胸部檢查-呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征.doc

窗體頂端醫(yī)師學(xué)習(xí)病房臨床技能資訊正文 胸部檢查(五) 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征來(lái)源：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院發(fā)表：08-04-26 17:28瀏覽：1030字號(hào)大?。骸疽?、大葉性肺炎大葉性肺炎(lobar pneumonia)是呈大葉性分布的肺臟炎性病變。其病原主要為肺炎球菌。病理改變可分為三期：充血期、實(shí)變期及消散期。癥狀 患者多為青壯年,受涼、疲勞多為其誘因,起病急驟,寒戰(zhàn)、高熱,體溫可達(dá)3940,常呈稽留熱,氣急、胸痛、咳嗽、咯鐵銹色痰。體征 常見(jiàn)急性熱病容、口唇皰疹。充血期可見(jiàn)局部呼吸動(dòng)度減弱,語(yǔ)音震顫稍增強(qiáng),叩診濁音。實(shí)變期語(yǔ)音震顫明顯增強(qiáng),叩診呈濁音或?qū)嵰?可聽(tīng)到支氣管呼吸音等。消散期時(shí),叩診逐漸變?yōu)榍逡?聽(tīng)診支氣管呼吸音濕性啰音呼吸音逐漸恢復(fù)正常。二、慢性支氣管炎并慢性阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性炎癥，晚期導(dǎo)致慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive emphysema)、肺動(dòng)脈高壓和肺心病。主要改變?yōu)橹夤苷衬こ溲?、水腫,腺體分泌增多,支氣管粘膜萎縮，平滑肌斷裂破壞,管周纖維組織增生,細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（包括肺泡管、肺泡囊和肺泡）膨脹和過(guò)度充氣等。癥狀 主要為長(zhǎng)期咳嗽、咳痰或伴喘息。冬季加重,晨間咳嗽較重伴咯白色泡沫痰,合并感染時(shí),痰多呈膿性。合并慢性阻塞性肺氣腫時(shí)，常覺(jué)氣短,胸悶,勞累時(shí)加重。體征 慢性支氣管炎急性發(fā)作時(shí)常在肺底聽(tīng)到散在的干、濕啰音,咳痰后多可減少或消失。喘息型者可聽(tīng)到干啰音。伴有阻塞性肺氣腫時(shí),可見(jiàn)桶狀胸,肋間隙增寬,呼吸動(dòng)度減弱,語(yǔ)音共振減弱。叩診雙肺過(guò)清音,肺下界下移, 肺下界移動(dòng)度變小。心濁音界縮小，肝濁音界下移。肺泡呼吸音減弱,呼氣相延長(zhǎng)。心音遙遠(yuǎn)。三、支氣管哮喘支氣管哮喘(bronchial asthma)是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥,其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性,易感者可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血、水腫,腺體分泌增加。癥狀 多在幼年或青年期發(fā)病,反復(fù)發(fā)作,常有季節(jié)性。發(fā)作前常有鼻咽發(fā)癢、噴嚏、流涕或干咳等粘膜過(guò)敏先兆,繼之出現(xiàn)胸悶,明顯的呼氣性呼吸困難，伴哮鳴和咳嗽。多歷時(shí)數(shù)小時(shí)或數(shù)日,發(fā)作停止前,?？┏龊芏嘞”√狄?。體征 緩解期無(wú)明顯體征。發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼氣性呼吸困難,端坐呼吸,大汗淋漓，口唇發(fā)紺,胸廓飽滿。呼吸動(dòng)度減小,語(yǔ)音共振減弱,叩診兩肺過(guò)清音，心濁音界縮小。兩肺滿布干啰音和哮鳴音。反復(fù)發(fā)作者常并發(fā)阻塞性肺氣腫。