高血壓伴左心室肥厚患者聯(lián)合治療(2)

高血壓伴左心室肥厚患者的聯(lián)合治療 ACC2014十大重點研究 HEAT PPCI研究 在STEMI治療中肝素擊敗比伐盧定 引起與會專家激烈爭論高敏肌鈣蛋白T hs cTnT 檢測 結(jié)合心電圖可快速排除心梗STAMPEDE研究 力證減重手術(shù)療效優(yōu)于單純藥物治療PCSK9抑制劑 多項PCSK9抑制劑研究照亮?xí)鯟ORP2研究 秋水仙堿可減少心包炎的多次復(fù)發(fā)CHOICE研究 設(shè)備成功率 Sapien球囊鼓脹瓣膜優(yōu)于CoreValve自鼓脹瓣膜MADIT CRT研究 哪些心衰患者可獲益于CRT治療 REGARDS分析 反擊對美國心血管風(fēng)險方程的批評CoreValve高危隊列研究 經(jīng)導(dǎo)管CoreValve自鼓脹瓣膜置術(shù)換優(yōu)于外科主動脈瓣置換術(shù)SYMPLICITYHTN 3試驗 RDN之路終結(jié)了嗎 ACC2014 RDN何去何從 SYMPLICITYHTN 3完整結(jié)果公布 陰性 ACC2014 RDN何去何從 GlobalSYMPLICITYRegistry注冊研究首批患者的結(jié)果 陽性 在本研究中 患者平均服用4 5種降壓藥物 其中79 服用 受體阻滯劑 67 服用ARB類 76 服用CCB類 78 服用利尿劑 約15 服用直接血管擴張劑 6個月時 隨訪的751例患者診室收縮壓平均下降值為11 9mmHg 基線收縮壓 160mmHg的患者 平均下降值為21 4mmHg 6個月時 進行動態(tài)血壓監(jiān)測的404例患者動態(tài)血壓平均下降值為7 9mmHg ACC2014 血壓熱點 左室肥厚 LVH ArrhythmiasAssociatedwithLeftVentricularHypertrophySauravChatterjee ChiragBavishi ParthaSardar VikramAgarwal TomaszGrodzicki FranzMesserli St Luke s RooseveltHospitalCenter NewYork NY USATheEffectofRenalDenervationonLeftVentricularHypertrophy 1YearFollow UpwithCardiacMagneticResonanceImagingWillemienVerloop EvaVink PeterJ Blankestijn Evert JanVonken P Doevendans WilkoSpiering TimLeiner MichielVoskuil UMCUtrecht Utrecht TheNetherlandsTheImpactofFitnessonAll CauseMortalityinIndividualswithLeftVentricularHypertrophyAndreasPittaras MichaelDoumas CharlesFaselis AthanasiosManolis JPKokkinos A Tsimploulis VasiliosPapademetriou RossFletcher PeterKokkinos VAMedicalCenter Washington DC USA GeorgeWashingtonUniversity Washington DC USARelationshipofIncidentAtrialFibrillationtoRenalFunctioninHypertensivePatientswithElectrocardiographicLeftVentricularHypertrophy TheLIFEStudyPeterM Okin DarcyHille KristianWachtell SverreKjeldsen BjornDahlof RichardDevereux WeillCornellMedicalCollege NewYork NY USA 左室肥厚 LVH 值得關(guān)注的靶器官損害 1 戚文航 等 中華心血管病雜志2007 35 3 457 460 2 孫寧玲 等 中華心血管病雜志2007 35 9 810 813 3 王志華 等 高血壓雜志2005 13 8 504 509 4 詹思延 等 中華流行病學(xué)雜志2002 23 3 182 185 20 30 中國高血壓患者合并左室肥厚 LVH顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險 心血管事件 全因死亡 合并LVH n 230 無LVH n 1486 BombelliM etal JHypertens2009 27 2458 2464 1716名基線時進行可靠的超聲心動圖檢查的受試者 隨訪148個月 結(jié)果 校正潛在的混合因素 包括收縮壓 后 左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風(fēng)險65 P 0 02 顯著增加全因死亡49 P 0 04 合并LVH n 230 組間P 0 02 組間P 0 04 LVH增加高血壓患者心血管事件風(fēng)險 結(jié)果 校正患者基線特征 收縮壓 舒張壓 