yīng)慎用。(2)動物實(shí)驗(yàn)提示本品具有致畸性。(3)藥物可由乳汁分泌，哺乳期婦女不宜應(yīng)用。(4)下列情況慎用：腦水腫、顱內(nèi)壓增高、低血壓。(5)本品可影響駕車和操作器械的能力。(6)伴有嚴(yán)重心、腎功能不全者應(yīng)定期隨訪檢查，顱內(nèi)壓升高或腦水腫患者應(yīng)密切監(jiān)測。(7)禁與利福平及抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平合用?！窘勺C】 對本品成分過敏者，嚴(yán)重肝功能不全。【不良反應(yīng)】 頭暈，頭痛，中樞興奮；血壓下降，心動過速，心動過緩；面潮紅，出汗，熱感，皮膚刺痛；胃腸道不適，胃腸道出血，偶見腸梗阻；肝功能損害，血小板減少?！居梅ㄅc用量】 口服：急性腦血管病恢復(fù)期：一次3040mg，一日4次。缺血性腦血管?。浩胀ㄖ苿┮蝗?0120mg，分3次服用，連續(xù)1個月。緩釋制劑一次60120mg，一日2次，連續(xù)1個月。偏頭痛：一次40mg，一日3次，12周為一療程。蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣：一次4060mg，一日34次，34周為一個療程。突發(fā)性耳聾：一日4060mg，分3次服用，5天為一療程，一般用藥34個療程。輕中度高血壓：一次40mg，一日3次，一日最大劑量為240mg。靜脈注射：用于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。體重低于70kg或血壓不穩(wěn)定，開始2小時0.5mg/h，耐受良好，2小時后可增至1mg/h；體重大于70kg，開始1mg/h，耐受良好，2小時后可增至2mg/h?！局苿┡c規(guī)格】 尼莫地平片：(1)20mg；(2)30mg。尼莫地平膠囊：20mg。尼莫地平緩釋片：60mg。尼莫地平緩釋膠囊：60mg。注射用尼莫地平：(1)2mg；(2)4mg；(3)8mg。尼莫地平注射液：(1)10ml2mg；(2)20ml4mg；(3)40ml8mg；(4)50ml10mg；(5)100ml20mg。桂利嗪 Cinnarizine【適應(yīng)證】 用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血恢復(fù)期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。也可用于慢性蕁麻疹，老年性皮膚瘙癢等過敏性皮膚病，前庭性疾病，諸如眩暈，耳鳴，惡心，嘔吐及運(yùn)動病?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)由于本品可由乳汁分泌，雖然尚無致畸和對胚胎發(fā)育有影響的研究報告。但原則上孕婦和哺乳期婦女不用此藥。(2)患有帕金森病等錐體外系疾病時，應(yīng)當(dāng)慎用本品。駕車和機(jī)械操作者慎用，以免發(fā)生意外。(3)疲憊癥狀逐步加重者應(yīng)當(dāng)減量或停藥；(4)長期應(yīng)用出現(xiàn)錐體外系癥狀時，應(yīng)當(dāng)減量或停服藥?！窘勺C】 本品品過敏史，或有抑郁癥病史的患者禁用此藥。【不良反應(yīng)】 (1)常見嗜睡、疲乏、某些患者可出現(xiàn)體重增加(一般為一過性)出汗、扁平苔蘚、狼瘡等皮膚性反應(yīng)；(2)長期服用偶見抑郁和錐體外系反應(yīng)，如運(yùn)動徐緩、強(qiáng)直、靜坐不能、口干、肌肉疼痛及皮疹?！居梅ê陀昧俊?一次2550mg,一日3次?！局苿┡c規(guī)格】桂利嗪片：15mg氟桂利嗪 Flunarizine【適應(yīng)證】用于有先兆或無先兆偏頭痛的防治，由前庭功能紊亂引起的眩暈的對癥治療。【注意事項(xiàng)】(1)肝功能不全者、老年患者慎用。(2)兒童慎用。(3)老年人可酌情減量。(4)口服對預(yù)防偏頭痛有效，靜脈用藥對治療急性偏頭痛有效。(5)治療過程中疲憊現(xiàn)象逐漸加劇，應(yīng)停止本品治療。(6)服藥期間不宜駕車或操作機(jī)械?！窘勺C】對氟桂利嗪或桂利嗪過敏、有抑郁病史者及其它錐體外系疾病患者。孕婦及哺乳期婦女禁用。 【不良反應(yīng)】 (1)嗜睡和疲乏最常見，為一過性。(2)長期服用可出現(xiàn)抑郁，以女性患者較常見。(3)可見錐體外系癥狀，表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、靜坐不能、下頜運(yùn)動障礙、震顫、強(qiáng)直等。多在用藥3周后出現(xiàn)，停藥后消失。老年人較易發(fā)生。(4)少數(shù)患者可出現(xiàn)失眠、焦慮等。少見口干、惡心、胃部燒灼感、胃痛、便秘。