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受理編號(hào):甘衛(wèi)網(wǎng)申字( )第 號(hào)受理日期: 年 月 日受 理 人:甘肅省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)申請(qǐng)審核表網(wǎng) 站 名 稱: 網(wǎng)站開辦機(jī)構(gòu)名稱: (蓋章)聯(lián) 系 人(電話): 申 請(qǐng) 日 期: 網(wǎng)站名稱域 名IP網(wǎng)站設(shè)置地址開辦網(wǎng)站機(jī)構(gòu)名稱開辦網(wǎng)站機(jī)構(gòu)地址預(yù)定開始服務(wù)日期年 月 日是否補(bǔ)辦:1、是 2、否服務(wù)性質(zhì)1、經(jīng)營(yíng)性 2、非經(jīng)營(yíng)性單位性質(zhì)1、外企 2、國(guó)企 3、私企 4、事業(yè)單位 5、其他網(wǎng)站法定代表人姓名身份證號(hào)碼 通訊地址電 話傳真郵編注冊(cè)資金(單位:萬(wàn)元)注冊(cè)地點(diǎn)申請(qǐng)審核材料目錄:醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)內(nèi)容: 1、醫(yī)療 2、預(yù)防 3、保健 4、康復(fù) 5、健康教育網(wǎng)站主要欄目:省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見: 年 月 日辦理須知一、填寫要求請(qǐng)用鋼筆填寫,字跡清楚,不得涂改、空項(xiàng)。申請(qǐng)審核表中各項(xiàng)內(nèi)容要實(shí)事求是,填報(bào)有虛假者,責(zé)任自負(fù)。二、材料要求申請(qǐng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù),除填寫申請(qǐng)表外,還應(yīng)當(dāng)提交下列材料: 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件及復(fù)印件;2、營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;3、申辦機(jī)構(gòu)法定代表人資格證及復(fù)印件;4、申辦機(jī)構(gòu)主要業(yè)務(wù)及技術(shù)支持人員資質(zhì)證明;5、域名證書復(fù)印件;6、信息安全保障措施,包括網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密管理制度
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