原發(fā)骨松診治指南診斷與篩查.ppt

2017年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指南解讀 篩查與診斷 CN GLA 04 20171124 6291 01 04 02 03 01 04 02 03 骨質(zhì)疏松癥定義 正常骨 骨質(zhì)疏松 WHO定義骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下 骨微結(jié)構(gòu)損壞 導(dǎo)致骨脆性增加 易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病 NIH 美國國立衛(wèi)生研究院 定義骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降 骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病 骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面 即骨礦密度和骨質(zhì)量 CarpenterCR SternME EmergencyMedicineClinicsofNorthAmerica 2010 28 4 927 骨質(zhì)疏松癥分類 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué) 1 張智海 張智若 劉忠厚 等 中國骨質(zhì)疏松雜志 2016 22 1 1 7 2 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 2011年 J 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2011 04 1 2 17 據(jù)估算2006年我國骨質(zhì)疏松癥患者近7000萬 骨量減少者已超過2億人2016年 一項(xiàng)回顧分析顯示 男性與女性的每10年骨質(zhì)疏松癥增長率分別約為15 和20 中國大陸約1 4億患病人群 40歲以上人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率為24 62 以 2 0SD為診斷標(biāo)準(zhǔn) 女性總患病率 男性總患病率 2003年至2006年全國性大規(guī)模骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查 20 7 14 4 50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ) 骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn) 脊柱變形 脆性骨折 疼痛 生活心理 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 骨質(zhì)疏松診斷現(xiàn)狀 出現(xiàn)脆性骨折 骨質(zhì)疏松癥的診出率 56 8 WangO HuY GongS etal OsteoporosisInternational 2015 26 11 2631 2640 目前我國骨質(zhì)疏松癥診療率在地區(qū)間 城鄉(xiāng)間還存在顯著差異 整體診治率均較低 須強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松癥可防 可治 加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)人群的早期篩查與識(shí)別 01 04 02 03 骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素 不健康生活方式體力活動(dòng)少吸煙 過度飲酒 飲過多咖啡因飲料飲食中營養(yǎng)失衡 蛋白質(zhì)攝入過多或不足鈣和 或維生素D缺乏 高鈉飲食體質(zhì)量過低影響骨代謝的疾病性腺功能低下等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病風(fēng)濕免疫疾病 胃腸道疾病 血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病 慢性腎臟及心肺疾病影響骨代謝藥物糖皮質(zhì)激素 抗癲癇藥物等 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 國際骨質(zhì)疏松基金會(huì) IOF 骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 OSTA 骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具 FRAX 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 1 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題 1父母曾被診斷有骨質(zhì)疏松或曾在輕摔后骨折 2父母中一人有駝背 3實(shí)際年齡超過40歲 4是否成年后因?yàn)檩p摔后發(fā)生骨折 5是否經(jīng)常摔倒 去年超過一次 或因?yàn)樯眢w較虛弱而擔(dān)心摔倒 640歲后的身高是否減少超過3cm以上 7是否體質(zhì)量過輕 BMI值少于19kg m2 8是否曾服用類固醇激素 例如可的松 潑尼松 連續(xù)超過3個(gè)月 9是否患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 10是否被診斷出有甲狀腺功能亢進(jìn)或是甲狀旁腺功能亢進(jìn) 1型糖尿病 克羅恩病或乳糜瀉等胃腸疾病或營養(yǎng)不良 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 1 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題 11女士回答 是否在45歲或以前就停經(jīng) 12女士回答 除了懷孕 絕經(jīng)或子宮切除外 是否曾停經(jīng)超過12個(gè)月 13女士回答 是否在50歲前切除卵巢又沒有服用雌 孕激素補(bǔ)充劑 14男性回答 是否出現(xiàn)過陽萎 性欲減退或其他雄激素過低的相關(guān)癥狀 15是否經(jīng)常大量飲酒 每天飲用超過兩單位的乙醇 相當(dāng)于啤酒1斤 葡萄酒3兩或烈性酒1兩 16目前習(xí)慣吸煙 或曾經(jīng)吸煙 17每天運(yùn)動(dòng)量少于30min 包括做家務(wù) 走路和跑步等 18是否不能食用乳制品 又沒有服用鈣片 19每天從事戶外活動(dòng)時(shí)間是否少于10min 又沒有服用維生素D 上述問題 有一個(gè)問題回答結(jié)果為 是 