(5)部分患者還可出現(xiàn)體重增加或伴有食欲增加，為一過性。(6)另可見ALT及AST、乳酸脫氫酶(LDH)升高。(7)少數(shù)患者可出現(xiàn)皮疹、溢乳、肌酸痛等癥狀，多為短暫性的?！居梅ê陀昧俊科^痛的防治：起始劑量每晚10mg(65歲以上5mg)，維持治療時每7天連續(xù)給藥5天，劑量同上。眩暈：控制癥狀后停藥，劑量同上。65歲以上血管性偏頭痛患者起始劑量為一日5mg，每晚口服。如在治療2個月后未見明顯改善，應(yīng)停止用藥；維持治療為一日10mg，每周給藥5日。治療6個月后也應(yīng)停藥，復(fù)發(fā)時重新使用起始劑量?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸氟桂利嗪片：(1)5mg；(2)6mg。鹽酸氟桂利嗪膠囊(1)3mg；(2)5mg。倍他司汀 Betahistine【適應(yīng)證】用于伴發(fā)的眩暈和頭暈感：梅尼埃病、眩暈癥、梅尼埃綜合征?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)有消化性潰瘍史和活動期消化性潰瘍、支氣管哮喘、腎上腺髓質(zhì)瘤者慎用。(3)老年人使用本品時應(yīng)注意調(diào)整劑量?！窘勺C】 對本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】 (1)可有口干、食欲缺乏、惡心、嘔吐、胃部不適、心悸等，偶有頭暈、頭痛、頭脹、多汗。(2)偶見出血性膀胱炎、發(fā)熱。偶可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如皮疹、皮膚瘙癢等?！居梅ê陀昧俊?一次48mg，一日3次?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸倍他司汀片：4mg。甲磺酸倍他司汀片：6mg。鹽酸倍他司汀口服液：4mg。鹽酸倍他司汀注射液(1)2ml2mg。(2)2ml4mg。(3)4ml4mg。注射用鹽酸倍他司?。?0mg。川芎嗪 Ligustrazine【適應(yīng)證】 用于閉塞性腦血管疾病如腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)對少量出血與閉塞性腦血管病鑒別診(3)不適于大劑量肌內(nèi)注射。靜脈滴注速度不宜過快。【禁忌證】 腦出血及有出血傾向者，對本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】 本品酸性較強(qiáng)，穴位注射刺激性較強(qiáng)?！居梅ê陀昧俊?靜脈滴注。以本品4080mg，稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250500ml中靜脈滴注。速度不宜過快，一日1次，10日為一療程，一般使用12個療程?！局苿┡c規(guī)格】 磷酸川芎嗪注射液：50mg鹽酸川芎嗪注射液：40mg/2ml曲克蘆丁 Troxerutin【適應(yīng)證】 本品有防止血管通透性異常升高引起的水腫，抑制紅細(xì)胞及血小板凝集，改善微循環(huán)等作用?？捎糜陂]塞性腦血管病、中心性視網(wǎng)膜炎、動脈硬化、冠心病、梗死前綜合征、血栓性靜脈炎，慢性靜脈功能不全所致的靜脈曲張。【注意事項(xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)服藥期間避免陽光直射、高溫及過久站立；【禁忌證】 對本品過敏者。【不良反應(yīng)】 偶見有胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及便秘?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?20180mg，一日3次。【制劑與規(guī)格】 曲克蘆丁片：60mg尼麥角林 Nicergoline【適應(yīng)證】 慢性下肢閉塞性動脈病引起的間歇性跛行的輔助治療，由于改善某些老人病理性智力減退的癥狀，用于有頭暈感的老年人?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)腎功能不全者應(yīng)減量。(2)妊娠期婦女慎用。(3) 慎用于高尿酸血癥者或有痛風(fēng)史者。(4)通常在治療劑量時對血壓無影響，但對敏感患者可能會逐漸降低血壓。(5)服藥期間禁止飲酒?！窘勺C】近期心肌梗死、急性出血、嚴(yán)重的心動過緩、直立性調(diào)節(jié)功能障礙、出血傾向和對尼麥角林過敏者。【不良反應(yīng)】 常見低血壓、頭暈、胃痛、潮熱、面部潮紅、嗜睡、失眠等、突然的直立性血管舒張性陣熱或頭昏?！居梅ê陀昧俊?口服：一日30mg，早晨服用；智力衰退和有頭暈感的老年人 每早30mg或遵醫(yī)囑?！