2型糖尿病 心腦血管疾病及腎病等 后顯示 合并LVH的患者心血管事件風(fēng)險是非LVH患者的2 6倍 P 0 001 YasunoS etal JHypertens2009 27 1705 1712 CASE J 1447例高危高血壓患者 基線時均進行超聲心動圖檢查 平均隨訪3 3年 合并LVH n 840 未合并LVH n 607 HR 2 59 95 CI1 55 4 34 P 0 001 逆轉(zhuǎn)LVH顯著降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險 對5項研究 3149例高血壓合并或未合并LVH患者進行薈萃分析 PierdomenicoSD etal AmJHypertens2010 23 876 881 3707243452425372218 LVH消退 正常 LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān) LIFE研究結(jié)果表明LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān) 隨機對照研究結(jié)果證明 在血壓下降程度相同的情況下 ARB ACEI和CCB比 阻斷劑更有效 在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者 治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關(guān) JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2013年ESH ESC指南 逆轉(zhuǎn)LVH是評價藥物降壓療效的重要指標 研究表明 治療過程中發(fā)生的靶器官損害逆轉(zhuǎn)可以反映治療所帶來的發(fā)病及致死性心血管事件的減少 因而能夠提供所采用的的治療策略對患者的保護是否更有效的有價值信息 這包括降壓治療引起的心電圖LVH逆轉(zhuǎn) 超聲心動圖LVH以及來自超聲心動圖檢測的LVM和左心房尺寸 檢測降壓治療所引起的靶器官損害的常用指標 敏感性 改變的時間和預(yù)后價值 2013年ESH ESC指南 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 ARB類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)LVH 對80項隨機對照試驗 共146個活性治療組 n 3767 和17個安慰劑組 n 346 進行薈萃分析 KlingbeilAU etal AmJMed2003 115 1 41 6 LVMI變化率 13 8 18 11 9 13 10 8 12 8 5 10 6 3 8 P 0 05vs 阻滯劑 ARBCCBACEI利尿劑 阻滯劑 LIFE 氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于阿替洛爾 氯沙坦治療12周后Cornell指數(shù)與Sokolow Lyon指數(shù)降幅均顯著優(yōu)于阿替洛爾 Cornell指數(shù) Sokolow Lyon指數(shù) Cornell指數(shù) QRS RaVL SV3 mm ms Sokolow Lyon指數(shù) SV1 RV5或V6 mm DahlofB etal Lancet2002 359 995 1003 P 0 0001 P 0 0001 合并LVH的高血壓患者屬于高危患者 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 高血壓患者合并LVH即為有靶器官損害 心血管危險分層屬于高危 很高危 C AA DC BC D 2010版 中國高血壓防治指南 推薦高?；颊咂鹗际褂寐?lián)合治療 C D AC A BC A C D AC A BD A CADB 確診高血壓 血壓 160 100mmHg 或低?；颊?血壓 160 100mmHg 或高于目標血壓20 10的高?；颊?對象 第一步 第二步 加其它降壓藥 如可樂定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 受體阻滯劑 C 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 D 噻嗪類利尿劑 受體阻滯劑 ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB 血管緊張素 受體阻滯劑 F 低劑量固定復(fù)方制劑 第一步均為小劑量開始 藥物治療后血壓未達標者 可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥 如血壓達標 則維持用藥 第二步也是如此 聯(lián)合治療 單藥治療 F C AA DC BC D F 2010版 中國高血壓防治指南 合并LVH的 高危 患者需要聯(lián)合治療 ARB HCTZ聯(lián)合治療LVH的優(yōu)勢 ARB HCTZ強效降壓 逆轉(zhuǎn)LVH ARB獨特的降壓外作用 ARB HCTZ逆轉(zhuǎn)LVH的雙重機制 CowanBR etal CurrHypertensRep2009 