即提示存在骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn) 建議進(jìn)行骨密度檢查 https www iofbonehealth org iof one minute osteoporosis risk test 2 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 OSTA OSTA指數(shù)計(jì)算 OSTA基于亞洲8個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究 分析得出能較好體現(xiàn)敏感度和特異度的兩項(xiàng)簡易篩查指標(biāo) 年齡和體質(zhì)量 OSTA所選用的指標(biāo)過少 特異性不高 需結(jié)合其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行判斷 且僅適用于絕經(jīng)后婦女 結(jié)果評(píng)定 體重 年齡 0 2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 2 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具 OSTA 體重 kg 年齡 歲 或以簡圖根據(jù)年齡和體質(zhì)量進(jìn)行快速查對(duì)評(píng)估 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 世界衛(wèi)生組織推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡易工具 FRAX 用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折 椎體 前臂 髖部或肩部 的概率針對(duì)中國人群的FRAX 可通過登陸以下網(wǎng)址獲得 http www sheffield ac uk FRAX tool aspx country 2判斷是否需要治療的FRAX 閾值 FRAX 預(yù)測(cè)的髖部骨折概率 3 或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折概率 20 時(shí) 為骨質(zhì)疏松性骨折高?；颊?建議給予治療 中國 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 FRAX 計(jì)算依據(jù)的主要臨床危險(xiǎn)因素 骨密度值及結(jié)果判斷 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 FRAX 應(yīng)用中問題與局限性 適用人群 具有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素 未發(fā)生骨折且骨量減少者 骨密度為T 值 1 0 2 5 可通過FRAX 計(jì)算患者未來10年發(fā)生主要骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折的概率不適用人群 即骨密度T 值 2 5 或已發(fā)生脆性骨折者 已接受有效抗骨質(zhì)疏松藥物治療的人群地區(qū) 人種差異 初步研究提示目前FRAX 預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了中國人群的骨折風(fēng)險(xiǎn)其它不足 包括的骨折危險(xiǎn)因素不夠全面 如跌倒 糖皮質(zhì)激素的治療劑量及療程等 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 4 跌倒及其危險(xiǎn)因素 跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 跌倒的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和自身因素環(huán)境因素 包括光線昏暗 路面濕滑 地面障礙物 地毯松動(dòng) 衛(wèi)生間未安裝扶手等自身因素 包括年齡老化 肌少癥 視覺異常 感覺遲鈍 神經(jīng)肌肉疾病 既往跌倒史 營養(yǎng)不良 心臟疾病 藥物 如安眠藥 抗癲癇藥及治療精神疾病藥物 等 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 01 04 02 03 骨質(zhì)疏松的診斷 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷 確定為骨質(zhì)疏松癥 排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床上用于骨質(zhì)疏松癥診斷的通用指標(biāo) 發(fā)生了脆性骨折 骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥 骨密度低下 骨密度約反映骨強(qiáng)度的70 目前尚缺乏較為理想的骨強(qiáng)度直接測(cè)量或評(píng)估方法 臨床上采用骨密度 BMD 測(cè)量作為最佳定量指標(biāo) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 1 基于骨密度測(cè)定的診斷 骨密度是指單位體積 體積密度 或者是單位面積 面積密度 所含的骨量目前臨床和科研常用的骨密度測(cè)量方法 DXA檢測(cè) 定量CT 外周骨定量CT 定量超聲公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA測(cè)量的結(jié)果 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 骨密度測(cè)定的臨床指針 符合以下任何一條 建議行骨密度測(cè)定 女性65歲以上和男性70歲以上者女性65歲以下和男性70歲以下 有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者有脆性骨折史的成年人各種原因引起的性激素水平低下的成年人X線影像已有骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療 進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者患有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史者IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽性者OSTA結(jié)果 1者 我國已經(jīng)將骨密度檢測(cè)項(xiàng)目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 DXA檢測(cè)骨密度 檢測(cè)原理 高低能量的兩種射線 同時(shí)穿過人體 在低能量時(shí) 骨骼的衰減程度要比軟組織衰減程度大 在高能量時(shí) 骨骼與軟組織的衰減程度是相當(dāng)?shù)?