局苿┡c規(guī)格】尼麥角林片：(1)10mg；(2)30mg。尼麥角林膠囊：30mg注射用尼麥角林：4mg銀杏葉提取物 Ginkgo Biloba Leaf Extract 【適應(yīng)證】主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙：急慢性腦機(jī)能不全及其后遺癥如中風(fēng)、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。耳部血流及神經(jīng)障礙如耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征。眼部血流及神經(jīng)障礙如糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。末梢循環(huán)障礙如各種動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)高乳酸血癥、甲醇中毒者、果糖、山梨醇耐受性不佳者及1，6-二磷酸果糖酶缺乏者，給藥劑量一次不可超過25ml。【禁忌證】 對過敏體質(zhì)者不建議使用此藥。【不良反應(yīng)】 (1)罕見胃腸道不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等現(xiàn)象；(2)長期靜脈注射時，應(yīng)改變注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?0mg，一日3次或遵醫(yī)囑。靜脈滴注：一次3570mg，一日12次；若必要時可視情況調(diào)整劑量至一次87.5mg，一日2次。病情改善緩和后，可改以片劑或滴劑口服給藥。注射液靜脈給藥時可添加于氯化鈉注射液、葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐輸液中，混合比例為1：10。若輸液為500ml，靜脈滴注速度應(yīng)控制在23小時?！局苿┡c規(guī)格】銀杏葉片：大多數(shù)為40mg(內(nèi)含總黃酮醇9.6mg、萜類內(nèi)酯2.4mg。)銀杏葉提取物注射液：5ml：17.5mg罌粟堿 Papaverine【適應(yīng)證】 用于治療腦、心及外周血管痙攣所致的缺血，腎、膽、胃腸道等內(nèi)臟痙攣?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)用藥期間出現(xiàn)肝功能不全時應(yīng)即停藥。(2)新近出現(xiàn)的心肌梗死，心功能不全及心肌抑制，腦卒中及青光眼患者慎用。(3)妊娠及哺乳期婦女慎用。(4)用藥期間需檢查肝功能，尤其是患者有胃腸道癥狀或黃疸時。(5)青光眼患者應(yīng)定期監(jiān)測眼壓。(6)靜脈注射時應(yīng)充分稀釋后緩慢推入(不少于12分鐘)，以避免導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動，甚至死亡。(7)靜脈輸注本品時，如果顱內(nèi)壓明顯升高，應(yīng)減少用量。【禁忌證】對本品過敏者；完全性房室傳導(dǎo)阻滯、帕金森病者、顱內(nèi)高壓者禁用?！静涣挤磻?yīng)】 (1)可因肝功能受損而出現(xiàn)黃疸(表現(xiàn)為眼及皮膚黃染等)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素增高，嗜酸粒細(xì)胞增多。(2)有胃腸道不適、惡心、嘔吐、食欲缺乏、便秘、頭痛、嗜睡等。(3)胃腸道外給藥可引起注射部位紅腫或疼痛。注射過快可出現(xiàn)呼吸加深、面色潮紅、心跳加快、低血壓伴眩暈等，嚴(yán)重時可致房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動，甚至死亡?！居梅ê陀昧俊?1)肌內(nèi)注射：一次30mg，一日90120mg。(2)靜脈注射：一次30120mg，每間隔3小時1次。緩慢注射，時間不少于12分鐘。用于心臟停搏時，兩次給藥應(yīng)間隔10分鐘?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸罌粟堿片：30mg。罌粟堿腸溶片：100mg。鹽酸罌粟堿注射液：30mg。吡拉西坦 Piracetam 【適應(yīng)證】適用于腦外傷、腦動脈硬化、腦血管病等多種原因所致的記憶及思維功能減退?！咀⒁馐马?xiàng)】 (1)哺乳期婦女慎用。(2)老年人、大多數(shù)外科術(shù)后者，有嚴(yán)重出血傾向及肝腎功能不全者慎用；(3)避免突然停藥。【禁忌證】對本品過敏者、妊娠期婦女、新生兒禁用?！