18心衰的藥物治療.ppt

第18章 心血管疾病的臨床用藥 第4節(jié)心力衰竭的臨床用藥 一 概述心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群 是各種心臟病的嚴(yán)重階段 其發(fā)病率高 5年生存率與惡性腫瘤相仿 50 心力衰竭心室泵血功能低下導(dǎo)致的一種進(jìn)行性的病變 一旦起始以后 即使沒有新的心肌損害 仍可自身不斷發(fā)展 即使臨床穩(wěn)定 心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑 在初始的心肌損傷以后 有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活 包括去甲腎上腺素 血管緊張素 ang 醛固酮 其他如內(nèi)皮素 腫瘤壞死因子等 在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高 神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子的長期 慢性激活促進(jìn)心肌重塑 加重心肌損傷和心功能惡化 又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等 形成惡性循環(huán) 心力衰竭的治療目標(biāo) 不僅改善癥狀 提高生活質(zhì)量 更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制 防止和延緩心肌重塑的發(fā)展 預(yù)防心功能不良進(jìn)展至心衰 延長生存期 降低住院率和病死率關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng) 阻斷心肌重塑 心力衰竭分級法 紐約心臟病協(xié)會(huì) nyha nyha 級 出現(xiàn)癥狀的運(yùn)動(dòng)量與正常人一樣nyha 級 日?；顒?dòng)即誘發(fā)癥狀nyha 級 輕度運(yùn)動(dòng)即誘發(fā)癥狀nyha 級 休息狀態(tài)即出現(xiàn)癥狀 慢性心力衰竭診斷治療指南 歐洲 esc 美國 acc aha 和我國 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 均在2001年底和2002年初發(fā)布新的慢性心力衰竭診斷治療指南 抗慢性心功能不全藥 1 acei2 利尿劑3 腎上腺能受體阻斷劑4 醛固酮受體拮抗劑5 arbs6 強(qiáng)心甙7 血管舒張劑 硝酸酯 肼苯噠嗪 8 正性肌力藥物9抗凝劑10 抗心律失常藥物 避免或慎用的藥物 以下藥物應(yīng)慎重使用或避免使用 i 非甾體類抗炎藥 nsaids 和昔布類 coxibs 可削弱心力衰竭治療藥物的效果 ii i類抗心律失常藥 iii 鈣拮抗劑 異搏定 地爾硫卓 短效二氫吡啶衍生物 iv 三環(huán)類抗抑郁藥 v 皮質(zhì)類固醇 vi 鋰 一 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 acei 藥物 卡托普利 依那普利 培哚普利等 治療充血性心衰機(jī)理 1 阻斷ace 使angii下降 2 減少緩激肽的降解 升高緩激肽 3 降低交感神經(jīng)的興奮性 降低ne ad4 擴(kuò)血管 從而擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管 減輕心臟前 后負(fù)荷 減慢心率 5 改善心臟收縮和舒張功能 心輸出量增加 30 腦 腎等血流量增加 6 抑制心臟血管重構(gòu)7 改善運(yùn)動(dòng)耐力 提高生活質(zhì)量 減少并發(fā)癥 阻止腎衰的發(fā)展 提高生存率 10 30 1acei使用原則 1 盡量使用 除非有禁忌證或不能耐受 例如嚴(yán)重咳嗽 全部收縮性心力衰竭患者必需應(yīng)用ace抑制劑 左室射血分?jǐn)?shù) 45 包括無癥狀性心力衰竭的患者均可應(yīng)用 以改善生存 癥狀 功能 并減少住院 慢性心力衰竭診斷治療指南 2 早期使用 無癥狀的左室收縮功能不全患者亦應(yīng)使用 可預(yù)防 減少和延緩心力衰竭的發(fā)生 急性心肌梗死后有心衰跡象者應(yīng)使用acei以改善生存 減少再梗和因心衰住院 i類 a級 3 必需從極小劑量開始 如能耐受則每隔3 7天劑量加倍 直到最大耐受量 過程需個(gè)體化 起始前需注意利尿劑已維持在最合適劑量 起始治療后1 2周內(nèi)應(yīng)臨監(jiān)測腎功能和血鉀 以后定期復(fù)查 4 推薦應(yīng)用大劑量 只要病人能耐受 可增加到最大耐受量 長期維持 5 長期治療 無限期 終生應(yīng)用 只有長期治療才可能降低病死率 6 可單用和聯(lián)用 acei在無液體潴留時(shí)可作為初始治療單獨(dú)應(yīng)用 