四、胸腔積液正常情況下，胸膜腔內(nèi)的微量液體保持著動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)某些病理因素存在時(shí)，如胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(心力衰竭等),膠體滲透壓降低(如肝硬化、腎病綜合征等所致的低蛋白血癥)或胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加(如結(jié)核病、肺炎、腫瘤等)等。導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少,形成胸腔積液(pleural effusion)。按胸腔積液的性質(zhì)或病因，可分為滲出液和漏出液。癥狀 由于胸腔積液的病因、液體的性質(zhì)、積液形成的速度和積液量的多少不一，其癥狀也不盡相同。胸腔積液少于300ml時(shí)癥狀多不明顯。部分病人早期常有干咳、患側(cè)胸痛，積液增多時(shí),胸膜臟層與壁層分開(kāi),胸痛減輕或消失。中等量以上胸腔積液的患者,常訴氣短、胸悶,若積液形成緩慢，癥狀較輕；若積液形成較快，可出現(xiàn)心悸,呼吸困難,甚至端坐呼吸、紫紺等。此外,亦可有基礎(chǔ)疾病的一些表現(xiàn),如發(fā)熱、水腫等。體征 少量積液者,常無(wú)明顯體征,或僅見(jiàn)患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱。中等量以上積液時(shí),病人常呼吸急促,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,肋間隙飽滿,心尖搏動(dòng)及氣管移向健側(cè)。語(yǔ)音震顫和語(yǔ)音共振減弱或消失。積液區(qū)叩得濁音。不伴有胸膜增厚粘連的中等量積液的患者可叩得積液區(qū)上界的Damoiseau線,積液區(qū)后上方的Garland三角,積液區(qū)前上方的Scoda濁鼓音區(qū)以及健側(cè)后下方脊柱旁的Grocco三角等體征。大量胸腔積液或伴有胸膜增厚粘連的患者,叩診為實(shí)音。積液區(qū)呼吸音減弱或消失。積液區(qū)上方有時(shí)可聽(tīng)到支氣管呼吸音。纖維素性胸膜炎可聽(tīng)到胸膜摩擦音。加蘭德三角格羅考三角五、氣胸胸膜腔內(nèi)積有氣體，稱氣胸(pneumothorax)。常因慢性呼吸道疾病，肺表面胸膜下肺大泡導(dǎo)致胸膜臟層破裂,使肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔，亦可因胸部外傷、胸膜腔穿刺或針刺治療所引起。癥狀 癥狀的輕重與病因、發(fā)病的緩急、積氣量的多少有關(guān)。積氣少或緩慢發(fā)病者，癥狀較輕；發(fā)病急、積氣量多者，癥狀嚴(yán)重，如突然胸痛，進(jìn)行性呼吸困難,煩躁不安、大汗淋漓、甚或休克。體征 少量胸腔積氣者,常無(wú)明顯體征。積氣量多時(shí),患側(cè)胸廓飽滿,肋間隙變寬,呼吸動(dòng)度減弱,語(yǔ)音震顫及語(yǔ)音共振減弱或消失。氣管及心臟移向健側(cè)，左側(cè)氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)觸不到。叩診：患側(cè)呈鼓音，左側(cè)氣胸時(shí)，左心界叩不出，右側(cè)氣胸時(shí)肝濁音界下移。聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音減弱或消失，左側(cè)氣胸時(shí)，心音遙遠(yuǎn)。六、其他體征的臨床意義昂德臘耳征(Andrals sign)又稱“側(cè)位征”、“昂德臘臥位征”。胸膜炎早期的一種體征。胸膜炎早期，病人為避免或減輕疼痛而采取的患側(cè)臥位。若調(diào)換為其他體位后，很快又自行恢復(fù)為患側(cè)臥位。對(duì)臥位側(cè)進(jìn)行聽(tīng)診檢查多可聽(tīng)到胸膜摩擦音，觸診時(shí)可觸到胸膜摩擦感，并可出現(xiàn)叩濁。有時(shí)該部位可有肋間肌緊張現(xiàn)象。舍佩耳曼征(Schepelmanns sign)是胸膜炎與肋間神經(jīng)痛的一種鑒別方法。囑病人直立，讓其將軀干向左、右兩側(cè)盡力屈曲，并觀其疼痛反應(yīng)。