透析患者殘余腎功能喪失原因與對(duì)策

透析患者殘余腎功能喪失原因及對(duì)策 主要內(nèi)容 概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語(yǔ) 主要內(nèi)容 概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語(yǔ) 定義 定義 殘余腎功能 residualrenalfunction RRF 是指腎臟組織受損后健存腎單位的殘留功能 包括清除毒素 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡以及多種內(nèi)分泌功能 意義 RRF的存在有利于機(jī)體排泄和降解某些中 小分子物質(zhì) 維持機(jī)體水鹽平衡 能產(chǎn)生一定量的促紅細(xì)胞生成素及活性維生素D 促進(jìn)造血和維持鈣 磷平衡 改善患者貧血與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 預(yù)防和延緩血管鈣化 避免腎性骨病等并發(fā)癥的提早出現(xiàn) 現(xiàn)有研究資料顯示 RRF的存在與透析患者的存活率及生活質(zhì)量密切相關(guān) ADEMEX研究顯示增加腹膜小分子溶質(zhì)的清除對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間并無(wú)影響 而RRF可能更為重要 主要內(nèi)容 概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語(yǔ) 透析患者RRF喪失的原因 高蛋白飲食 透析模式 炎癥 基礎(chǔ)腎臟病進(jìn)展 透析材料生物相容性 ACEI和ARB不恰當(dāng)應(yīng)用 高血壓 RRF喪失 脂質(zhì)代謝異常 腎毒性藥物及造影劑 心力衰竭 原發(fā)性腎臟疾病的性質(zhì)對(duì)RRF有很大影響 由腎小球疾病所致ESRD患者的RRF喪失速度快于腎小管 間質(zhì)疾病的患者 繼發(fā)性腎臟病 狼瘡性腎炎 糖尿病腎病等 所致ESRD 雖已接受腹透治療 仍需密切關(guān)注原發(fā)疾病的治療 否則RRF將很快丟失 1 基礎(chǔ)腎臟疾病 高血壓是RRF快速下降的重要因素 高血壓可加劇殘存腎單位的高灌注 高濾過狀態(tài) 引起腎臟小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的改變 管壁肥厚 管腔狹窄 引發(fā)殘存腎單位的缺血性病變 導(dǎo)致腎小球硬化的發(fā)生并進(jìn)一步激活RAAS 透析患者平均動(dòng)脈壓 MAP 升高和尿量的減少具有相關(guān)性 MAP 105mmHg患者殘余腎尿素清除率顯著低于MAP 105mmHg患者 2 高血壓 透析患者由于動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病等合并疾病 可能存在比較嚴(yán)重的腎小動(dòng)脈硬化 不恰當(dāng)?shù)厥褂肁CEI或ARB會(huì)加重腎臟缺血 導(dǎo)致RRF快速下降 3 ACEI和ARB的不恰當(dāng)應(yīng)用 充血性心力衰竭加速殘腎功能喪失的機(jī)制尚不明確 可能是充血性心力衰竭時(shí)腎臟血流量減少 導(dǎo)致RRF迅速下降 合并心衰的患者 其體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)本身即存在嚴(yán)重異常 故RRF喪失速度明顯增加 4 心力衰竭 腹透超濾量過多 如不恰當(dāng)?shù)厥褂酶邼B透析液 可導(dǎo)致機(jī)體血容量減少 加重腎臟缺血 使尿量迅速減少 肌酐清除量顯著降低 殘余腎KT V下降速率和殘余腎肌酐清除率下降速率與超濾量呈正相關(guān) 臨床也會(huì)發(fā)現(xiàn)超濾量過多的新PD患者 尿量較透析前明顯減少 HD時(shí)患者體內(nèi)有效血容量和滲透壓會(huì)發(fā)生急劇的變化 導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài) 影響腎臟的血液供應(yīng) 加重腎臟的損傷和RRF的丟失 5 透析模式 腹膜透析液中所含的葡萄糖降解產(chǎn)物 GDPs 是PD患者體內(nèi)晚期糖基化終末產(chǎn)物 ACEs 的主要來源 ACEs可影響腎小球的結(jié)構(gòu)和功能 導(dǎo)致腎小球硬化 HD治療時(shí) 由于血液和透析膜的直接接觸 導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)的活化 同時(shí)激活外周血單核淋巴細(xì)胞 使細(xì)胞因子釋放增多 造成腎臟的損傷 