有液體潴留的患者需合并應(yīng)用利尿劑 否則影響療效 亦可與 受體阻滯劑和 或地高辛合用 禁忌癥或須慎用acei的情況 絕對禁用ace抑制劑 1 對ace抑制劑曾有致命性副作用的患者 如血管神經(jīng)性水腫2 無尿性腎衰竭3 妊娠婦女 必需告知病人 療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn) 既使癥狀未改善 仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性 副作用可能早期發(fā)生 但不妨礙長期應(yīng)用 慢性心力衰竭診斷治療指南 以下情況須慎用 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血肌酐水平顯著升高 3mg dl 高血鉀癥 5 5mmol dl 低血壓 收縮壓 90mmhg 低血壓患者需經(jīng)其它處理 待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ace抑制劑 慢性心力衰竭藥物治療的選擇 左室收縮功能不良acei無癥狀左室功能不良 nyhai級 使用有癥狀心衰 nyha 級 使用惡化心衰 nyha 級 使用晚期心衰 nyha 級 使用 常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的參考劑量 參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南 藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6 25mgtid25 50mgtid依那普利2 5mgq d10mgbid培哚普利2mgq d4mgq d雷米普利1 25 2 5mgq d2 5 5mgbid那普利2 5mgq d5 10mgbid福辛普利10mgq d20 40mgq d西拉普利0 5mgq d1 2 5mgq d賴諾普利2 5mgq d5 20mgq d 二 血管緊張素受體拮抗劑 arb 當(dāng)前不宜廣泛以arb取代ace抑制劑用于心衰治療 未應(yīng)用過ace抑制劑和能耐受ace抑制劑的心衰病人 仍以ace抑制劑為首選 主要適宜用于 1 對acei不能耐受者 無緩激肽升高引起的咳嗽等 2 acei治療無效 避免angii 逃逸 3 不能耐受 受體阻滯劑 心衰病人對 受體阻滯劑有禁忌癥時(shí) 可以纈沙坦和ace抑制劑合用 不良反應(yīng) arb和ace抑制劑相同 低血壓高血鉀腎功能惡化 應(yīng)用時(shí)仍需小心 常用arb的劑量 目前使用的血管緊張素 受體拮抗劑藥物名稱每日劑量 mg 氯沙坦 losartan 50 100纈沙坦 valsartan 80 320依貝沙坦 irbesartan 150 300坎地沙坦 candesartan 4 16替米沙坦 telmisartan 40 80埃普沙坦 eprosartan 400 800 三 醛固酮拮抗劑 醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯是繼血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制 ace i 和 受體阻滯劑 brb 后 第三個(gè)能降低chf病人死亡率的藥物 醛固酮引起水鈉潴留 低鎂低鉀 促使心肌血管平滑肌纖維增生 導(dǎo)致心臟舒張和收縮功能惡化 阻斷心肌對兒茶酚胺的攝取 使細(xì)胞外兒茶酚胺增多 有致心律失常和促心肌缺血作用 小劑量螺內(nèi)酯20 可以改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀 防治心肌肥大與重構(gòu) 在已經(jīng)使用acei 利尿劑 受體阻滯劑和地高辛的基礎(chǔ)上 螺內(nèi)酯治療chf的總死亡率下降30 心源性死亡率下降31 由于心衰惡化死亡和住院復(fù)合終點(diǎn)降低32 目前 醛固酮拮抗劑已作為心力衰竭和心肌梗死的強(qiáng)適應(yīng)癥推薦藥物 醛固酮拮抗劑的藥理作用1 抑制水鈉潴留2 降低兒茶酚胺水平3 抑制血心管重構(gòu) 醛固酮拮抗劑 對近期或目前為nyha 級心衰患者 可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg 日 醛固酮拮抗劑在輕 中度心衰的有效性和安全性則尚有待確定 慢性心力衰竭診斷治療指南 如果出現(xiàn)了疼痛性男子乳腺發(fā)育癥 在rales研究中占10 應(yīng)當(dāng)停用螺內(nèi)酯 新的選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮 inspra eplerenone 螺內(nèi)酯臨床使用注意事項(xiàng) 判斷病人是否為嚴(yán)重心力衰竭 nyha 級 