經皮穿刺置管引流術在急性胰腺炎合并壞X感染中的治療效果.doc

經皮穿刺置管引流術在急性胰腺炎合并壞X感染中的治療效果 臨床研究經皮穿刺置管引流術在急性胰腺炎合并壞死感染中的治療效果石聰輝，夏挺，郁毅剛，鄭志鵬（廈門大學附屬東南醫(yī)院暨解放軍第醫(yī)院急診科，福建漳州）摘要目的探討改良經皮穿刺置管引流術（）策略對急性胰腺炎合并壞死感染治療效果的影響。 方法前瞻性納入年月至年月經治療的例急性胰腺炎（）合并壞死感染患者，按照隨機數(shù)字表法隨機分為常規(guī)組（n）和改良組（n）。 組患者首次的指征和原則相同，但后續(xù)引流效果不佳時的處理策略不同常規(guī)組僅采取次調整引流管位置或重新置管的措施，再引流效果仍不佳者直接改行清創(chuàng)引流（經腹腔鏡、腎鏡或開腹手術）；改良組采用早期、多次、多處調整引流管或逐級更換大孔徑引流管的措施，直至無效改行清創(chuàng)引流。 對比組患者次數(shù)、引流管最大孔徑、引流總天數(shù)、胰腺壞死清創(chuàng)引流術干預率、首次引流后住院天數(shù)、再入住率、再次住院率、并發(fā)癥和死亡情況。 結果改良組接受總次數(shù)、最終放置引流管的最大孔徑顯著高于常規(guī)組（P或P），改良組前兩次時間間隔顯著短于常規(guī)組（P），但組引流總天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P），改良組患者后需要接受手術清創(chuàng)干預的比例和再發(fā)多器官功能衰竭的比例顯著低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P）。 組在引流總天數(shù)、首次引流后住院天數(shù)、再入住率、再次住院率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率指標方面，差異無統(tǒng)計學意義。 結論合并壞死感染經引流效果不佳時，通過早期、多次、多處調整引流管或逐漸更換大孔徑引流這一改良的積極策略，可以降低再發(fā)多器官功能衰竭和需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流的比例，且并不增加相關并發(fā)癥風險。 關鍵詞胰腺炎；急性壞死性；感染；經皮穿刺置管引流術；改良-Effect ofthe proactivepercutaneous catheterdrainage strategyin thetreatment ofacute pancreatitiswithinfected necrosis-，-，-（，-，）Abstract Objective（）（）Methods-（n）（n）基金項目漳州市科技擁軍項目（）通信作者鄭志鵬，-，（）-，-，（）-，-，-，-，（）-，-，-（）-，vs-，（）-王延慶，沈競興，吳海全打印材料應用和研究現(xiàn)狀航空材料學報，（）-（周小林）局解手術學雜志，（）萬方數(shù)據(jù)，-，Results-（PP）-（P）-，-（P），Conclu-sion-，Keywords；急性胰腺炎（，）合并壞死感染時，經皮穿刺置管引流術（-，）是最為常用的初始治療手段之一。 但是，目前國內外報道的臨床效果存在較大差異，后仍需接受手術（內鏡或開放）清創(chuàng)引流的比例為，病死率為-。 造成以上差異的原因可能在一定程度上與國內外學者實施過程中的技術策略不盡相同有關，比如放置引流數(shù)目、引流管孔徑、次數(shù)、首次與后續(xù)時間間隔等方面尚缺乏統(tǒng)一標準-。 近來，有回顧性臨床研究顯示合并感染性壞死時采用積極的策略，即早期、多次、多處調整引流管或更換大孔徑引流管，比相對保守的策略可以降低需要外科手術干預的比例，并可能有助于改善臨床結局-。 為進一步驗證積極策略的臨床安全性和有效性，本研究開展了這項前瞻性臨床對照研究。 1資料與方法臨床資料收集年月至年月我院經治療的例合并壞死感染患者的臨床資料。 診斷標準參照版中國急性胰腺炎診治指南。 納入標準符合診斷標準，診斷為壞死性；證實或可疑合并胰腺或胰周壞死感染；接受治療。 