11 167 172 AT1受體介導(dǎo) RAAS激活 ARB 左室肥厚左室重構(gòu) 阻斷 心臟壓力負荷增加 血管緊張素 心肌細胞肥大間質(zhì)纖維化 血壓升高 血壓依賴途徑 非血壓依賴途徑 HCTZ ARB 阻斷 ARB HCTZ達標率優(yōu)于其它聯(lián)合治療 53個臨床中心 超過170 000患者的薈萃分析結(jié)果顯示 ARB HCTZ達標率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療 10 RobertPetrella etal ClinicalTherapeutics2011 33 9 1190 1203 氯沙坦 氫氯噻嗪 海捷亞 治療第一周即可降低SBP16mmHg 16 CritchleyJAJH etal CurrentTherapeuticResearch1996 57 392 407 強效降壓 第4周劑量調(diào)整至氯沙坦鉀100mg 氫氯噻嗪25mg 9 SalernoCM etal JClinHypertens2004 6 614 620 SBPDBP 海捷亞 氯沙坦鉀 氫氯噻嗪 治療6周強效降低收縮壓達25 1mmHg 強效降壓 n 393 p 0 001 與基線相比 LIFE研究 服用氯沙坦的患者81 同時使用氫氯噻嗪聯(lián)合治療 Dahl fBetalLancet2002 359 995 1003 藥物 n 81 LIFE研究 HCTZ進一步增強氯沙坦逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用 PeterM Okin etalAmJHypertens2010 23 786 793 氯沙坦 HCTZ QRS波電壓與時間乘積 mm msec Sokolow Lyon電壓 mm 氯沙坦 氯沙坦 HCTZ逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于氨氯地平 左心室重量 g 左心室重量指數(shù) g m2 氯沙坦 HCTZ 50 12 5mg 氨氯地平 10mg B MartinaetalCardiology1999 92 110 114 E SEARCH研究氯沙坦 HCTZ降低LVMI ARB CCB不能 OkuraT etal forEhimeStudy EffectofAnti hypertensivetherapyonRegressionofCardiacHypertrophy E SEARCH trialinvestigators ClinExpHypertens 2013Feb12 DOI 10 3109 10641963 2013 764892 與基線值相比 P 0 05 P 0 001 2011ACCLIFE研究最新分析降壓治療應(yīng)同時關(guān)注左心室肥厚的改善改善LVH可顯著減少心血管終點事件和死亡的風(fēng)險 2011ACCLIFE研究最新分析 研究假設(shè) 檢驗LIFE研究中 平均SBP 130mmHg的患者存在持續(xù)性ECGLVH是否與心血管病發(fā)病率 心源性死亡及全因死亡率風(fēng)險增加有關(guān) 統(tǒng)計分析時 平衡組間治療用藥分組情況 基線Framingham危險評分及治療中舒張壓等變量因素 研究中所指持續(xù)性ECGLVH是根據(jù)Cornellproduct標準定義的 2011ACCLIFE研究最新分析 研究目的 SBP下降至 130mmHg未能帶來進一步獲益與LVH的改善是否相關(guān)LVH無顯著改善的患者有較高的發(fā)生心血管疾病 心血管源性死亡及全因死亡風(fēng)險 治療后 不同LVH改善水平患者的血壓變化 無顯著差異 研究最后一次測量自基線的變化 治療后不同組間患者的LVH下降幅度 存在顯著差異 P 0 001 研究最后一次測量自基線的變化 P 0 029 LVH無顯著改善患者的心肌梗死危險 顯著高于LVH改善的患者 平衡了患者藥物治療 Framingham危險評分和治療后血壓變化 隨訪時間 天 LVH無顯著改善患者的心源性死亡危險 顯著高于LVH改善的患者 平衡了患者藥物治療 Framingham危險評分和治療后血壓變化 LVH無顯著改善患者的卒中危險 顯著高于LVH改善的患者 卒中4年發(fā)病率 隨訪時間 天 p 0 002 8 5 2 1 平衡了患者藥物治療 Framingham危險評分和治療后血壓變化 LVH無顯著改善患者的心血管復(fù)合終點事件危險 顯著高于LVH改善的患者 20 0 7 0 p 0 001 心血管復(fù)合終點4年發(fā)病率 隨訪時間 天 相對危險比增加210 平衡了患者藥物治療 Framingham危險評分和治療后血壓變化 LVH無顯著改善患者的全因死亡危險 顯著高于LVH改善的患者 隨訪時間 天 平衡了患者藥物治療 Framingham危險評分和治療后血壓變化 氯沙坦獨特的逆轉(zhuǎn)LVH的作用 氯沙坦 HCTZ具有獨立于降壓之外的逆轉(zhuǎn)LVH的作用 CamillaL etal BloodPressure2010 19 145 151 LIFE研究亞組分析顯示 氯沙坦阿替洛爾 氯沙坦阿替洛爾 Sokolow Lyon指數(shù) Cornell指數(shù) OkinPM etal Circulation2003 