是以區(qū)分骨組織與軟組織 精確地測(cè)量出人體骨密度測(cè)量部位 中軸骨 包括若腰椎和股骨近端測(cè)量受限 可選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1 3 33 https www iscd org 其它骨密度檢測(cè)方法 定量CT 在CT設(shè)備上 應(yīng)用已知密度的體模和相應(yīng)的測(cè)量分析軟件測(cè)量骨密度方法 通常測(cè)量腰椎和 或股骨近端的松質(zhì)骨骨密度 測(cè)量部位多為橈骨遠(yuǎn)端和脛骨 反映的是皮質(zhì)骨骨密度 目前尚無診斷標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)量對(duì)聲波的反射和吸收所造成超聲信號(hào)的衰減結(jié)果 通常測(cè)量部位為跟骨 用于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)人群篩查和骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 目前尚無統(tǒng)一篩查判定標(biāo)準(zhǔn) 定量超聲 外周骨定量CT 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 基于骨密度測(cè)定的診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn) 基于雙能X線吸收測(cè)定法 DXA 測(cè)定 絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性骨密度使用T值表示 兒童 絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性骨密度水平建議用Z值表示測(cè)定值 同齡人骨密度均值同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差 測(cè)定值 骨峰值正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差 Z值 Z 2 0視為 低于同年齡段預(yù)期范圍 或低骨量 T值 注 骨峰值 同種族同性別正常青年人峰值骨密度正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差 同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差 注 均值與標(biāo)準(zhǔn)差均針對(duì)同種族同性別同齡人 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 2 基于脆性骨折的診斷 脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)中即發(fā)生的骨折骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下三條中之一者 髖部或椎體脆性骨折DXA測(cè)量的中軸骨骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1 3骨密度的T 值 2 5骨密度測(cè)量符合低骨量 2 5 T 值 1 0 肱骨近端 骨盆或前臂遠(yuǎn)端脆性骨折 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定 椎體骨折常因無明顯臨床癥狀被漏診 需要在骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)人群中開展椎體骨折的篩查符合以下任何一條 建議行胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定女性70歲以上和男性80歲以上 椎體 全髖或股骨頸骨密度T 值 1 0女性65 69歲和男性70 79歲 椎體 全髖或股骨頸骨密度T 值 1 5絕經(jīng)后女性及50歲以上男性 具有以下任一特殊危險(xiǎn)因素 成年期 50歲 非暴力性骨折 較年輕時(shí)最高身高縮短 4cm 1年內(nèi)身高進(jìn)行性縮短 2cm 近期或正在使用長程 3個(gè)月 糖皮質(zhì)激素治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 3 胸腰椎X線側(cè)位影像及其骨折判定 胸腰椎X線側(cè)位影像可作為判定骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法基于胸腰椎側(cè)位X線影像并采用Genant目視半定量判定方法 骨折評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 4 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝 分解與合成 產(chǎn)物 有助于預(yù)測(cè)骨丟失速率 骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 了解病情進(jìn)展 干預(yù)措施的選擇等 其分類如下表所示 國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦P1NP和S CTX是敏感性相對(duì)較好的兩個(gè)骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 5 骨質(zhì)疏松鑒別診斷 骨質(zhì)疏松可由多種病因所致 診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前需排除其他影響骨代謝的疾病 影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病 性腺 腎上腺 甲狀旁腺及甲狀腺疾病等 免疫性疾病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 影響鈣和維生素D吸收和代謝的消化道和腎臟疾病神經(jīng)肌肉疾病骨代謝異常疾病 先天和獲得性 多發(fā)性骨髓瘤長期服用影響骨代謝藥物 糖皮質(zhì)激素等 需鑒別疾病 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì) 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志 2017 10 5 6 骨質(zhì)疏松實(shí)驗(yàn)室檢查 基本檢查項(xiàng)目基本實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