罕見(jiàn)病例似插入性早搏的房室結(jié)雙徑路并心室雙反應(yīng).doc

罕見(jiàn)病例:似插入性早搏的房室結(jié)雙徑路并心室雙反應(yīng)作者：陳琦 胡建新 李菊香等（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科） 房室結(jié)雙徑路并心室雙反應(yīng)可導(dǎo)致非折返性室上性心動(dòng)過(guò)速，最早是由Csapo發(fā)現(xiàn)，至今有10余例文獻(xiàn)報(bào)道。而形似“插入性早搏”的房室結(jié)雙徑路并心室雙反應(yīng)筆者未見(jiàn)諸報(bào)道，臨床易誤診?，F(xiàn)將1例確診并成功行射頻消融病例報(bào)道如下。 病情簡(jiǎn)介 患者男性，53歲，因反復(fù)心悸3年，加重1個(gè)月入院。外院多次心電圖( ECG)診斷為頻發(fā)插入性室性早搏（室早），給予美托洛爾、普羅帕酮等間歇性治療，癥狀仍時(shí)有發(fā)作。 既往及家族史無(wú)特殊。血壓120/70 mm Hg，呼吸16次/mln，脈搏70次/min。心界正常，心率70次/min，律不齊，可聞及早搏每分鐘10余次，未聞及雜音，其余檢查亦無(wú)異常。 生化檢測(cè)示電解質(zhì)、甲狀腺功能及心肌酶正常。超聲心動(dòng)圖示心臟結(jié)構(gòu)功能正常。ECG提示“頻發(fā)早搏（插入性）”，其“早搏”起始向量和形態(tài)竇性心律（竇律）時(shí)基本相同（圖1）。動(dòng)態(tài)ECG結(jié)論為：頻發(fā)早搏（插入性），“室性加速性自主心律”（圖2），完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；24 h“室早”48 000余次。 圖1患者體表心電圖，示“早搏”呈插入性，形態(tài)與竇律基本相同 圖2患者動(dòng)態(tài)心電圖，示“室性加速性自主心律” 初步診斷：插人性高位室早或交界區(qū)早搏？房室結(jié)雙徑路并心室雙反應(yīng)？完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 為進(jìn)一步明確診斷，遂行心內(nèi)電生理檢查( EPS)術(shù)。常規(guī)置入10極冠狀靜脈竇、2極希氏束和右心室心房電極，心室S1S1 450 ms起搏示室房分離，排除旁路。心房S0S2刺激于500/270 ms、AH跳躍88 ms，未誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）。反復(fù)S1S2和S1S2S3刺激，并靜脈滴注異丙腎上腺素，均未誘發(fā)室上速，但可見(jiàn)頻發(fā)“早搏”，“早搏”在兩竇性搏動(dòng)中間，未使竇性節(jié)律重整，似“插入性早搏”?！霸绮睍r(shí)V波前有H波，未見(jiàn)A波，HV間期與前一竇律HV間期相等，均為77 ms，竇性經(jīng)快徑與慢徑下傳其AH分別為95 ms和543 ms（圖3），證實(shí)竇律激動(dòng)分別從快、慢徑前傳至心室，診斷為房室結(jié)雙徑路并心室雙反應(yīng)。圖3 形似“早搏”的心內(nèi)膜電圖 遂行慢徑改良，放電可見(jiàn)結(jié)性逸搏，共放電160 s后所謂“早搏”消失，重復(fù)EPS檢測(cè)，未見(jiàn)AV跳躍及心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)及24 h動(dòng)態(tài)ECG未見(jiàn)“早搏”發(fā)生。隨訪2個(gè)月，患者癥狀未再發(fā)作。 討論 當(dāng)房室結(jié)有雙徑路存在時(shí)，單個(gè)室上性激動(dòng)若分別同時(shí)從快徑和慢徑傳導(dǎo)至心室，引起2個(gè)心室激動(dòng)，是非常有趣的電生理現(xiàn)象，被稱為心室雙反應(yīng)。最早Csapo于1979年報(bào)道了此現(xiàn)象，往往表現(xiàn)為不規(guī)則的非折返性室上速。發(fā)生這種電生理現(xiàn)象需滿足以下條件，首先兩條徑路均存在逆?zhèn)鲉蜗蜃铚?，其次是慢徑傳?dǎo)延緩，以保證有足夠的AH間期使室上性激動(dòng)從快徑下傳的同時(shí)經(jīng)慢徑下傳，從而使心室發(fā)生第二次激動(dòng)。 Clementy等報(bào)道了1例竇性激動(dòng)致心室雙反應(yīng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病病例：患者心悸10余年，近2年出現(xiàn)呼吸困難。