門診特殊疾病.doc

門診特殊疾病一、門診特殊疾病的范圍及申報所需資料門診特殊疾病是指參保人員患病后，在病情穩(wěn)定情況下，需長期在門診治療，發(fā)生醫(yī)療費用較高的病種。l 第一類疾病,明確診斷后，可以在門診依靠藥物進行治療的疾?。?共10種)疾 病 種 類申報所需診斷資料1、 糖尿病不同時間兩次以上的（空腹及餐后2小時）靜脈血糖化驗報告單；門診病歷或出院證2、 高血壓病（、級）24小時動態(tài)血壓監(jiān)測報告單；門診病歷或出院證3、 再生障礙性貧血血常規(guī)；骨髓檢查報告單；門診病歷或出院證4、 甲亢病甲狀腺功能測定檢查報告單；門診病歷或出院證5、 腦血管意外后遺癥腦CT或MRI報告單；近半年（要求發(fā)病3個月以上）的神經(jīng)功能體征檢查證明；門診病歷或出院證6、 神經(jīng)?。ǚ€(wěn)定期）經(jīng)神病?？频牟∏樽C明書或出院證7、 肝硬化血常規(guī)；肝功能；肝脾B超或CT檢查報告單；門診病歷或出院證8、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎近期（3個月內(nèi)）肝功能檢查報告；病原學(xué)肝炎標志物測（如二對半等）；門診病歷或出院證9、 肺心病X光片（心三位片）；心臟彩超檢查報告單；心電圖；門診病歷或出院證10、帕金森氏病神經(jīng)專科病情證明書（或出院證）l 第二類疾病，病情穩(wěn)定后可以在門診治療的疾?。海ü?種）疾 病 種 類申報所需診斷資料1、 惡性腫瘤病人的補充放化療及手術(shù)后門診支持治療出院證；X光片或CT或MRI報告單；腫瘤病理學(xué)檢查報告單2、 慢性白血病血常規(guī)；骨髓檢查報告單；出院證3、 紅斑狼瘡血、尿常規(guī)；狼瘡細胞學(xué)檢查；相關(guān)免疫學(xué)檢查報告單；門診病歷或出院證4、 慢性腎功能衰竭的透析治療腎功能檢查（血肌酐、尿素氮）報告單；定點醫(yī)院進行透析的病情證明書；門診病歷或出院證5、 腎移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療腎移植術(shù)后出院證6、 肝移植受者后續(xù)抗排異門診治療肝移植術(shù)后出院證二、門診特殊疾病的申報審批門診特殊疾病必須申報審批后才能按照有關(guān)規(guī)定享受費用報銷。申報門診特殊疾病時，由本人或單位持本人醫(yī)保卡和定點醫(yī)院疾病診斷資料，在工作日內(nèi)，直接到省醫(yī)保中心辦理。說明：新發(fā)生特殊疾病的參保人員必須攜帶三甲醫(yī)院最新檢查報告。?？漆t(yī)院只能出具本專科疾病診斷材料及檢查報告。若申報的門診特殊疾病診斷不屬實，甚至提供虛假診斷材料或冒名申請，一經(jīng)查實，按相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員和醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任。患有門診特殊疾病的參保人員經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)及時向省醫(yī)保中心報告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續(xù)。三、門診特殊疾病費用的報銷標準疾病分類參保險種報 銷 標 準一類門診特殊疾病基本醫(yī)療保險報銷門診費用（不含自費）扣減當(dāng)年個人帳戶后從基本醫(yī)療保險報50%，一個自然年度內(nèi)報銷費用不超過1500元。注：扣減當(dāng)年個人帳戶是指扣減當(dāng)年基本醫(yī)療保險劃入個人 帳戶的金額，不包括墊底資金、劃入個人帳戶的門診補充醫(yī)療保險費及上年度個人賬戶結(jié)余。住院補充保險報銷門診費用在統(tǒng)籌封頂線以下的：扣減基本醫(yī)療保險已報銷部分后，50周歲以下報銷70%，50周歲及以上報銷90%。門診費用在統(tǒng)籌封頂線以上的：扣減基本醫(yī)療保險已報銷部分后報銷90%，一年累計（含住院）金支付額最高不超過20萬元。二類門診特殊疾病基本醫(yī)療保險報銷門診費用扣減當(dāng)年個人帳戶和970元后后報銷80%，一年累計（含住院）不超過4.6萬元。注：扣減當(dāng)年個人帳戶是指扣減當(dāng)年基本醫(yī)療保險劃入個人 帳戶的金額，不包括墊底資金、劃入個人帳戶的門診補充醫(yī)療保險費及上年度個人賬戶結(jié)余。住院補充保險報銷門診費用在統(tǒng)籌封頂線以下的：扣減基本醫(yī)療保險已報銷部分后，50周歲以下報銷70%，50周歲及以上報銷90%。門診費用在統(tǒng)籌封頂線以上的：扣減基本醫(yī)療保險已報銷部分后報銷90%，一年累計（含住院）金支付額最高不超過20萬元。四、門診特殊疾病的門診費用報銷辦法1、一般情況下的報銷辦法2、個人續(xù)保的報銷辦法3、腎透析病人的報銷辦法4、注意：我單位參保人員應(yīng)按上述要求在每月5日前將相關(guān)憑證（醫(yī)療費用收據(jù)、復(fù)式處方、檢查治療清單）交學(xué)校醫(yī)院初審人事部匯總造表報省醫(yī)保中心審核（每月8日、9日）省醫(yī)保中心審核后撥付單位學(xué)校醫(yī)院支付個人。五、門診特殊疾病就醫(yī)、報銷的注意事項 治療第一類特殊疾病所使用的藥品、治療第二類特殊疾病所使用的藥品和實施的診療項目按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，且必須是治療該種疾病所必需的，否則統(tǒng)籌基金不予支付。1. 對于一類門診特殊疾病，參保病人須要求定點醫(yī)療機構(gòu)單獨開具用藥處方和收據(jù); 對于二類門診特殊疾病，參保病人須要求定點醫(yī)療機構(gòu)單獨開具用藥處方、治療單、檢查單和收據(jù)。2. 對于在定點藥店購藥的，無論是一類門診特殊疾病還是二類門診特殊疾病，參保病人都須要求定點藥店出具藥品清單和收據(jù)，并附醫(yī)院處方。3. 門診特殊疾病用藥，每張?zhí)幏剑ㄋ幍隇槊看钨徦帲┫蘖坎怀^一個月，同類藥品不超過3種，特殊情況酌情考慮。4. 明確醫(yī)療保險對門診特殊疾病的支付范圍：對于一類門診特殊疾病，醫(yī)療保險只支付治療該疾病的特定藥品費用。對于二類門診特殊疾病，醫(yī)療保險可支付治療該疾病的特定藥品、相關(guān)檢查、治療費用。使用中藥方劑，如果與治療門診特殊疾病（包括一類疾病和二類疾?。┫嚓P(guān)，所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險原則上予以支付。癌癥手術(shù)后的支持治療，可支付治療性支持藥品。5. 同時申報了幾種一類門診特殊疾病者，醫(yī)療保險可同時支付治療該幾種疾病的特定藥品