排除標準年齡小于歲；直接行內鏡下微創(chuàng)引流或手術清創(chuàng)者；所需臨床和影像學資料不全者。 最終納入例合并壞死感染患者，其中男例、女例，平均年齡（）歲；病因學診斷膽石癥例、酒精例、高三酰甘油血癥例、其他例。 患者入院后，立即完善病史、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查，盡快作出病情評估和病因學診斷，治療原則遵循版中國急性胰腺炎診治指南，膽源性或伴有感染的中重度常規(guī)使用抗菌藥物，膽源性早期行內鏡下治療。 按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和改良組，每組例。 組患者人口學特征、病因學診斷、臨床和影像學指標等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P），見表。 本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。 首次指征與總體原則組患者遵循同樣的指征，通過臨床表現(xiàn)、或彩超影像學和實驗室檢查綜合評估，證實或懷疑出現(xiàn)感染性液體積聚或和感染性壞死時實施治療。 患者在局部麻醉下，經彩超引導行，根據(jù)彩超和影像學檢查結果，綜合考慮感染灶部位、范圍、個數(shù)等情況，決定選擇經腹膜后還是經腹腔路徑穿刺。 使用穿刺針，采用擴張器逐級擴張針道，視感染灶范圍、數(shù)目等情況決定放置根或多根引流管，首次原則上以放置小孔徑（）引流管為主。 臨床效果評價標準有效定義為操作后患者病情穩(wěn)定，即膿毒癥無反復或加重、臨床癥狀改善；臨床無效定義為操作后患者病情無改善或出現(xiàn)進展，即膿毒癥反復或加重，臨床癥狀無改善或進一步惡化。 后影像學評價感染灶范圍較前縮小以上為顯效，感染灶范圍較前縮小為有效，感染灶范圍較前縮小以下或較前增大為無效。 局解手術學雜志，（）萬方數(shù)據(jù)表12組基線資料比較（n70）項目常規(guī)組（n）改良組（n）t8P性別（例）男gT?女ST年齡（歲）排2?病因學診斷（例）膽石癥gT?酒精S高三酰甘油血癥S其他S白細胞計數(shù)（）儋F?（）儋F?評分（分）譖F?器官功能衰竭（例）無gT?單器官ST多器官gT壞死積聚數(shù)目（個）排2?壞死積聚部位（個）左gT?右S中央gT彌散g胰腺壞死范圍S?ggT評分（分）排2?分組干預組完成首次后，視病情是否穩(wěn)定和評估引流效果情況，采取不同的處理策略。 常規(guī)組首次后病情穩(wěn)定，后復查顯示感染灶較前縮小以上者，不進一步處理；首次后病情持續(xù)惡化，或者盡管病情穩(wěn)定但復查顯示感染灶較前縮小以上者，則再行次（調整引流管位置或更換大孔徑引流管）；再次后臨床和影像學有效，則不進一步處理，若仍無效則直接改行手術清創(chuàng)引流（腹腔鏡、腎鏡或開放手術）。 改良組首次后病情穩(wěn)定，左右復查顯示感染灶較前縮小以上者，不進一步處理；首次后病情持續(xù)惡化，或者盡管病情穩(wěn)定但復查顯示感染灶較前縮小以上者，則采取早期、多次、多處調整引流管或逐級更換大孔徑引流管的積極策略，直至無效手術改行清創(chuàng)引流，原則上總次數(shù)大于次但不超過次。 改良組典型病例影像學資料見圖。 觀察指標觀察指標有相關指標，包括患者首次相關指標（發(fā)病至首次天數(shù)、首次引流管孔徑、首次引流數(shù)目、首次穿刺路徑、引流液培養(yǎng)結果）、患者全部相關指標（總次數(shù)、前兩次間隔時間、引流管最大孔徑、引流天數(shù)）；其他干預情況，統(tǒng)計組患者經次治愈比例、最終需要手術清創(chuàng)引流干預的比例；住院指標，統(tǒng)計組患者自首次后住院天數(shù)、再發(fā)多器官功能衰竭、再入住率、出院內再次住院率、病死率；并發(fā)癥情況，統(tǒng)計組患者首次后，發(fā)生需要干預（有創(chuàng)干預或輸血治療）的出血比例、胰瘺、腸瘺發(fā)生情況。 