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受理編號：甘衛(wèi)網(wǎng)申字（ ）第 號受理日期： 年 月 日受 理 人：甘肅省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務申請審核表網(wǎng) 站 名 稱： 網(wǎng)站開辦機構(gòu)名稱： （蓋章）聯(lián) 系 人（電話）： 申 請 日 期： 網(wǎng)站名稱域 名IP網(wǎng)站設(shè)置地址開辦網(wǎng)站機構(gòu)名稱開辦網(wǎng)站機構(gòu)地址預定開始服務日期年 月 日是否補辦：1、是 2、否服務性質(zhì)1、經(jīng)營性 2、非經(jīng)營性單位性質(zhì)1、外企 2、國企 3、私企 4、事業(yè)單位 5、其他網(wǎng)站法定代表人姓名身份證號碼 通訊地址電 話傳真郵編注冊資金（單位：萬元）注冊地點申請審核材料目錄：醫(yī)療衛(wèi)生信息服務內(nèi)容： 1、醫(yī)療 2、預防 3、保健 4、康復 5、健康教育網(wǎng)站主要欄目：省級衛(wèi)生行政部門審核意見： 年 月 日辦理須知一、填寫要求請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得涂改、空項。申請審核表中各項內(nèi)容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。二、材料要求申請醫(yī)療衛(wèi)生信息服務，除填寫申請表外，還應當提交下列材料： 1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復印件；2、營業(yè)執(zhí)照副本及復印件；3、申辦機構(gòu)法定代表人資格證及復印件；4、申辦機構(gòu)主要業(yè)務及技術(shù)支持人員資質(zhì)證明；5、域名證書復印件；6、信息安全保障措施，包括網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密管理制度

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