静涣挤磻?yīng)】 (1)常見惡心、腹部不適、食欲減退、腹脹、興奮、易激動、頭暈和失眠等，(2)偶見輕度肝功能損害，表現(xiàn)為輕度AST及ALT升高。還有體重增加、幻覺、共濟(jì)失調(diào)、皮疹?！居梅ê陀昧俊?口服：一次0.81.6g，一日3次，48周為一療程。兒童用量減半。靜脈滴注：一次8g，一日1次或遵醫(yī)囑?！局苿┡c規(guī)格】 吡拉西坦片：0.4g。吡拉西坦氯化鈉注射液：250ml8g。茴拉西坦 Aniracetam【適應(yīng)證】中老年記憶減退；腦血管病后的記憶減退。【注意事項(xiàng)】(1)肝功能異常者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。(2)兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用?！窘勺C】對本品過敏者或?qū)ζ渌量┩橥惒荒褪苷?。【不良反?yīng)】 常見口干、食欲減退、便秘、頭昏、嗜睡、全身皮疹?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?.2g，一日3次。【制劑與規(guī)格】茴拉西坦片：50mg。茴拉西坦膠囊：100mg。茴拉西坦口服液：(1)10ml100mg；(2)10ml200mg。奧拉西坦 Oxiracetam【適應(yīng)證】(1)主要用于輕中度血管性癡呆、老年性癡呆及腦外傷等引起的記憶與智能障礙?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)兒童、妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)老年人用藥期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)須減量。(3)如患者出現(xiàn)精神興奮和睡眠紊亂時應(yīng)酌減劑量?！窘勺C】 對本品過敏者及嚴(yán)重腎功能不全者。【不良反應(yīng)】 偶見惡心、前胸和腹部有發(fā)熱感、肝腎功能異常等不良反應(yīng)?！居梅ê陀昧俊?1)口服給藥一次800mg，一日23次。(2)靜脈滴注：一次4g，一日1次。加入5%葡萄糖注射液100250ml或0.9%氯化鈉注射液100250ml中，神經(jīng)功能缺失療程為2周，記憶與智能障礙療程為3周?！局苿┡c規(guī)格】 奧拉西坦膠囊：(1)400mg；(2)800mg。奧拉西坦片：(1)200mg；(2)400mg；(3)800mg。奧拉西坦注射液：5ml:1g1.1.2 出血性腦血管病及其用藥 腦出血的藥物治療1對癥支持治療 2控制血壓 腦出血(cerebral hemorrhage)患者血壓的控制尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則： (1)對腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槠溲獕荷呤菍︼B內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)；應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。 (2)血壓200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170200mmHg 或舒張壓100110mmHg，暫時尚可不必使用抗高血壓藥，先行脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用抗高血壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓165mmHg 或舒張壓125mmHg 或收縮壓180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效抗高血壓藥使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑或ACEI類等(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)。4抗纖維蛋白溶解藥：可防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，以抑制纖維蛋白溶解酶的形成。常用氨基己酸，初次劑量46g，溶于氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注(1530分鐘)后一般維持靜脈滴注一小時1g或一天224g，使用23周或到手術(shù)前；也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸。抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加腦血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣通道阻滯藥同時使用。 5防治腦動脈痙攣及腦缺血：(1)維持正常血壓和血容量：血壓偏高時可給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因，如減少或停用脫水藥和抗高血壓藥；給予膠體溶液(白蛋白、血漿等)擴(kuò)容升壓；必要時使用升壓藥如多巴胺靜脈滴注。 (2)早期使用尼莫地平(見1.1.1)：常用劑量一日1020mg，靜脈滴注每小時1mg，共1014日，注意其低血壓的不良反應(yīng)。 6防治腦積水：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予乙酰唑胺(見第13章-眼科疾病用藥)等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(見第4章或8章泌尿系統(tǒng)疾病用藥)等。必要時可考慮外科干預(yù)。呋塞米與其它藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等?？诜浩鹗家蝗?次，一次2040mg，以后根據(jù)需要可增至一日60120mg，分34次。最大劑量可達(dá)一日600mg。靜脈注射：開始一次2040mg，每小時或每2小時增加劑量。一日總劑量不超過1g?？蓪?00400mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml，每分鐘不超過4mg。甘露醇 Mannitol【適應(yīng)證】用于各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)心功能不全、低血容量者、高鉀血癥或低鈉血癥者慎用。(2)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對于眼壓非顯著增高者、年齡較大者可盡量不用，對腎功能損害或有潛在疾病者，應(yīng)避免或減量使用。(3)過敏體質(zhì)者盡量不用，如必須使用，可先給予地塞米松10mg靜脈注射，并嚴(yán)密觀察。(4)使用本品的時間不宜過長，劑量不宜過大。(5)使用本品過程中應(yīng)注意水和電解質(zhì)平衡，密切觀察腎功能。(6)老年人使用本品較易出現(xiàn)腎損害，應(yīng)適當(dāng)控制用量。(7)孕婦哺乳期婦女及兒童慎用。(8)明顯腎功能損害者、高鉀血癥或低鈉血癥、低血容量患者慎用?！窘勺C】有活動性腦出血、急性腎小管壞死或慢性腎衰竭、嚴(yán)重失水者、急性肺水腫者?！静涣挤磻?yīng)】 常見水和電解質(zhì)紊亂、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、排尿困難、血尿、血栓性靜脈炎、皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克、頭暈、視力模糊、口渴、滲透性腎病。【用法和用量】靜脈滴注：成人一般選用20%溶液250500ml(含50100g)，滴注時間控制在3060分鐘?！局苿┡c規(guī)格】 甘露醇注射液：(1)50ml10g；(2)250ml50g；(3)100ml20g。甘油果糖 Glycerol and Fructose【適應(yīng)證】腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的急慢性顱內(nèi)壓增高、腦水腫等?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)嚴(yán)重循環(huán)功能障礙、尿崩癥、糖尿病、溶血性貧血者慎用；有嚴(yán)重活動性顱內(nèi)出血無手術(shù)條件時慎用。(3)兒童、老年人慎用。(4)急性硬膜下、硬膜外血腫出血應(yīng)在明確不出血時應(yīng)用；(5)使用本品應(yīng)注意氯化鈉的攝入量。【禁忌證】遺傳性果糖耐受不良癥、高鈉血癥，無尿、嚴(yán)重脫水者，對本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】常見瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口干、溶血?！居梅ê陀昧俊快o脈滴注：一日12次，一次250500ml，250ml滴注時間控制在11.5小時?！局苿┡c規(guī)格】 甘油果糖注射液：(1)250ml；(2)500ml(每1ml中含甘油100mg、果糖50mg、氯化鈉2.25mg)。