6 透析材料生物相容性 腹膜炎是RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 機(jī)制可能與全身炎癥和潛在的腎毒性抗生素的使用相關(guān) 腹膜炎時(shí) 細(xì)菌產(chǎn)物激活巨噬細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子 IL 1 IL 8 TNF等 誘發(fā)炎癥反應(yīng)和血栓形成 導(dǎo)致殘余腎小球的硬化 加劇RRF下降 RRF的丟失是引起新的PD患者炎癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 低RRF和炎癥共存可加劇彼此對(duì)患者生存率影響 7 腹膜炎 慢性進(jìn)行性腎損傷時(shí) 常伴隨脂質(zhì)代謝異常 脂質(zhì)在介導(dǎo)腎小球及腎小管間質(zhì)損傷中起著重要作用 因此 高脂血癥是RRF下降的一個(gè)重要影響因素 脂蛋白能促進(jìn)系膜細(xì)胞的體外增生 促進(jìn)其產(chǎn)生PAF及TNF 加重腎小球和腎小管 間質(zhì)損傷 8 脂質(zhì)代謝異常 高蛋白飲食會(huì)加重尿毒癥患者的氮質(zhì)潴留 進(jìn)而加重腎小球高濾過 高灌注及高血流的 三高 狀態(tài) 促進(jìn)腎小球硬化 影響患者RRF 蛋白在腎臟排泄及重吸收過程中可誘導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放 致殘余腎組織進(jìn)一步損傷 9 高蛋白飲食 透析患者長(zhǎng)期大量使用腎毒性藥物 如非甾體類消炎藥 腎毒性抗生素及某些中藥等 可能加重腎組織損傷 促進(jìn)RRF惡化 造影劑的使用有可能導(dǎo)致急性腎損傷 使RRF進(jìn)一步下降 10 腎毒性藥物及造影劑 氨基糖甙類抗生素是否對(duì)腹膜透析患者RRF的下降有影響尚存在爭(zhēng)議 有研究顯示 PD患者氨基糖甙類抗生素的使用與RRF的下降無(wú)相關(guān)性 主要內(nèi)容 概述透析患者殘余腎功能喪失原因透析患者殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語(yǔ) 積極治療原發(fā)病可減輕腎臟的損害 延緩RRF的進(jìn)一步惡化 雖然ESRD患者已接受透析治療 但腎臟病變?nèi)栽诶^續(xù)發(fā)展 如果放棄原發(fā)病的治療 RRF將很快喪失 控制狼瘡活動(dòng) 穩(wěn)定血糖 控制血壓等有益于避免RRF快速丟失 1 原發(fā)病的治療 積極糾正可逆因素 維持體內(nèi)水 電解質(zhì) 酸堿平衡穩(wěn)定 對(duì)于透析患者RRF的保護(hù)非常重要 可逆性因素 透析相關(guān)性腹膜炎 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 高血壓未經(jīng)控制或降壓治療不理想 容量超負(fù)荷或容量不足 尿路梗阻 各種急慢性感染 心功能不全等 2 及時(shí)糾正加重腎功能損傷的危險(xiǎn)因素 ACEI或ARB類藥物在降壓的同時(shí) 能抑制炎癥反應(yīng) 抑制腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化 起到保護(hù)腎臟 延緩RRF下降的作用 雷米普利治療組CAPD患者殘余GFR的下降速度和發(fā)生無(wú)尿的患者數(shù)均低于對(duì)照組 纈沙坦治療組的CAPD患者具有和對(duì)照組患者相似的血壓水平 但纈沙坦卻能減緩RRF的下降速度 3 控制血壓 保護(hù)殘腎功能藥物的應(yīng)用 利尿劑的使用對(duì)透析患者也有一定益處 有研究顯示應(yīng)用利尿劑能減輕患者的體質(zhì)量 降低血鉀水平 降低全因死亡率和心血管事件的死亡率 而持續(xù)給予利尿劑較間斷給予利尿劑能更有效的保護(hù)患者的RRF 透析患者血壓控制達(dá)標(biāo)非常重要 而要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)往往需要多種降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 限制水鈉攝入是減輕透析患者容量超負(fù)荷最簡(jiǎn)單 有效的措施 良好的容量控制可改善透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生 對(duì)RRF的保護(hù)也明顯有益 當(dāng)患者容量超負(fù)荷時(shí) 往往采用高濃度PD液超濾脫水 雖然可以快速減輕容量負(fù)荷 但不可過度使用 過量超濾導(dǎo)致有效血容量不足 對(duì)RRF是有害的 