108 684 690 LIFE研究亞組分析顯示 LVH發(fā)病率 氯沙坦阿替洛爾 氯沙坦阿替洛爾 LVH發(fā)病率 Sokolow Lyon指數(shù) Cornell指數(shù) LIFE 氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于阿替洛爾 既往接受降壓治療的患者 加用氯沙坦治療24月LVMI顯著降低 加用氯沙坦50 100mg治療24個月 LVMI顯著降低 LVMI g m2 7 隨時間變化較基線降低情況 P 0 05 P 0 01vs baselineLVMI 左心室重量指數(shù) CuspidiC etal BloodPressure 2006 15 107 115 既往接受降壓治療的患者 加用氯沙坦治療24月改善不同類型LVH 加用氯沙坦50 100mg治療24個月 47 4 的患者LVMI回復(fù)正常 CuspidiC etal BloodPressure 2006 15 107 115 高血壓伴T2DM患者更易發(fā)生LVH 合并2型糖尿病的患者LVH的發(fā)生率高于非糖尿病患者 P 0 055 NardiE etal JournalofHumanHypertension2011 25 144 151 高血壓不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病發(fā)生率低于LVH患者 相對危險比下降38 P 0 01 PeterM etal Hypertension2007 50 984 990 高血壓不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病發(fā)生率低于LVH患者 提示LVH是新發(fā)糖尿病預(yù)測因素 氯沙坦 阿替洛爾 CornellProduct Changefrombaseline p 0 0001 p 0 0001 Sokolow Lyon 0 2 4 6 8 10 12 14 16 LIFE糖尿病亞組 氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH更顯著 LindholmLHetalLancet2002 359 1004 1010 氯沙坦有效改善高血壓伴糖尿病腎病透析患者LVH KannoY etal JCardiovascPharmacol2004 43 380 386 氯沙坦顯著降低高血壓伴糖尿病腎病透析患者左室質(zhì)量指數(shù) 與治療前相比P 0 05 與安慰劑相比P 0 05 總結(jié) LVH是影響高血壓患者預(yù)后的重要因素 降壓治療的同時關(guān)注左室肥厚的改善 高血壓合并LVH屬于高?；颊?需要進行聯(lián)合治療 并選擇降壓同時改善LVH的降壓藥物 氯沙坦 HCTZ有效逆轉(zhuǎn)高血壓患者的LVH 顯著減少心血管終點事件和死亡的分析 更新要點 2014日本高血壓指南 證據(jù)分級 指南特別指出KYOTOHEART JIKEIHEART及SMART由于文章被收回 未予采納 而VART和NAGOYAHEART正在被第三方重新審閱 HypertensRes2014 37 253 392 日本高血壓患者總數(shù)約為4300萬 從最適血壓 120 80mmHg 開始 CVD 卒中 MI CKD患病及病死風(fēng)險逐漸升高 日本高血壓相關(guān)死亡數(shù)為10萬 年 50 的心血管死亡及50 以上卒中死亡歸因于高血壓 收縮壓水平是心血管疾病風(fēng)險的最重要預(yù)測因素 平均鹽攝入量很高 同時肥胖相關(guān)高血壓也在增加 流行病學(xué) HypertensRes2014 37 253 392 降壓治療的目的在于預(yù)防血壓升高 進展 復(fù)發(fā)導(dǎo)致的心血管疾病死亡率及生活質(zhì)量下降 所有血壓 140 90mmHg的患者都應(yīng)接受降壓治療 這些患者依據(jù)血壓水平 除血壓外的危險因素及是否存在高血壓靶器官損害分為低 中 高危組 降壓治療分為調(diào)整生活方式 第一步 及藥物降壓治療 第二步 何時啟動這一步驟取決于個體的風(fēng)險水平 由于從血壓正常高值開始風(fēng)險即增加 從血壓正常高值起應(yīng)開始調(diào)整生活方式以預(yù)防進展至高血壓 通常情況下血壓目標值為 140 90mmHg 但對于糖尿病或CKD患者 血壓 130 80mmHg應(yīng)開始降壓治療 目標值為 130mmHg 對于高齡患者 血壓目標值為 150 90mmHg 如能耐受 140 90mmHg 治療基本原則 HypertensRes2014 37 253 392 原則上應(yīng)選擇一日一次的低劑量長效降壓藥物起始治療 如必須增加藥物劑量 一日兩次也可考慮 應(yīng)選擇適當?shù)穆?lián)合治療方案以避免不良反應(yīng)及增加療效 二級及以上高血壓患者應(yīng)考慮起始聯(lián)合治療 降低藥物數(shù)量及頻率有助于改善依從性 使用家庭血壓不僅有效診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓 而且有助于評估降壓藥物的療效以改善依從性 對生活質(zhì)量 不良反應(yīng)充分的溝通 獲取足