-七葉皂苷鈉 Sodium Aescinate【適應(yīng)證】腦水腫、創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹，靜脈回流障礙性疾病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)老年人、哺乳期婦女慎用。(2)不宜用于兒童心臟手術(shù)后腫脹。(3)選用較粗的靜脈注射，切勿滲出血管外。(5)如出現(xiàn)紅腫，可用0.25%普魯卡因注射液封閉或熱敷?！窘勺C】腎損傷、腎衰竭、腎功能不全，妊娠及對本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】 皮疹、注射部位局部疼痛，腫脹?！居梅ê陀昧俊?靜脈注射或靜脈滴注：一日按體重0.10.4mg/kg或取本品510mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml，一日極量為20mg。療程為710日。【制劑與規(guī)格】 注射用七葉皂苷鈉：(1)5mg；(2)10mg；(3)15mg。氨基己酸：用于預(yù)防及治療血纖溶蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血。靜脈滴注：起始劑量為46g，溶于100ml液體，于1530分鐘內(nèi)滴畢，維持劑量為每小時1g。(其他見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)1.2 癡呆及其用藥癡呆(dementia)是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征。按病因可分為神經(jīng)變性性癡呆如阿爾茨海默病(Alzheimers disease，AD)、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病伴發(fā)癡呆、血管性癡呆、繼發(fā)于其他疾病的癡呆。本節(jié)主要敘述阿爾茨海默病(AD)。AD是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是癡呆最常見的病因。臨床特征為隱襲起病、進(jìn)行性智能衰退，多伴有人格改變。目前已廣泛應(yīng)用的抗癡呆藥有：乙酰膽堿酯酶抑制劑，N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥等。乙酰膽堿酯酶抑制藥用于AD的治療，尤其是輕中度AD 的治療。已證實(shí)這類藥物可以改善認(rèn)知功能。乙酰膽堿酯酶抑制藥可能引發(fā)劑量依賴性膽堿能效應(yīng)，故應(yīng)從小劑量用起，并依據(jù)其反應(yīng)和耐受性增加劑量。在臨床應(yīng)用的藥物中，多奈哌齊是可逆的乙酰膽堿酯酶抑制藥。加蘭他敏(抗膽堿酯酶藥) 既是可逆的乙酰膽堿酯酶抑制藥，也是煙堿性受體激動藥。利斯的明是可逆的非競爭性的乙酰膽堿酯酶抑制藥。我國用于臨床的乙酰膽堿酯酶抑制藥還有石杉堿甲。美金剛是N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，影響谷氨酸傳遞，用于治療中到重度的阿爾茨海默病。此外，用于AD的藥物還有腦代謝改善劑如茴拉西坦(見1.8)、銀杏葉提取物(見1.8)、5-HT受體拮抗藥如金剛烷胺(見1.10)等，對認(rèn)知功能障礙也有一定改善。多奈哌齊 Donepezil 【適應(yīng)證】輕度或中度阿爾茨海默病癡呆癥狀?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)輕中度肝功能不全者宜適當(dāng)調(diào)整劑量；(3)病竇綜合征或其它室上性心臟心臟傳導(dǎo)阻滯，消化道潰瘍者，哮喘、慢性阻塞性肺病者慎用?！窘勺C】孕婦及對本品過敏者?！静涣挤磻?yīng)】 常見感冒癥狀、厭食、腹瀉、嘔吐、惡心、皮疹、瘙癢、幻覺、易激惹、攻擊行為、昏厥、眩暈、失眠、胃腸功能紊亂、肌肉痙攣、尿失禁、頭痛、疲勞、疼痛、意外傷害；少見癲癇、心動過緩、胃腸道出血、胃、十二指腸潰瘍、血肌酸激酶濃度的輕微增高；罕見錐體外系癥狀、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、肝功能異常(包括肝炎)、潛在的膀胱流出道梗阻?！居梅ê陀昧俊靠诜洪_始時一日睡前服用5mg，如需要一月后可將劑量增加到最大為一日10mg?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸多奈哌齊片：(1)5mg；(2)10mg。利斯的明 Rivastigmine【適應(yīng)證】輕、中度阿爾茨海默病癡呆的癥狀?