胸膜炎時(shí)病人將軀干向健側(cè)屈曲時(shí)疼痛加劇，向患側(cè)屈曲時(shí)疼痛消失；而肋間神經(jīng)痛時(shí)則相反。前者是由于壁層胸膜受牽拉所致，后者是肋間神經(jīng)受擠壓的結(jié)果。達(dá)阿馬托征(D.Amatos sign)胸腔積液的一種檢查方法。對(duì)懷疑一側(cè)有胸腔積液的病人，囑取坐位，胸背部全面叩診，叩出濁音區(qū)，作好標(biāo)記。然后令其向健側(cè)臥位，再次行叩診檢查，對(duì)濁音區(qū)再次作標(biāo)記，若發(fā)現(xiàn)臥位時(shí)脊柱附近的濁音區(qū)向心前區(qū)移動(dòng)或延伸，即為此征。說(shuō)明胸腔內(nèi)有自由移動(dòng)的液體，由于液體的重量和地心引力的原因?qū)е铝私?cè)臥位時(shí)液體向前下方移動(dòng)。膈現(xiàn)象(diaphragmatic phenomenon)又稱“利騰現(xiàn)象”、“利騰征”、“膈波影”、“李格現(xiàn)象”。其觀察方法：病人仰臥位胸式呼吸，足對(duì)光源，檢查者坐于其一側(cè)并背向光源。病人吸氣時(shí)因肋骨下移、肋間隙下陷，可見(jiàn)一橫行陰影自第7肋間下移至第9或第10肋間；呼氣時(shí)又返回原處。正常人呼吸時(shí)該陰影移動(dòng)約6cm，深呼吸時(shí)可達(dá)9cm。膈現(xiàn)象消失或移動(dòng)范圍縮小，示膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。一側(cè)膈波影移動(dòng)范圍縮小，考慮胸腔積液、胸膜肥厚粘連、肺炎、肺不張、重癥肺結(jié)核、肺纖維化、一側(cè)膈肌癱瘓、一側(cè)膈下膿腫、自發(fā)性張力性氣胸等。兩側(cè)膈波影移動(dòng)范圍縮小，考慮氣腹、大量腹水、妊娠、腹腔巨大腫瘤等。威廉征(Williams sign)此征有三種情況：在胸腔大量積液時(shí)，病人取坐位，檢查者以同等力量自上而下叩診其胸部，并兩側(cè)對(duì)比。若患側(cè)第二肋間呈高調(diào)濁音，其下則為濁鼓音，再往下為實(shí)音，即為此征。肺尖結(jié)核的早期，同側(cè)膈肌吸氣時(shí)，運(yùn)動(dòng)減弱；其方法同利騰現(xiàn)象。慢性粘連性心包炎時(shí)，囑病人取仰臥位，檢查者將雙手五指稍張開(kāi)，右手平放于其心前區(qū)部位，左手平放于右胸的對(duì)應(yīng)部位，雙手拇指在中線上相遇，讓病人深呼吸，觀察雙手抬高的幅度。正常時(shí)，兩手隨呼吸同時(shí)抬起和下降，并且幅度相等。若發(fā)現(xiàn)放在心前區(qū)的手，隨病人呼吸抬高的幅度較右側(cè)低，即為此征。此征系心包與胸膜、以致肺臟愈著粘連造成左肺擴(kuò)張受限所致。硬幣叩擊征(coin sign)又稱“錢幣征”、“錢幣試驗(yàn)”、“特勞蚤金屬雜音”、“塞卡爾征”、“希厄爾征”。檢查氣胸或滲出性胸膜炎的一種方法。病人取仰臥位，檢查者將一枚硬幣平置于胸前壁一側(cè)中部，再將另一枚硬幣叩擊此硬幣，于其背后相應(yīng)部位聽(tīng)診，若聽(tīng)到清晰的金屬性音調(diào)之鼓音，即為硬幣叩擊征陽(yáng)性。此征的產(chǎn)生主要是由于胸膜腔內(nèi)積存較多的液體或氣體，對(duì)聲音傳導(dǎo)能力增強(qiáng)或產(chǎn)生共鳴，而將二硬幣之金屬撞擊音傳導(dǎo)至背部。本征主要見(jiàn)于各種原因的氣胸及滲出。斯叩達(dá)鼓音(Skodas tympany)又稱“斯叩達(dá)叩響”、“斯叩達(dá)共鳴音”。肺組織出現(xiàn)某種程度的弛緩或肺不張時(shí)，叩診多呈濁鼓音。當(dāng)胸腔積液壓迫其上方的肺組織形成肺不張時(shí)，叩診液上方的肺臟可帶鼓音性質(zhì)；肺炎肺實(shí)變部位上方的正常肺組織，叩診也可有鼓音性質(zhì)的音響，此均為斯叩達(dá)鼓音。于夏征(Huchards sign)此征有兩種：在肺水腫病人，檢查者先聽(tīng)診病人雙肺，發(fā)現(xiàn)肺野滿布濕性啰音，再行同一部位叩診，如發(fā)現(xiàn)不呈正常的清音(出現(xiàn)異常反響)，即為此征，也稱于夏肺征。