在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上使用 檢測血鉀 5 5mmol l則應(yīng)停藥 如果治療1個(gè)月后癥狀仍持續(xù)存在 而血鉀正常 可增加劑量至每日50mg 1周后復(fù)查血清鉀和肌酐 三 利尿劑 治療作用 1 利尿藥排出所潴留的鈉和水 減少血容量和回心血量 減輕心臟的前負(fù)荷 改善心臟舒張功能 降低肺循環(huán)壓力 2 增加na 的排出 使血管壁中的na 減少 na ca2 交換隨之減少 從而使血管平滑肌細(xì)胞中的ca2 濃度降低 使血管的彈性改善和收縮程度降低 減輕心臟后負(fù)荷 增加心輸出量 改善心衰的癥狀和體征 1 血容量減少可引起心輸出量減少 可反饋刺激ras和增強(qiáng)交感活性 加劇心衰病情 2 長期大劑量應(yīng)用利尿藥 易致低血鈉和低血鉀等 可誘發(fā)心律失常 利尿劑的應(yīng)用 nyha 級不需應(yīng)用利尿劑 其它心衰患者 有液體渚留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 均應(yīng)給予利尿劑 一般應(yīng)和ace抑制劑和 阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 不宜將利尿劑作為單一治療 左室收縮功能利尿劑無癥狀左室功能不良不用有癥狀心衰 級 液體儲(chǔ)留時(shí)用惡化心衰 級 聯(lián)合使用利尿劑晚期心衰 級 聯(lián)合使用利尿劑 慢性心力衰竭診斷治療指南 氯噻嗪適用于輕度液體潴留 腎功能正常的心衰患者 如有顯著液體潴留 特別當(dāng)有腎功能損害時(shí) 宜選用襻利尿劑如呋噻米 一旦病情控制 肺部羅音消失 水腫消退 體重穩(wěn)定 即可以最小有效量長期維持 在長期維持期間 仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo) 用藥注意 利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其它治療心衰藥物的療效和毒性 利尿劑用量不足 致液體潴留 可減弱acei的療效 增加 阻滯劑的危險(xiǎn) 劑量過大 血容量減少 增加ace抑制劑和擴(kuò)血管劑的低血壓反應(yīng) 以及ace抑制劑和a 受體拮抗劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn) 在應(yīng)用利尿劑中如無液體潴留而出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥 可能是利尿過量 血容量減少所致 應(yīng)減少利尿劑劑量 如持續(xù)液體潴留 則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心衰惡化 終末器官灌注不足的表現(xiàn) 應(yīng)繼續(xù)利尿 并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺 出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí) 常伴有心衰惡化 可用以下方法 靜脈給予利尿劑 如呋噻咪持續(xù)靜滴 1 5mg 小時(shí) 二種或二種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)用增加腎血流的藥物 如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺 2 5r kg 分 四 受體阻斷藥 目前已有大量臨床證據(jù)表明 受體阻滯劑對心力衰竭的治療有效 包括選擇性 1受體阻滯劑 比索洛爾和美托洛爾 全面阻滯腎上腺素能 1 1 和 2受體的 受體阻滯劑 例如卡維地洛 受體阻斷藥治療作用 1 心率減慢 降低心肌氧耗 心臟舒張期延長 有利于心肌血供 2 減低ne ad對心臟的毒性 抗氧自由基 減少心肌損害 3 降低raas的興奮性 抑制心臟重構(gòu) 4 減少惡性心律失常的發(fā)生 減低死亡率 5 長期應(yīng)用可以改善心臟收縮功能 使心臟 受體上調(diào) 恢復(fù)心肌中ne的儲(chǔ)備 恢復(fù)處于抑制狀態(tài)的免疫功能6 維持治療2 3個(gè)月后才能顯示療效 癥狀改善 運(yùn)動(dòng)耐力增加 減低死亡率 撤藥后心衰加重 故似需終身給藥 受體阻斷藥治療心衰的適應(yīng)癥 阻滯劑在治療心力衰竭中的適應(yīng)癥 所有慢性收縮性心衰 nyha 級患者 lvef 35 40 病情穩(wěn)定者 除非有禁忌癥或不能耐受 均必需應(yīng)用 阻滯劑 應(yīng)在ace抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用 阻滯劑 阻滯劑不能應(yīng)用于 搶救 急性心衰患者 包括難治性心衰需靜脈給藥者 