分娩管理與促進自然分娩

十一、分娩管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點3.11.1機構(gòu)和相關(guān)人員按照中華人民共和國母嬰保健法及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。3.11.1.1機構(gòu)和相關(guān)人員按照中華人民共和國母嬰保健法及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)?！綜】1.機構(gòu)具備衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)的相關(guān)資格。2.助產(chǎn)技術(shù)人員取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書。3.分娩室“24小時7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，高危妊娠分娩時必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。4.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的履職要求。查閱資料1.查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證（有相關(guān)執(zhí)業(yè)范圍）2.查看醫(yī)院開展的經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)，服務(wù)項目清單與審批材料3.提供助產(chǎn)人員清單（含人員名單、職稱、執(zhí)業(yè)證、母嬰保健技術(shù)考核合格證書）4.助產(chǎn)人員培訓(xùn)資料訪談?wù){(diào)查隨機抽查助產(chǎn)人員三名（護士長、組長、低年資助產(chǎn)人員各一名），對本崗位履職的知曉度，合格率100%【B】符合“C”，并1.每年對已經(jīng)取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書助產(chǎn)人員，進行能力與安全評價，有記錄。2.助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄查閱資料1.提供每年對助產(chǎn)人員進行能力與安全評價的記錄（含培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、理論與操作考核試卷成績單）2.提供助產(chǎn)人員近三年繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃和執(zhí)行記錄（參加繼續(xù)教育清單、學(xué)分證書）【A】符合“B”，并有相應(yīng)的管理組織及主管職能部門監(jiān)管。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管記錄2.查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管召開例會的記錄跟蹤核實從相應(yīng)的管理組織及主管職能部門的監(jiān)督檢查記錄中抽取一個事例作為案例，追蹤其檢查方法、監(jiān)督意見與所發(fā)現(xiàn)問題的處理結(jié)果，通過對助產(chǎn)人員能力與安全工作質(zhì)量的評價，及時調(diào)整管理制度與措施，監(jiān)督到位率100%3.11.2有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人員職責(zé)。建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程。3.11.2.1有助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度和人員職責(zé)，制訂分娩管理質(zhì)量和持續(xù)改進方案并落實?！綜】1.有各項助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理的相關(guān)工作制度及執(zhí)行記錄，有專人負責(zé)2.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的管理制度要求。3.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制訂分娩質(zhì)量和持續(xù)改進方案。查閱資料1.科室制定的制度與職責(zé)清單，有分娩質(zhì)量管理、助產(chǎn)管理相關(guān)制度（明確專人負責(zé)）2.科室制定的分娩管理、質(zhì)量和持續(xù)改進方案3.科室的質(zhì)量管理工作記錄4.人員培訓(xùn)記錄訪談?wù){(diào)查隨機抽查管理人員，醫(yī)師、助產(chǎn)人員各一名，對本崗位的管理制度要求的知曉率【B】符合“C”，并1.由中級職稱以上醫(yī)師負責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理。2.科室至少每季度對方案執(zhí)行和制度落實進行考核評價，有記錄。3.對考核結(jié)果進行分析，并提出改進措施。查閱資料1.科室人員技術(shù)檔案2.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)考核記錄（含每季度對方案執(zhí)行和制度落實進行考核評價的記錄、對考核結(jié)果進行分析與整改記錄）現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核實是否由中級職稱以上醫(yī)師負責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理2.查閱對方案執(zhí)行和制度落實，進行考核評價記錄中提出的兩條問題，核實是否落實持續(xù)改進【A】符合“B”，并科室有定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進的事實。查閱資料查看科室的檢查記錄跟蹤核實從科室對分娩質(zhì)量管理、助產(chǎn)管理各項制度、對各項制度職責(zé)和方案執(zhí)行情況定期檢查評價，整改情況的記錄中，抽取一個案例，核實是否落實整改3.11.2.2建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程，確保助產(chǎn)技術(shù)項目安全、有效、適宜。【C】1.建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程。2.有分娩風(fēng)險防范的相關(guān)制度與程序文件。(1)有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。(2)有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。(3)有明確的崗位職責(zé)，各級醫(yī)護人員知曉自己的崗位職責(zé)。(4)有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。(5)定期召開醫(yī)療安全會議，并有相應(yīng)記錄。3.有分娩風(fēng)險防范的具體措施。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項安全管理制度，并嚴格執(zhí)行。(2)有定期各項安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。