統(tǒng)計學處理采用軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料采用均數(shù)標準差（?xs）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用檢驗，P為差異具有統(tǒng)計學意義。 局解手術學雜志，（）萬方數(shù)據(jù)右上腹和左上腹分別放置和孔徑引流管；右上腹放置孔徑引流管；右下腹放置孔徑引流管圖1改良組典型病例影像學資料2結果組患者相關指標比較組患者首次實施時間、穿刺路徑、引流管孔徑、放置引流數(shù)目、引流液培養(yǎng)結果等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P）。 組患者全部比較，改良組接受總次數(shù)、最終放置引流管的最大孔徑顯著高于常規(guī)組（P或P），改良組前兩次時間間隔顯著短于常規(guī)組（P），但組引流總天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P），見表。 組患者后接受其他干預和住院指標比較改良組和常規(guī)組患者中經次治愈的比例分別為和，差異無統(tǒng)計學意義（P）。 改良組患者后需要接受手術清創(chuàng)干預的比例和再發(fā)多器官功能衰竭的比例顯著低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P）。 組在首次后住院天數(shù)、再入住、再住院及病死率方面，差異無統(tǒng)計學意義（P），見表。 表22組患者PCD相關指標比較（n35）組別首次相關指標全部相關指標發(fā)病天數(shù)（）引流管孔徑（）引流管數(shù)目（條）路徑（左側右側腹腔混合，例）引流液培養(yǎng)（陽性陰性，例）總次數(shù)（次）前兩次間隔（）最大孔徑（）引流天數(shù)（）常規(guī)組$tm鬃JD改良組$tm鬃(JDt9-fsP9-fs表32組患者PCD后接受其他干預和住院指標比較（n35）組別經次治愈例（）手術清創(chuàng)干預例（）首次后住院天數(shù)（）再發(fā)多器官功能衰竭例（）再入住例（）再住院例（）死亡例（）常規(guī)組（）（5）（）（）（）（）改良組（）（!）（6）（）（m）（）tN熱ePN熱e組患者后并發(fā)癥指標比較例患者發(fā)生腹腔出血，其中例經手術成功止血，例經介入、輸血和藥物治愈。 例發(fā)生胰瘺，其中經非手術治愈例、經內鏡下治愈例、經外科手術治愈例。 例發(fā)生十二指腸瘺，經保守治療治愈。 組患者后出血、胰瘺、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P），見表。 表42組患者并發(fā)癥指標比較n35，例（）組別出血胰瘺腸瘺合計常規(guī)組（）（）（）（）改良組（）（）（）（）t乙4槝P4槝局解手術學雜志，（）萬方數(shù)據(jù)3討論目前，升階梯治療方案已在國際上得到認可和普遍推廣，被認為是升階梯方案中重要的治療措施之一。 但是，目前國內外相關指南中也大多只提及局部并發(fā)癥合并感染時首選引流，當引流效果差時進一步行外科手術，可是在技術策略方面缺乏具體描述，沒有太多可供參考的細節(jié)內容-。 年浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識中也僅指出首次后若感染灶縮小范圍小于或病情仍持續(xù)惡化，可在后續(xù)時增加引流管孔徑直至。 既往研究顯示，影響治療效果的因素可能包括性別、胰腺壞死范圍、胰腺或胰周感染灶數(shù)目部位、感染灶內部構成成分及是否均質、器官功能衰竭、高評分等-。 等通過一項回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)采取早期、積極的策略顯著降低了器官功能衰竭發(fā)生率、需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流術的比例和病死率，改善臨床結局。 