nyha 級心衰患者 需待病情穩(wěn)定 4天內(nèi)未靜脈用藥 已無液體潴留并體重恒定 后 在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用 慢性心力衰竭診斷治療指南 左室收縮功能 受體阻滯劑無癥狀左室功能不良心梗后用有癥狀心衰 nyha 級 使用惡化心衰 nyha 級 小心使用晚期心衰 nyha 級 小心使用 癥狀改善常在治療2 3月后才出現(xiàn) 即使癥狀不改善 亦能防止疾病的進(jìn)展 副作用常發(fā)生在治療早期 一般不妨礙長期用藥 應(yīng)告知病人 阻滯劑的禁忌癥 1 嚴(yán)重心衰患者 有明顯液體潴留 需大量利尿者 暫時(shí)不能應(yīng)用 2 嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩 心率 60次 分 3 嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯 度及以上房室阻滯 除非已按裝起搏器 4 支氣管痙攣性疾病 阻滯劑的起始和維持治療 治療前和治療期間必需已無明顯液體潴留 體重恒定 利尿劑已維持在最合適劑量 因如患者有體液不足 易于產(chǎn)生低血壓 但如有液體潴留 則增加心衰惡化的危險(xiǎn) 阻滯劑必須從極小劑量開始 如美托洛爾緩釋片12 5mg一日一次 比索洛爾1 25mg一日一次 卡維地洛爾3 125mg一日2次 如病人能耐受前一劑量 可每隔2 4周將劑量加倍 如前一較低劑量出現(xiàn)副作用 可延遲加量計(jì)劃直至副作用消失 謹(jǐn)慎用藥 阻滯的早期副作用一般均不需停藥 臨床試驗(yàn) 阻滯劑的耐受性為85 90 慢性心力衰竭診斷治療指南 臨床應(yīng)用注意點(diǎn) 確定最大劑量 阻滯劑的個(gè)體差異很大 最大耐受量宜個(gè)體化 清醒靜息心率不宜 55次 分 臨床試驗(yàn)表明高劑量優(yōu)于低劑量 但低劑量仍能降低死亡率 如不能耐受高劑量 低劑量仍應(yīng)維持應(yīng)用 達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后 應(yīng)該長期維持 應(yīng)避免突然撤藥 因可引起病情顯著惡化 受體阻滯劑名稱起始劑量遞增劑量目標(biāo)劑量遞增間期 mg mg day mg day 比索洛爾1 252 5 3 75 5 7 5 1010數(shù)周 月美托洛爾酒石酸鹽510 15 30 50 75 100150數(shù)周 月美托洛爾緩釋劑12 5 2525 50 100 200200數(shù)周 月卡維地洛3 1256 25 12 5 25 5050數(shù)周 月 阻滯劑應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測 1 低血壓 特別是有 阻滯作用的制劑易于發(fā)生 一般在首劑或加量的24 48小時(shí)內(nèi)發(fā)生 可將ace抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與 阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用 一般不將利尿劑減量 2 液體潴留和心衰惡化 常在起始治療3 5天體重增加 如不處理 1 2周后常致心衰惡化 應(yīng)告知病人每日秤體重 如有增加 立即加大利尿劑用量 3 心動(dòng)過緩和房室阻滯 和 阻滯劑劑量大小成正比 如心率 55次 分 或出現(xiàn) 度房室阻滯 應(yīng)將 阻滯劑減量或仃用 4 在 阻滯劑用藥期間 如心衰有輕或中度加重 首先應(yīng)調(diào)整利尿劑和ace抑制用量 以達(dá)到臨床穩(wěn)定 5 如病情惡化需靜脈用藥時(shí) 可將 阻滯劑暫時(shí)減量或停用 病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用 如需靜脈應(yīng)用正性肌力藥時(shí) 磷酸二酯酶抑制劑較 受體激動(dòng)劑為合適 因后者的作用可被 阻滯劑所拮抗 五強(qiáng)心藥 強(qiáng)心藥包括 強(qiáng)心苷及非苷類正性肌力作用藥強(qiáng)心雙吡啶類 他們各具不同的臨床藥理學(xué)特征 分別適用于不同類型心力衰竭臨床治療 根據(jù)不同強(qiáng)心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時(shí)間的長短分為三類慢效強(qiáng)心苷中效強(qiáng)心苷速效強(qiáng)心苷 吸收 主要經(jīng)小腸吸收 生物利用度為40 90 分布 體內(nèi)分布廣 能通過胎盤屏障 心肌地高辛濃度為血漿的10 30倍 骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半 3 代謝與排泄 地高辛主要經(jīng)腎排泄 