(3)及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，記錄在案并制訂防范措施。4.有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與措施。5.助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險防范與預(yù)警要求。查閱資料1.制定的分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與流程2.制定的產(chǎn)房質(zhì)量安全管理制度、分娩診療常規(guī)，產(chǎn)房各級各類人員崗位職責(zé)、質(zhì)量安全指標(biāo)3.每月一次的醫(yī)療與安全分析會議記錄4.定期進行各項安全指標(biāo)的科內(nèi)自查記錄5.定期進行各項安全指標(biāo)的院內(nèi)（醫(yī)療行政查房、保健與臨床相結(jié)合查房、大部檢查）抽查記錄6.對發(fā)現(xiàn)的安全隱患制定的防范措施7.制定的孕產(chǎn)保健診療規(guī)范與操作規(guī)程（含新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與措施）訪談?wù){(diào)查隨機抽查科主任、護士長、醫(yī)、助產(chǎn)人員各一名，了解其對本崗位安全管理制度、崗位風(fēng)險防范和預(yù)警要求的知曉情況，知曉率100%【B】符合“C”，并1.有記錄證實相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄。查閱資料1.查看職能部門檢查記錄2.產(chǎn)科急救預(yù)警演練的培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)內(nèi)容、定期演練記錄【A】符合“B”，并有相關(guān)職能部門定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進的事實。跟蹤核查提供案例或事實說明，通過建立分娩風(fēng)險管理和預(yù)警的制度與程序，定期進行了預(yù)警演練、職能部門進行定期監(jiān)管評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量，確保助產(chǎn)技術(shù)項目安全、有效、適宜、改進3.11.3分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。3.11.3.1分娩室設(shè)置符合醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有檢查監(jiān)督部門執(zhí)行記錄。【C】1.有分娩室的管理制度。2.產(chǎn)房相對獨立，周圍清潔無污染源。3.分娩區(qū)總面積應(yīng)在100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠離污染源，應(yīng)有污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。4.產(chǎn)房應(yīng)有調(diào)溫、控濕設(shè)備，溫度保持在2426，濕度以5060%為宜，新生兒搶救臺溫度在3032。各房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口。5.洗手區(qū)域水龍頭采用非手觸式（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），室內(nèi)配備動態(tài)空氣消毒裝置。6.隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械應(yīng)單獨使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。7.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控符合相關(guān)要求。查閱資料1.產(chǎn)房制訂的各項管理制度（含消毒隔離制度）2.產(chǎn)房建筑布局圖3.科室制定的艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控制度與流程現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核查產(chǎn)房布局是否符合院感要求2.現(xiàn)場核查產(chǎn)房面積、環(huán)境、設(shè)施設(shè)備是否符合要求3.隔離待產(chǎn)室和分娩室的設(shè)置、院感防控是否符合要求【B】符合“C”，并1.有記錄證實相關(guān)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.緩沖區(qū)：面積不小于20m2。3.分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。4.有單獨的可陪產(chǎn)的獨立分娩室。5.產(chǎn)房設(shè)有獨立的產(chǎn)科手術(shù)室，或產(chǎn)房有到達手術(shù)室的快速通道查閱資料查看職能部門的履行監(jiān)管檢查記錄現(xiàn)場核查1.核實緩沖區(qū)、分娩單間、獨立分娩室的面積符合評審要求2.核實產(chǎn)科手術(shù)室的設(shè)置、產(chǎn)房有到達手術(shù)室的快速通道，符合評審要求【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門與醫(yī)院感染管理部門定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的事實。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管記錄2.查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實提供案例或事實說明，職能部門與醫(yī)院感染管理部門履行定期監(jiān)督檢查、評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量3.11.3.2有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救包、搶救流程圖和急救設(shè)備，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換?！綜】1.有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救流程圖和急救設(shè)備的管理制度。2.配備專門搶救包(如產(chǎn)后出血包括宮紗、氣囊填塞器具等、子癇搶救包、羊水栓塞搶救包等)、長效宮縮劑、新生兒復(fù)蘇器材等。3.分娩室設(shè)備、急救藥品齊全，滿足分娩操作的需要，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換，有定期檢查維護記錄。4.相關(guān)人員熟悉本部門管理要求，熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能。查閱資料1.醫(yī)院制定的搶救流程圖（上墻）和急救設(shè)備管理制度2.分娩室設(shè)備設(shè)施、藥品清單；定期檢查維護記錄3.人員培訓(xùn)（藥品及急救設(shè)備位置及性能、操作培訓(xùn)）記錄現(xiàn)場核查1.核查分娩室物品、藥品準(zhǔn)備齊全2.