診療項目培訓(xùn)材料.doc

煙臺市診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄培訓(xùn)講義為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及服務(wù)設(shè)施管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家、省有關(guān)精神，結(jié)合我市實際情況，制定了煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡稱診療目錄），現(xiàn)就診療目錄有關(guān)具體實施情況歸納如下，望大家認(rèn)真總結(jié)整理，確保數(shù)據(jù)庫過渡期間運(yùn)行平穩(wěn)和準(zhǔn)確。一、基本情況（一）診療目錄的內(nèi)容，是根據(jù)物價部門公布的有關(guān)文件，并結(jié)合煙臺市各級醫(yī)院的實際應(yīng)用情況進(jìn)行的修訂。本次修訂后共列入6177個項目，其中診療項目及服務(wù)設(shè)施5633項，醫(yī)用一次性材料544項。（二）診療目錄后說明部分是對診療目錄實施過程中具體問題的補(bǔ)充說明，與診療目錄具有同等效力。 （三）本診療目錄分為五大類，包括：綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類、醫(yī)用一次性材料類。醫(yī)用一次性材料類是在廣泛征集定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報材料使用情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，準(zhǔn)入范圍按照物價部門發(fā)文公布的為準(zhǔn)。 （四）診療目錄內(nèi)容包括七個項目：醫(yī)保編碼、項目名稱、計價單位、參考價格、進(jìn)統(tǒng)籌前自付比例、最高限價、備注。 （五）“醫(yī)保編碼”是根據(jù)物價部門發(fā)布的文件，結(jié)合醫(yī)療保險實際需要而設(shè)定，編碼為七級序列。對于物價部門文件中六級編碼已使用 “a、b、c”的，沿用其編碼；對五級編碼項目文件說明部分中可單獨列項的，單獨列項，五級編碼后加“x、y、z”等作為六級編碼。 （六）“計價單位”和“參考價格”是根據(jù)物價部門相關(guān)文件而確定。本診療目錄中的參考價格，僅作為參保人員醫(yī)療費用審核報銷的參考依據(jù)，不作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費依據(jù)。 （七）“進(jìn)統(tǒng)籌前自付比例”是指使用部分診療項目及服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用一次性材料時，先由參保患者自付規(guī)定比例的費用后，再按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付。自付比例以（煙勞社發(fā)200091號）文件而確定。 （八）診療目錄中對38項診療項目及330項一次性材料進(jìn)行“最高限價”。最高限價的確定，以煙勞社發(fā)200091號文件為依據(jù)。最高限價將根據(jù)參保人員的基本醫(yī)療需求和醫(yī)?；鸬氖罩闆r適時調(diào)整。（九）診療目錄備注部分中另行規(guī)定的限制范圍，各有關(guān)單位在結(jié)算時，應(yīng)嚴(yán)格遵守限定范圍進(jìn)行支付；超出限定范圍的，不予支付。二、設(shè)定情況（一）分類情況本次修訂的診療項目共計6177項，涉及新增項目617項，與老庫（六位編碼）對接933項，與老庫（九位編碼）對接4627項。根據(jù)臨床用途分為分為五大項：一是綜合醫(yī)療服務(wù)類，共計181項，主要是臨床醫(yī)療護(hù)理常用項目；二是醫(yī)技診療類，共計1676項，主要是臨床化驗檢查類項目；三是臨床診療類，共計3611項，主要是臨床治療手術(shù)類；四是中醫(yī)及民族醫(yī)診療類，共計165項，主要是中醫(yī)及民族特色的臨床治療項目；五是醫(yī)用一次性材料類，共計544項，主要是結(jié)合物價部門文件規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行整理的一次性材料。以上五大類分類原則與物價部門分類原則基本相近并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，更便于醫(yī)保診療項目數(shù)據(jù)庫的操作及維護(hù)。 （二）自付比例、限制范圍確定原則：1、對原來系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中已有的項目、自付比例及限制范圍，原則上遵照原庫進(jìn)行，煙勞社發(fā)【2000】91號文為設(shè)定的重要參考。2、對部分診療項目自付比例及限制范圍存在分歧的，以及隨醫(yī)療需求發(fā)展應(yīng)放開的項目，報市局研究后予以確定，如限工傷、離休、兒童的，及放開后限病理性等。3、對部分診療項目及材料，目前醫(yī)保運(yùn)行實際并不允許納入的，暫按100%自付執(zhí)行，待政策調(diào)整時再予調(diào)整，如新生兒護(hù)理、新生兒吸氧管、生育相關(guān)費用等。4、最高限價原則上以醫(yī)用材料類、部分口腔類診療項目為主。診療項目類參考價格實為臨床收費上限，材料類參考價僅做參考。根據(jù)以上原則，本次6176項項目中，自付比例設(shè)為0%自付的為3830項，設(shè)為5%自付的為3項，設(shè)為10%自付的為287項，設(shè)為20%自付的為678項，設(shè)為30%自付的為60項，設(shè)為100%自付的為719項；實行最高限價的為372項；限定使用范圍的232項，其中限定工傷、離休等使用的為186項。 三、基本項目培訓(xùn) （一）新老庫對比存在的主要問題 1、現(xiàn)名稱子目錄與根目錄不統(tǒng)一問題，如：110900005急診觀察床位費，子目錄為a門、急診簡易床位費，b單純輸液床、椅。2、名稱變更問題，如1102診查費，原庫名稱為診療費；311000040體外沖擊波碎石，原庫名稱為體外震波碎石。3、項目增加問題，如1201護(hù)理費中，增加了精神病護(hù)理、特殊疾病護(hù)理等項目。4、下級目錄與根目錄包含問題，如120100014一般專項護(hù)理，項目內(nèi)涵中包含：口腔護(hù)理、會陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴等項目，其本意是：項目內(nèi)涵中內(nèi)容可分開計費，但不得收取根目錄后，再收取內(nèi)涵項目費用，即不得重復(fù)計費。5、計價單位變化，如鋼板、鋼釘，原計價單位為次，每次最高限價3000元，現(xiàn)改為按套及部位實行限價，根據(jù)部位不同，最高限價不同。6、項目分拆問題，如血生化、生化一、生化二，原為套費計價，現(xiàn)分拆為每項目計費，每個醫(yī)院收費情況不同，有的醫(yī)院沿用老的方法下醫(yī)囑，有的醫(yī)院實行新的收費規(guī)定，按細(xì)目下醫(yī)囑收費。7、醫(yī)院項目入庫與本目錄項目不相符問題，如人工髖關(guān)節(jié)，醫(yī)院入庫、計費時收費項目為：髖臼、股骨頭、翻修螺釘?shù)茸禹椖浚t(yī)保目錄為：人工植入體（全髖）、人工植入體（半髖）等，并分別限價。8、部分設(shè)備使用費3317與一次性材料收費銜接問題，如331700060高頻電刀、C330092001一次性高頻電刀頭，均允許收費，其內(nèi)涵是：使用該設(shè)備時允許收取設(shè)備使用費，同時允許收取相關(guān)材料費；再如310903005纖維結(jié)腸鏡檢查200元/次，331700017纖維結(jié)腸鏡使用費400元/次，即檢查費、設(shè)備使用費分別計費。（二）診療項目講解1、結(jié)合物價部門文件正文、說明部分，參照材料二。2、結(jié)合物價部門文件附件項目內(nèi)涵、說明部分，參照材料3。3、部分項目分類講解，參照電子版。（三）一次性材料1、嚴(yán)格按物價收費文件進(jìn)行收費。2、按物價許可范圍納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，參照材料三。3、部分項目名稱籠統(tǒng)，不予納入，如無痛拔牙耗材。4、參考價設(shè)定問題，依據(jù)上報材料進(jìn)行計算后設(shè)定。四、數(shù)據(jù)庫操作對比原數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)原數(shù)據(jù)庫診療項目混亂，考慮廢除原數(shù)據(jù)庫，建立完整的更便于操作的新數(shù)據(jù)庫。具體做法是：1、將目前整理的新數(shù)據(jù)與原庫數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，將能對接六位編碼的對接六位編碼，不能對接六位編碼的，對接九位編碼，做好數(shù)據(jù)接口，以使實行新庫后，保證新老庫之間連續(xù)性。 2、對原數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)無法對接的，直接入新庫執(zhí)行。 3、設(shè)立時間點，將原庫數(shù)據(jù)全