消除半衰期為36 48h 其排泄速度受腎功能影響頗大 體內(nèi)過程 藥理作用與機(jī)制 一 加強(qiáng)心肌收縮性 提高收縮效率 增加衰竭心臟的輸出量 使心率減慢 降低心肌耗氧量 二 降低過度興奮的交感活性 興奮迷走神經(jīng) 消除感受器神經(jīng)膜的超極化狀態(tài) 恢復(fù)壓力感受器的敏感性 三 利尿作用 增加腎血流量 抑制腎小管尤其髓襻升支粗段na k tp酶 排鈉利尿 鈉 鉀泵 na i 反向ca na 交換 ca 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 收縮期胞內(nèi)游離鈣 心肌收縮功能 k i 膜電位 細(xì)胞興奮性 傳導(dǎo)阻滯 折反 心律失常 強(qiáng)心苷 ca ca release 舒張期胞內(nèi)游離鈣 ca na 交換 后除極 強(qiáng)心作用機(jī)理 優(yōu)點(diǎn) 強(qiáng)心的同時(shí)可提高心臟的工作效率 降低心臟耗氧量 缺點(diǎn) 不能改善舒張功能 易引起心律失常 臨床應(yīng)用 1 心力衰竭 療效較好 低心輸出量型心衰 療效較差 高心輸出量型心衰 不宜使用 心肌外機(jī)械因素所致心衰 肥厚型心肌病 急性心肌梗死所致左心衰 慢性心力衰竭診斷治療指南 慢性心力衰竭中使用的洋地黃一般為地高辛 地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況 應(yīng)與利尿劑 某種ace拮抗劑和 阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用 因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用 不推薦應(yīng)用于nyhai級患者 2 心律失常 房顫 房撲 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者 盡管 阻滯劑可能對運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率的增加的控制更為有效 慢性心力衰竭診斷治療指南 不良反應(yīng) 地高辛是安全的 不良反應(yīng)主要見于大劑量 1 表現(xiàn) 心臟毒性 不同類型心律失常如室性早搏 房室傳導(dǎo)阻滯 房室結(jié)性心動(dòng)過速 甚至出現(xiàn)室性停搏 胃腸道反應(yīng) 厭食 惡心 嘔吐等 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭痛 頭暈 疲勞 嗜睡 視覺障礙 復(fù)視等 色覺障礙 2 促發(fā)因素 誘因 電解質(zhì)紊亂 低血鉀 合用利尿藥需注意 疾病因素 心肌缺血 老年 體重減輕 腎功能減退 藥物的相互作用 a 延緩消除 抗心律失常藥奎尼丁 維拉帕米 胺碘酮 普羅帕酮b 增加生物利用度 抗生素如紅霉素 四環(huán)酶素等c 提高心肌敏感性 利尿劑 3 診斷和防治 中毒的診斷 動(dòng)態(tài)觀察體征及心電圖改變化 強(qiáng)心苷血濃度監(jiān)測 3ng ml 中毒的預(yù)防 個(gè)體化用 避免誘因 根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥量 中毒的治療 停藥 補(bǔ)鉀 抗心律失常藥 地高辛特異抗體片段 fab s t段呈倒魚鉤狀 1 速給法 地高辛片首劑0 25 0 5mg 繼后每6 8h服用0 25mg 可于1d內(nèi)達(dá)到洋地黃化目的 2 地高辛逐日恒量給藥法 地高辛常用劑量0 125 0 25mg d 70歲以上或腎功能減退者宜用0 125mg一日或隔日一次 約1周左右 4 5個(gè)半衰期 達(dá)有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度 為了控制心房顫動(dòng)的心室率 可采用較大劑量 0 375 0 50mg d 但不宜作為竇性心律患者心力衰竭的治療劑量 而且在同時(shí)應(yīng)用 受體阻滯劑的情況下一般不需要用地高辛 劑量與用法 藥物相互作用 一般常用藥物與強(qiáng)心苷合用 通過影響后者的藥代動(dòng)力學(xué)過程和藥效強(qiáng)度而改變其臨床療效和毒性 1 抗心律失常藥 奎尼丁 維拉帕米 胺碘酮 普羅帕酮與地高辛合用 使其腎清除率下降 表觀分布容積降低 血漿地高辛濃度增高50 以上 2 抗生素 抑制腸腔菌群 減少地高辛降解 血漿地高辛濃度濃度增高40 以上 3 利尿劑 由于使用不當(dāng) 可導(dǎo)致低鉀血癥 出現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒性心律失常 慢性心力衰竭藥物治療的選擇 續(xù) 擴(kuò)血管藥 vasodilators 通過擴(kuò)張外圍血管發(fā)揮其治療作用 