動(dòng)脈硬化性高血壓，從立位改變?yōu)樽粫r(shí)，可出現(xiàn)脈率減少的現(xiàn)象。此也稱為于夏脈征。比塞征(Betheas sign)病人坐位，檢查者坐于病人身后，將其雙手指尖端分別放于病人兩側(cè)腋窩上部的肋骨上緣，然后令其做呼吸運(yùn)動(dòng)，反復(fù)比較兩側(cè)肋骨運(yùn)動(dòng)情況，若發(fā)現(xiàn)患側(cè)肋骨運(yùn)動(dòng)減弱即為此征陽(yáng)性。此征是左右胸廓擴(kuò)張度不同所致，見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、肺纖維化、胸膜肥厚粘連、肺部腫瘤、肺不張等。波頓格征(Pottengers sign)又稱“波頓格肋間肌觸診征”，在溫暖的室內(nèi)，令病人坐位，均勻呼吸。檢查者行兩側(cè)胸壁對(duì)比觸診，檢查肋間肌的緊張度并隨呼吸體會(huì)其抵抗感。如發(fā)現(xiàn)一側(cè)或局部肋間肌的緊張度較對(duì)側(cè)明顯增加，即為該征。此征對(duì)肺及胸膜的炎癥診斷有一定幫助，可能因肺和胸膜的炎性病變刺激壁層胸膜，或激惹肋間神經(jīng)引起相應(yīng)部位的肋間肌局限性緊張度增加，故而出現(xiàn)該征。拉曼征(Ramonds sign)胸膜腔有滲出液的體征之一。令病人坐位，行背部觸診檢查，感到骶棘肌發(fā)硬呈緊張狀態(tài)，局部抵抗感明顯增加，提示胸腔有滲出液。若在較短的時(shí)間內(nèi)此肌緊張現(xiàn)象忽然消失，則提示原胸腔的炎性滲出液變?yōu)槟撔?。格哈德?Gerhardts sign)又稱“格哈德音響變換”。 主動(dòng)脈瘤患者，在呼吸困難時(shí)可以見(jiàn)到喉頭部的上下運(yùn)動(dòng)。亦稱Gerhardt喉頭征。 頸動(dòng)脈竇血栓形成時(shí)，同側(cè)頸外靜脈的血管充盈程度較差。亦稱Gerhardt頸靜脈征。 腦底動(dòng)脈及脊椎動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤時(shí)，在后頭部可以聽(tīng)到血管音。亦稱Gerhardt后頭血管征。弗里德瑞希征(Friedreichs sign)又稱“弗里德瑞希音響變換”。在肺內(nèi)有薄壁空洞時(shí)，深吸氣叩診呈現(xiàn)高調(diào)鼓音，呼氣時(shí)則叩診音調(diào)變低。參見(jiàn)“破壺音征”。魯塞爾征(Roussels sign)胸部叩診時(shí)，肺結(jié)核病人出現(xiàn)的胸部局限性疼痛的體征。檢查時(shí)可自鎖骨下循序向下叩診，若自鎖骨下至第4肋骨區(qū)域內(nèi)叩痛，即為此征。臨床可見(jiàn)于早期肺尖部結(jié)核。金伯克現(xiàn)象(Kienbocks phenomenon)又稱“奇異膈肌運(yùn)動(dòng)”。膈肌反常收縮的現(xiàn)象，即一側(cè)膈肌在吸氣時(shí)上升，呼氣時(shí)下降。在膈膨升癥的病人，由于患側(cè)的膈肌松弛和萎縮等，致膈運(yùn)動(dòng)受限，甚或消失及矛盾運(yùn)動(dòng)。見(jiàn)于膿胸、氣胸與胸廓成形術(shù)后。黑曼征(Hammans sign)又稱“縱隔伊軋音”。縱隔氣腫的體征之一。由于心跳沖擊氣腫的縱隔，聽(tīng)診可聞及一種礫礫的軋齒樣或伊軋樣的聲音。此音多在心尖部、胸骨下端或胸骨下端左緣較易聽(tīng)到，尤取坐位、直立位、左側(cè)臥位時(shí)更加明顯。胸部滴水聲(drop water sound of thoracic part)胸腔積液的征象之一。病人由仰臥位改坐位，或于胸部震蕩音檢查后作胸部聽(tīng)診，若聞及滴水樣音響，即為胸部滴水聲。 病人變換體位時(shí)，粘在肺下部的滲液、膿液、血液等滴入胸腔所積存的液體中，而產(chǎn)生胸部滴水聲。該征可見(jiàn)于結(jié)核性滲出性胸膜炎、胸膜結(jié)核、急慢性膿胸、胸腔腫瘤、胸部外傷等。病因診斷可結(jié)合X線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)可行胸腔穿刺術(shù)。液氣胸征(hydropneumothorax