HD超濾脫水則可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng) RRF快速丟失 加強(qiáng)對(duì)患者的教育 低鹽飲食 合理控制飲水量 4 容量負(fù)荷的控制 日常飲食注意水鹽攝入平衡 鹽的攝入量控制在6g d以內(nèi) 嚴(yán)格限制水的攝入量 K DOQI指南推薦 PD患者蛋白質(zhì)攝入量1 2g kg d 1 3g kg d 能量攝入30kcal kg d 35kcal kg d 質(zhì)疑 1 2g kg d 1 3g kg d 的蛋白質(zhì)攝入會(huì)導(dǎo)致血磷升高 酸中毒等 從而影響透析充分性 有調(diào)查顯示PD病人蛋白質(zhì)攝入量0 65g kg d 加上腹透液中丟失的蛋白質(zhì)量 能保持氮平衡 5 保證蛋白質(zhì) 能量攝入 透析患者在選擇藥物時(shí)同樣需要考慮腎毒性因素的影響 避免使用對(duì)腎有損害的藥物 盡可能不做造影劑檢查 在必須的情況下要考慮對(duì)腎臟影響小的造影劑 如等滲非離子型造影劑 并加強(qiáng)水化等保護(hù)措施 避免損傷RRF 6 避免使用腎毒性藥物和造影劑 低糖透析有助于保護(hù)RRF 這可能與病人體內(nèi)血糖降低和葡萄糖降解產(chǎn)物減少有關(guān) 用中性 更接近生理pH值 低葡萄糖降解產(chǎn)物的透析液 可顯著增加尿量 有利于保護(hù)RRF 腹膜透析治療中不應(yīng)該要求過高的超濾量 應(yīng)綜合選擇合適的 能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用的透析劑量 延緩RRF丟失的時(shí)間 7 選擇合適的透析液和透析劑量 一項(xiàng)為期兩年的研究表明 使用高通量 生物相容性好的透析膜 聚砜膜和聚丙烯晴膜 碳酸氫鹽緩沖液 超純透析液的HD患者 其生存率和RRF下降速度與CAPD患者相當(dāng) 短時(shí)每日透析和夜間透析由于透析頻率的增加和透析時(shí)間的延長(zhǎng) 可以減少每次透析的超濾量 降低透析中低血壓的發(fā)生率 因此能起到保護(hù)透析患者RRF的作用 有研究顯示 對(duì)于尿量較多的HD患者 2次 周和3次 周的透析可以達(dá)到相似的透析目標(biāo)值 但2次 周的透析能更好的保護(hù)HD患者的RRF 目前腹膜透析液 主要是利用葡萄糖作為滲透劑 而葡萄糖的某些代謝產(chǎn)物 晚期糖基化終末產(chǎn)物 可加速RRF下降 以艾考糊精 氨基酸 多肽為滲透劑的透析液已在臨床應(yīng)用 含氨基酸PD液的生物相容性更好 對(duì)腹膜間皮細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的影響更小 8 使用生物相容性更好的PD液 理想的PD液應(yīng)該用碳酸氫鹽作為緩沖液 如Physioneal 碳酸氫鹽和乳酸鹽混合作為緩沖劑的雙室袋系統(tǒng) 具有生理性pH值 生理性的碳酸氫鹽濃度 較低的葡萄糖降解產(chǎn)物和乳酸水平等特點(diǎn) 和乳酸鹽PD液相比 Phsioneal具有改善腹腔巨噬細(xì)胞功能 保護(hù)腹膜間皮細(xì)胞 維持腹腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用 制定合理的透析方案既是成功透析的關(guān)鍵 也是維持RRF的重要手段 根據(jù)腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)及RRF的狀況選擇PD類型及透析液濃度 時(shí)間和透析劑量 否則 會(huì)因不恰當(dāng)?shù)耐肝龇绞綄?dǎo)致透析超濾量不足 高通量 短時(shí)每日 夜間血液透析對(duì)延緩RRF下降有積極意義 9 制定合理的透析方案 酮酸應(yīng)用于患者 不僅可以改善其營(yíng)養(yǎng)狀況 糾正鈣磷代謝的紊亂 還能充分利用體內(nèi)的含氮代謝產(chǎn)物 提高透析充分性 研究發(fā)現(xiàn) PD患者應(yīng)用低蛋白飲食聯(lián)合 酮酸治療 對(duì)RRF有明顯的保護(hù)作用 10 酮酸的使用 酮酸保護(hù)RRF的機(jī)制 由于轉(zhuǎn)氨基作用消耗了體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物 并合成相應(yīng)支鏈氨基酸 BCAA 酮酸復(fù)合物還可促進(jìn)蛋白合成 抑制蛋白分解和糾正血漿異常氨基酸譜的功效 酮酸參與調(diào)整腎小管對(duì)纈氨酸 亮氨酸 異亮氨酸等BCAA的轉(zhuǎn)運(yùn)功能 主要內(nèi)容 概述腹膜透析殘余腎功能喪失原因腹膜透析殘余腎功能喪失對(duì)策結(jié)語(yǔ) RRF可有效清除中分子物質(zhì)及其他尿毒