擴(kuò)張靜脈 減少回心血量 降低肺楔壓和左心室充盈壓 改善心臟前負(fù)荷 擴(kuò)張小動(dòng)脈 使外周血管阻力下降 減少左心室射血阻抗 降低心臟后負(fù)荷 室壁張力和心肌耗氧量的下降 使心衰時(shí)靜脈系閼血和動(dòng)脈供血不足所產(chǎn)生的癥狀得以減輕 但未能展示長期持續(xù)的臨床療效 久用后易產(chǎn)生耐受性 還可興奮交感和激活ras等 加劇基本生理功能紊亂的不良反應(yīng) 劑量偏大時(shí) 此種反應(yīng)尤為明顯 二 血管擴(kuò)張藥 nitrovasodilators 評價(jià) 硝酸異山梨醇和肼苯噠嗪在擴(kuò)張周圍血管方面具有互補(bǔ)的作用 因此常將其合用 用于不能耐受acei的病人不能代替血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑用于治療可以耐受其治療的病人 也不能用于沒有使用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的病人 鈣拮抗劑 這類藥物不宜用于治療心衰 地爾硫卓和維拉帕米類鈣拮抗劑尤其不能用于收縮功能不良性心力衰竭 不能與 受體阻滯劑合用 非洛地平和氨氯地平可以用于心衰伴有高血壓和心絞痛的病人 臨床證據(jù)表明氨氯地平對存活率無不利影響 但不能提高生存率 慢性心力衰竭診斷治療指南 七 其它正性肌力藥 1 受體激動(dòng)劑 多巴酚丁胺dobutamine butapamine ibupamine 異布帕明 prenatereol histamine 12 等 通過激動(dòng) 受體 激活腺甘酸環(huán)化酶增加camp 2 磷酸二酯酶抑制劑 pdei 如米力農(nóng) 甲晴吡酮 氨力農(nóng) 依諾昔酮 維司力農(nóng) 匹莫苯等 通過抑制磷酸二酯酶 減少增加camp的分解而增加camp ac 受體激動(dòng) atp camp pdei 5 amp pde 慢性心力衰竭診斷治療指南 這些藥物均能在加強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí) 還能擴(kuò)張血管 其加快心率的作用較弱 能短時(shí)間內(nèi)改善血液動(dòng)力學(xué)指癥 但療效不持久 遠(yuǎn)期療效差 不能改善病人的心功能和生活質(zhì)量 同時(shí)心律失常發(fā)生率高 死亡率高不主張對慢性心衰患者長期 間歇靜脈滴注此類正性肌力藥 目前常用于急性心衰 對心臟移植前的終末期心力衰竭 心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力心衰 以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3 5天 慢性心力衰竭診斷治療指南 八 抗凝及抗血小板藥物 抗血小板治療常用于心衰以預(yù)防冠狀動(dòng)脈事件 對心力衰竭本身的適應(yīng)指征尚未建立 心衰伴房顫 心衰伴過去血栓栓塞史 這些患者必須長期抗凝治療 可常規(guī)方法口服華法令 并調(diào)整劑量 使inr保持在2 3之間 極低ef值 左室室壁瘤 顯著心腔擴(kuò)大 心腔內(nèi)有血栓存在 給予抗凝治療以預(yù)防可能發(fā)生的血栓栓塞事件 慢性心力衰竭診斷治療指南 心力衰竭藥物治療的總步驟 確定慢性收縮性心力衰竭的診斷 左室心腔增大 lvef 40 去除或緩解基本病因和誘因 判斷液體潴留情況 無液體潴留的癥狀和體征有液體潴留的癥狀和體征 ace抑制劑 利尿劑 至病情控制后長期維持 nyha 級 即肺部羅音消失 水腫消退 體重恒定 地高辛 阻滯劑 nyha 級 主要為nyha 級 用以控制癥狀 醛固酮拮抗劑 nyha 級 第3節(jié)心律失常的臨床用藥 心律失常 心律失常 cardiacarrhythmia 是指心臟沖動(dòng)的頻率 節(jié)律 起源部位 傳到速度與激動(dòng)次序的異常 心臟傳導(dǎo)組織自律性分級1 停博arrest2 逸博escape 較基本心律周期為長的間歇之后出現(xiàn)一個(gè) 波 3 逸博心律 房率為50 60次 分 室性逸搏心律 20 40次 分 4 正常normal 60 100次 分5 心動(dòng)過速tachycardia 150 200次 分 6 撲動(dòng)flutter 200 250次 分7 顫動(dòng)fibrilation 250 500次 分 心律失常的發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常異常自律性abnormalautomaticactivity觸發(fā)活動(dòng)triggeredactivity后除極afterdepolarization沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 單純傳導(dǎo)障礙 傳導(dǎo)延緩或單向傳導(dǎo)阻滯 