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)以下情況慎用：胃或十二指腸潰瘍(或潰瘍易感者)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘或慢性阻塞性肺病、癲癇、膀胱流出道梗阻、嚴(yán)重肝功能不全、孕婦及哺乳期婦女、兒童；(2)如停藥數(shù)日后再次服用，應(yīng)從起始劑量重新開始服用?！窘勺C】對本品及其他氨基甲酸衍生物過敏者及嚴(yán)重肝損害者?！静涣挤磻?yīng)】 (1)常見惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、厭食、腹痛、眩暈、頭痛、嗜睡、震顫、虛弱、乏力、興奮、意識模糊、出汗、體重減輕；少見暈厥、抑郁、失眠；罕見胃或十二指腸潰瘍、心絞痛、癲癇；(2)非常罕見消化道出血、胰腺炎、心律失常、心動過緩、高血壓、幻覺、錐體外系癥狀、皮疹。【用法和用量】口服：起始劑量為一次1.5mg，一日2次，以后根據(jù)療效和耐受每隔至少2周一次增加1.5mg，直到最高劑量為一次6mg，一日2次?！局苿┡c規(guī)格】重酒石酸卡巴拉汀膠囊：1.5mg；3mg；4.5mg；6mg。石杉堿甲 Huperzine A【適應(yīng)證】良性記憶障礙，對癡呆患者和腦器質(zhì)性病變引起的記憶障礙也有改善作用?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)心動過緩、支氣管哮喘者慎用；(2)治療應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量。【禁忌證】 癲癇、腎功能不全、機(jī)械性腸梗阻、心絞痛者?！静涣挤磻?yīng)】 偶見頭暈、惡心、胃腸道不適、乏力、視力模糊。【用法和用量】口服：一次0.10.2mg，一日2次，最大劑量一日0.45mg。【制劑與規(guī)格】石杉堿甲片：0.05mg。美金剛 Memantine 【適應(yīng)證】 中到重度阿爾茨海默病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)肌酐清除率在1060mL/min者，應(yīng)減量至一日10mg，建議肌酐清除率小于每分鐘10mL的患者應(yīng)避免使用本品。；(2)動物研究發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，故孕婦慎用。(3)癲癇患者、驚厥史患者慎用。【禁忌證】 過敏者，哺乳期婦女。【不良反應(yīng)】 常見便秘、高血壓、頭痛、眩暈、嗜睡；少見嘔吐、血栓、意識模糊、疲倦、幻覺、步態(tài)異常；罕見癲癇、胰腺炎、精神病、抑郁和自殺傾向。【用法和用量】口服：起始劑量為每早5mg，每周增加5mg直到達(dá)到最大劑量為一次10mg，一日2次；一旦劑量超過一日5mg，則應(yīng)分2次服用?！局苿┡c規(guī)格】 鹽酸美金剛片：10mg。1.3 帕金森病和相關(guān)疾病及其用藥帕金森病(Parkinson disease，PD)又稱震顫麻痹癥，是主要發(fā)生于中老年人的、原因未明的以靜止性震顫、運(yùn)動緩慢、肌肉強(qiáng)直及姿勢平衡障礙為主要特征的神經(jīng)變性性疾病。其發(fā)病機(jī)制是由于黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元丟失導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺減少80以上，而出現(xiàn)帕金森病的典型癥狀。補(bǔ)充腦中多巴胺可以改善患者的運(yùn)動癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。但目前的藥物治療只能改善癥狀，尚不能達(dá)到阻止疾病進(jìn)展的目的。疑診為帕金森病的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師進(jìn)行確診和治療，每612個月應(yīng)進(jìn)行回顧診斷。繼發(fā)性帕金森綜合征則是由明確病因如感染、藥物、中毒、腦動脈硬化、外傷等引起。帕金森疊加綜合征(如進(jìn)行性核上性麻痹和多系統(tǒng)萎縮等疾病)的表現(xiàn)與帕金森病相似，但抗帕金森病的藥物治療多無效。少部分患者癥狀可有輕度改善，但療效不持久。目前主張對于年齡小于65歲且認(rèn)知功能正常者建議先使用多巴胺受體激動藥，或也可用金剛烷胺和苯海索；年齡在65歲以上或認(rèn)知功能減退者可直接使用左旋多巴制劑治療。隨著疾病的進(jìn)展會用到兩種以上抗帕金森病藥。多數(shù)患者最終會服用左旋多巴，經(jīng)過25年的左旋多巴治療，近半數(shù)患者會逐步出現(xiàn)運(yùn)動并發(fā)癥。一旦開始治療，要告知患者藥物的局限性