ECC提示“室上速”，超聲心動(dòng)圖示“擴(kuò)張型心肌病”，左室射血分?jǐn)?shù)35%，EPS診斷為房室結(jié)雙徑路心室雙反應(yīng)，行慢徑改良，術(shù)后心動(dòng)過(guò)速消失，隨訪11個(gè)月癥狀消失，超聲心動(dòng)圖心臟結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常，最后診斷為“心動(dòng)過(guò)速性心肌病”。 本病例較特殊，其心室雙反應(yīng)在ECC上均以形似“插入性早搏”的形式出現(xiàn)，且大部分似呈“三聯(lián)律”，現(xiàn)尚未見(jiàn)類似病例報(bào)道。ECG示QRS形態(tài)與竇性激動(dòng)相似，極易誤認(rèn)為是交界區(qū)或高位室早（因房性早搏易使竇房結(jié)重整，故不考慮）。EPS檢測(cè)“早搏”時(shí)，V波前有H波，HV間期與前一竇律HV間期相等，這與希氏束旁室早或交界區(qū)早搏特點(diǎn)不同，后者早搏時(shí)HV間期與竇律時(shí)不一致，或無(wú)固定關(guān)系，由此診斷為房室結(jié)雙徑路并心室雙反應(yīng)，其經(jīng)快徑與慢徑下傳AH間期分別為95 ms、543 ms。而心房S1S2程序刺激時(shí)，AH跳躍88 ms，AH間期為325 ms（短于竇性下心室雙反應(yīng)時(shí)經(jīng)慢徑下傳的AH間期，這可能是因?yàn)樾氖译p反應(yīng)發(fā)生時(shí)其慢徑傳導(dǎo)有延緩）。后行慢徑消融有效，所謂的“早搏”消失，術(shù)后復(fù)查動(dòng)態(tài)ECG“早搏”完全消失，進(jìn)一步支持診斷。 本病例體表ECC的“早搏”形態(tài)無(wú)法甄別是否為交界區(qū)或高位室早，容易誤診，故患者多年來(lái)一直被診斷為“插入性室早”，藥物治療無(wú)效。術(shù)前我們?nèi)娴胤治隽似銭CC資料，其動(dòng)態(tài)ECC其實(shí)已有一些蛛絲馬跡：其中有一陣所謂“室性加速性自主心律”，經(jīng)與其“早搏”三聯(lián)律時(shí)ECG進(jìn)行對(duì)照，其QRS波形態(tài)與“早搏”一致，其實(shí)即為竇性P波從慢徑下傳，P波可能落在T波上或QRS終末（圖2）。據(jù)此，術(shù)前我們考慮其房室結(jié)雙徑路并心室雙反應(yīng)的可能。后在EPS術(shù)中，患者再次出現(xiàn)此種心律，其AH間期與發(fā)生竇性激動(dòng)心室雙反應(yīng)時(shí)經(jīng)慢徑下傳的AH間期相等，均為543 ms，從而進(jìn)一步印證了心室雙反應(yīng)的存在。圖 4形似“室性加速性自主心律”時(shí)的心內(nèi)膜電圖 總結(jié)此病例，如果術(shù)前未能考慮到這種罕見(jiàn)電生理現(xiàn)象存在的可能，術(shù)中便可能會(huì)盲目地尋找希氏束旁室早，甚至由此可能在希氏束旁進(jìn)行盲目試消融，從而有導(dǎo)致希氏束損傷的巨大風(fēng)險(xiǎn)。因此，提高體表ECC的分析能力，識(shí)別一些少見(jiàn)的心電現(xiàn)象，可大大縮短心律失常手術(shù)時(shí)間，并可杜絕因錯(cuò)誤判斷而盲目消融帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥。 參考文獻(xiàn) 1 Csapo G. Paroxysmal nonreentrant tachycardias due to simultaneous conduction in dual atrioventricular nodal pathways. Am J Cardiol, 1979, 43:1033-1045. 2 Laszlo R, Weig I-U, Weretka S, et al. Narrow complex tachycardia with altemating R-R intervals during physical stress: double ventricular excitation. Indian Pacing Electophysiol J 2008, 8: 129-132. 3 Francis J, Krishnan MN. Dual ventricular response or l:2 atrioventricular conduction in dual atrioventricular nodal physiology. Indian Pacing Electrophysiol J, 2008 , 8:77-79. 4 Clementy N, Casset-Senon D, Giraudeau C, et al. Tachycardiomyopathy secondary to nonreentrant atrioven