有學者回顧性比對了例接受積極策略（多次、逐級更換大孔徑引流管）和例采用標準策略的急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染患者的臨床資料，雖然并未見積極策略可以顯著改善臨床結局（病死率），但同樣驗證了積極策略顯著降低需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流手術的比例。 本研究采用前瞻性隨機對照研究設計，發(fā)現(xiàn)早期、多次、多處調整引流或逐級更換大孔徑引流管的積極策略較常規(guī)的策略而言，可以顯著降低合并壞死感染患者外科手術干預率、再發(fā)多器官功能衰竭的風險。 積極的策略有助于早期控制感染性壞死，進而最大限度維護臟器功能，避免升階梯的外科手術清創(chuàng)引流干預。 筆者認為，除了患者及感染灶本身的因素以外，的不同策略，如引流時機、穿刺路徑、引流數(shù)目、引流管孔徑，首次治療效果不佳時后續(xù)的時機、調整以及的總次數(shù)等，也可能在不同程度影響治療效果。 但是，目前尚缺乏相關內容的系統(tǒng)探討，操作相關的策略和細節(jié)內容仍未形成統(tǒng)一規(guī)范的標準。 關于引流管孔徑方面，國內外報道的中使用型號從不等，而目前最為常用的型號為，于年雜志的一項隨機對照臨床研究證據(jù)顯示，使用孔徑引流管進行次可治愈（）的急性壞死性胰腺炎繼發(fā)感染，使其避免胰腺清創(chuàng)引流手術。 截至目前，這一方案仍被目前視為標準策略。 理論上引流管孔徑越大，發(fā)生堵管的風險越低，液體、固體和碎屑樣壞死物被徹底引流的可能性越大，但是既往研究并未發(fā)現(xiàn)引流管孔徑是影響治療效果的因素，近期有學者的研究結果則支持使用大孔徑引流管可以提高治療效果。 最近，一項針對位國際胰腺疾病專家的調查顯示，的專家認為增加引流管孔徑是提高效果的一種有利措施，的專家推薦在急性胰腺炎早期（發(fā)病內）進行預防性干預以降低壞死感染的發(fā)生率，的專家推薦在急性胰腺炎中期（發(fā)病內）出現(xiàn)臨床可疑壞死感染時進行積極干預。 可見，近年來積極的策略正在逐漸引起國內外學者的重視，目前國際前瞻性臨床研究試驗和試驗均正在開展中，旨在對首次治療時機重新評估-。 通?；颊叱霈F(xiàn)急性壞死物積聚時不推薦立即行，而是要等待包裹性壞死形成后才考慮，但這種做法并無循證醫(yī)學證據(jù)。 由于這一等待過程往往需要周左右的時間，是否由此延誤了最佳引流時機而導致病情進展，這些問題正在被重新審視-。 本研究中，采用積極的策略，通過早期（縮短前兩次時間間隔）、多次（次數(shù)超出既往理念推薦的次）、多處（多處放置引流）調整引流或逐級更換大孔徑引流管，最終降低了需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流術的比例和再發(fā)多器官功能衰竭的比例，這與增加總次數(shù)和引流管孔徑以及縮短前兩次時間間隔有關。 因此，筆者認為在合并壞死感染的治療中，可以嘗試采取更為積極的策略，一方面要提早干預時機，并及時通過等手段積極評估效果，縮短術后效果不佳時的觀察等待時間，及時再行，以期盡早控制壞死感染，減輕膿毒血癥，改善患者臨床癥狀；另一方面，首次后，早期、多次、多處調整引流或逐級更換大孔徑引流管的策略，次后效果不佳，仍然可以根據(jù)具體情況及時調整策略后再行，通?？梢赃_到較好的引流效果，降低外科手術干預率和再發(fā)器官功能衰竭的風險。 通過積極的策略盡早控制壞死感染、減輕病情嚴重程度、避免外科手術帶來的創(chuàng)傷，進而對降低住院時間和改善預后具有潛在的意義-。 綜上所述，合并壞死感染經引流效果不佳時，通過采取早期、多次、多處調整引流管或逐漸更換大孔徑引流這一改良的積極策略，可以降低再發(fā)多器官功能衰竭和需要接受胰腺壞死清創(chuàng)引流的比例，且并未增加相關并發(fā)癥風險。 但是，本研究也存在一定局限性，比如病例數(shù)相對較少、仍屬單中心研究，局解手術學雜志，（）萬方數(shù)據(jù)可能在一定程度上存在偏倚并影響研究結果，筆者建議今后開展多中心、前瞻性隨機對照臨床研究來進一步探討相關的策略和具體細節(jié)，以形成可供參考和推廣的標準和規(guī)范。 參考文獻，-，（）-，-，（）-，-，（），-，（）-，-，（）-，-，（）-中華醫(yī)學會消