折返激動(dòng)reentrantactivity 其發(fā)生決定于折返通路的長度 沖動(dòng)傳導(dǎo)速度及通路不應(yīng)期 心律失常的非藥物治療機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng) 快速性心臟起搏器 緩慢性電復(fù)律 快速性電除顫 快速性電消融 射頻消融和冷凍或激光消融 快速性 折反性手術(shù)治療 病灶切除 異常通道切斷 抗心律失常藥分四類 類 鈉通道阻滯藥 主要抑制快鈉內(nèi)向電流 根據(jù)對心室肌的apd和vmax的作用 可將 類藥分為a b和c3個(gè)亞類 結(jié)合 解離時(shí)間常數(shù) 1 者為 類藥物 12 者為 類藥物 介于二者之間者為 類藥物 a類 包括奎尼丁 普魯卡因胺 異丙吡胺等 中度阻滯鈉通道 30 除極速度vmax 抑制傳導(dǎo) erp和apd延長 vaughanwilliams b類 包括利多卡因 苯妥英鈉等 輕度阻滯鈉通道 10 vmax輕度降低或不變 對正常傳導(dǎo)無明顯影響 epr和apd縮短 但apd縮短更多 c類 包括心律平 普羅帕酮 恩卡尼 氯卡尼等 可明顯抑制鈉通道和降低vmax 50 明顯抑制傳導(dǎo) 主要作用于希氏束以下傳導(dǎo)纖維 對復(fù)極過程影響較少 略增心室的erp和apd 類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大 因此呈使用依賴 對病態(tài)心肌 重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感 應(yīng)用要謹(jǐn)慎 尤其 類藥物 易引起lqts 誘發(fā)致命性心律失常 心室顫動(dòng) 室顫 無休止室性心動(dòng)過速 室速 2 類 腎上腺素能受體阻滯劑 主要通過阻斷 受體而發(fā)揮療效 此類藥能降低 起搏電流 由此減慢竇律 抑制自律性 也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo) 對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯 長期口服對病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間可能有所縮短 能降低缺血心肌的復(fù)極離散度 并能提高致顫閾值 由此降低冠心病的猝死率 3 類 延長動(dòng)作電位時(shí)程藥 又稱鉀通道阻滯藥 包括胺碘酮 索他洛爾 多非替利等 可抑制外向k 電流 延長apd及erp 對除極和傳導(dǎo)幾乎無影響 基本為鉀通道阻滯劑 延長心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程 延長復(fù)極時(shí)間 延長有效不應(yīng)期 有效地終止各種微折返 因此能有效地防顫 抗顫 4 類 鈣通道阻滯藥 常用的有維拉帕米和地爾硫 能抑制ca2 經(jīng)慢通道向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng) 抑制慢反應(yīng)細(xì)胞的自律性和傳動(dòng) 延長apd及erp 它們延長房室結(jié)有效不應(yīng)期 有效地終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速 減慢房顫的心室率 也能終止維拉帕米敏感的室速 由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng) 因此在心功能不全時(shí)不宜選用 介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián) 減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo) 對早后除極和晚后除極電位及 參與的心律失常有治療作用 其他2011 5 11 開放 縮短 腺苷阻滯 2縮短 阿托品阻滯 泵縮短 地高辛 四 聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥 臨床處理心律失常尤其頑固性心律失常的常用方法合理的聯(lián)合用藥即可增加療效又可降低用藥劑量 一 類藥物的聯(lián)合用藥 1 a類 b類 奎尼丁和 b類美西律 利多卡因 室安卡因 苯妥英鈉等 此聯(lián)合用藥可處理很多頑固性心律失常 包括持續(xù)性和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速 頻發(fā)室性早搏等 且不增加副作用 普魯卡因胺與利多卡因聯(lián)合能有效控制急性心肌梗塞引起的頑固性心律失常 預(yù)防用藥者室顫發(fā)生率不到1 2 a類 c類這種聯(lián)合缺乏電生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ) 一般認(rèn)為是一種危險(xiǎn)的聯(lián)合 因?yàn)槁?lián)合用藥可進(jìn)一步延長動(dòng)作電位時(shí)程 增加用藥危險(xiǎn)性 3 b類 c類臨床上關(guān)于此種聯(lián)合的報(bào)道較多 療效好副作用少 沒有發(fā)現(xiàn)不良相互作用 二 類藥物的聯(lián)合用藥 1 受體阻斷劑與洋地黃類聯(lián)合用藥在臨床上常用于控制慢性心房顫動(dòng) 單用一種藥物不能滿意控制心室率者 2 受體阻斷劑與 類抗心律失常藥聯(lián)用常用的有普萘洛爾 奎尼丁 對房性心律失常和室性心律失常的療效提高 并能減少奎尼丁的用量 很少有耐藥現(xiàn)象 其次是阿替洛爾與普羅帕酮聯(lián)合用藥 3 受體阻滯劑與胺碘酮合用在降低心梗后患者死亡率和事件發(fā)生率較單用胺碘酮更為明顯 三 類藥物的聯(lián)合用藥 胺碘酮與 b類藥物的聯(lián)合用藥報(bào)道最多的是與美西律聯(lián)用 其療效好 不良反應(yīng)少 是一種良好的聯(lián)合用藥方案 但胺碘酮與 a類 c類不宜合用 因兩者均可延長qt間期 增加不良反應(yīng) 四 類藥物的聯(lián)合用藥 鈣拮抗劑維拉帕米與地爾硫卓在很多情況下與地高辛聯(lián)合用藥 但兩藥均可提高地高辛的血濃度 應(yīng)減少地高辛的用量 兩藥較少與 受體阻斷劑或 類抗心律失常藥聯(lián)合用藥 尤其禁忌與丙吡胺聯(lián)合用藥 常見心律失常的藥物治療 1 竇性心動(dòng)過速 竇速 竇速指成人的竇性心率 100次 min 治療 尋找并去除引起竇速的原因 首選 受體阻滯劑 若需迅速控制心率 可選用靜脈制劑 不能使用 受體阻滯劑時(shí) 可選用維拉帕米或地爾硫卓 一室上性心動(dòng)過速 psvt 治療非藥物治療 迷走神經(jīng)刺激法 1 腺苷 3 6mg 2 內(nèi)靜注 2min內(nèi)不終止 可再以6 12mg 2 內(nèi)推注 此藥半衰期極短 1 2min內(nèi)效果消失 由于作用時(shí)間短 可以反復(fù)用藥 常有顏面潮紅 頭痛 惡心 嘔吐 咳嗽 胸悶 胸痛等副作用 但均在數(shù)分鐘內(nèi)消失 嚴(yán)重的副作用有竇性停搏 房室傳導(dǎo)阻滯等 故對有竇房結(jié)及 或 房室傳導(dǎo)功能障礙的患者不適用 三磷酸腺苷與腺苷相同 10mg 2 內(nèi)靜注 2min內(nèi)無反應(yīng) 15mg 2 再次推注 藥物終止法 2 異博定 5 1012mgiv 禁用于chf 低血壓及寬qrs心動(dòng)過速 3 洋地黃 西地蘭0 2 0 4mgiv 首選chf 禁用于預(yù)激綜合征 4 受體阻斷劑 5 ia ic和iii類藥 1 最有效終止法 直流同步電復(fù)律2 超速抑制 電擊無效或洋地黃中毒3 先用減慢心室率 鈣拮抗劑 受體阻斷劑洋地黃4 轉(zhuǎn)律 ia ic iii 用于chf 冠心病 二心房撲動(dòng)的治療 1 洋地黃 急診主要為西地蘭 lanatosidec 可減慢心率 又有正性變力性作用 特別適用于有器質(zhì)性心臟病或心功能不全的房顫病人 受體阻斷劑鈣拮抗劑 可選用靜脈地爾硫卓 它可使心室率更滿意的得到控制 又比靜脈維拉帕米或 阻斷劑的負(fù)性變力性作用小 三急性房顫的治療 一 控制心室率 二 房顫的轉(zhuǎn)律 1 電復(fù)律 用于急性房顫 合并chf 低血壓2 藥物轉(zhuǎn)律 ia 奎尼丁可增加死亡的危險(xiǎn) 對有器質(zhì)性心臟病的病人尤為明顯 少用ic 可加重室性心律失常iii類 胺碘酮 較安全有器質(zhì)性心臟病的病人 應(yīng)首選胺碘酮 功能性早博 無癥狀 不一定需要治療一般室早 則可口服藥物治療如美托洛爾 美西律 普羅帕酮等 危險(xiǎn)性室早 riskvpb 室早 如果發(fā)生于急性心肌梗塞 嚴(yán)重心衰 心臟病及藥物中毒或低鉀時(shí)應(yīng)考慮先靜脈給藥治療再口服維持 四室性早博的治療 1 無心臟病的非持續(xù)性vt 無癥狀和暈厥 不治療2 有心臟病的非持續(xù)性vt 應(yīng)治療3 持續(xù)性vt 無論有無心臟病 均應(yīng)治療 五室速的治療原則 復(fù)雜性室性心律失常分為良性 占30 其左心功能和血流動(dòng)力學(xué)均正常 發(fā)生心臟性猝死危險(xiǎn)性極少 藥物治療僅用于消除或減輕癥狀 潛在惡性 占65 心臟輕度結(jié)構(gòu)異常 有心功能不全和室性異位性激動(dòng) 室性期前收縮和 或非持續(xù)性室速 無血流動(dòng)力學(xué)障礙 但心臟性猝死危險(xiǎn)性增加 惡性室性心律失常占 5 受體阻斷劑 乙胺碘呋酮是目前治療室速最有效的藥物i類藥物可能增加死亡率其他抗心律失常藥能否降抵sd未確定 且均有致心律失常作用 終止室速發(fā)作 受體阻滯劑 如無血流動(dòng)力