核查各類專門搶救包（如產(chǎn)后出血包、氣囊填塞器具、子癇搶救包、羊水栓塞搶救包等）長效宮縮劑，新生兒T組合復(fù)蘇器及中心靜脈留置管等器材準(zhǔn)備是否齊全考試考核隨機抽查兩名醫(yī)護人員考核藥品、急救設(shè)備的位置和使用，知曉率100%訪談?wù){(diào)查抽查兩名管理人員（科主任、護士長或組長），考核本部門管理要求，知曉率100%【B】符合“C”，并1.配備專門的儀器維修人員、維護手冊2.科室有每月定期檢查產(chǎn)程中所需物品、藥品和急救設(shè)備的記錄，對問題與缺陷有改進措施。查閱資料1.查閱物資設(shè)備部門為產(chǎn)房配備專門的儀器設(shè)備維修人員的維護記錄，儀器設(shè)備的維護手冊2.科室定期檢查產(chǎn)程中所需物品、藥品和急救設(shè)備的記錄、存在問題和改進效果的評價記錄現(xiàn)場核查抽取維護手冊中的兩條記錄，核查專門維修人員對科室儀器設(shè)備是否熟悉【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、設(shè)備科等）對問題與缺陷改進效果有評價、有記錄。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管記錄2. 查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實提供案例或事實說明，主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑設(shè)備科），定期履行監(jiān)管職能，對問題與缺陷改進效果有評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量3.11.4加強產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進行母嬰再評估/診斷。產(chǎn)程中依照規(guī)范進行各項診療及操作并完整記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。3.11.4.1按照診療規(guī)范進行各項診療及操作，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥?！綜】1.熟練掌握產(chǎn)前檢查及正常分娩的處理技術(shù)。(1)高危妊娠的篩查、診斷、處理。(2)妊娠高血壓疾病的診斷及處理。(3)產(chǎn)科急危重癥的早期識別。(4)各種催、引產(chǎn)術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理。(5)正確繪制產(chǎn)程圖。(6)難產(chǎn)的識別、緊急處理。(7)產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心監(jiān)護、羊水異常的識別等。(8)軟產(chǎn)道損傷的處理技術(shù)。(9)產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計出血量的方法、處理。(10)心肺復(fù)蘇技術(shù)。(11)消毒和隔離技術(shù)。(12)健康教育和咨詢指導(dǎo)技術(shù)。(13)母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。(14)新生兒危險因素識別、緊急處理，新生兒復(fù)蘇技術(shù)（包括氣管插管）。(15)預(yù)防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播技術(shù)。2.分娩前由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進行母嬰再評估/診斷，其結(jié)果應(yīng)記錄在病歷上。3.用產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作，從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實執(zhí)行力。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。查閱資料1.科室培訓(xùn)記錄（崗位職責(zé)、產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床路徑、母嬰再評估/診斷、產(chǎn)前檢查及正常分娩處理技術(shù)的理論與技能培訓(xùn)）2.科室人員技術(shù)檔案現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷5份，核實分娩前是否由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進行母嬰再評估/診斷，臨床診療流程與病歷記錄的診療方案是否符合相關(guān)規(guī)范訪談?wù){(diào)查抽查2名醫(yī)護人員考核知曉本崗位的履職要求，知曉率100%考試考核隨機抽查3名醫(yī)護人員，考核心肺復(fù)蘇、新生兒復(fù)蘇技術(shù)（包括氣管插管），合格率100%（80分及格）【B】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員掌握各種難產(chǎn)診療技術(shù)。2.有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠和高危新生兒的診療規(guī)范，有急危重癥的搶救流程。3.產(chǎn)房醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格，并有記錄（包括新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)）。4.有高危評分、頭盆評分及宮頸評分記錄。5.科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改意見。查閱資料1.科室提供的人員診療技術(shù)培訓(xùn)（含新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)）和考核記錄2.醫(yī)院制定的診療規(guī)范和搶救流程3.科室月度質(zhì)量分析會記錄現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷5份，有高危評分、頭盆評分及宮頸評分記錄【A】符合“B”，并1.有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響的處理流程。2.每年有至少2次關(guān)于產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)，并有書面記錄。3.相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評價。查閱資料1.醫(yī)院制定的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響的處理流程2.職能部門檢查及問題與缺陷改進效果評價記錄現(xiàn)場核查現(xiàn)場核實科室教學(xué)培訓(xùn)記錄中至少有兩次產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)記錄3.11.4.2無醫(yī)學(xué)指征禁止干預(yù)產(chǎn)程進展。產(chǎn)程干預(yù)時須有明確的醫(yī)學(xué)指征，有干預(yù)效果評價制度及記錄?！綜】1.有明確的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征、流程與操作規(guī)程，有促進自然分娩措施。2.產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指征，并應(yīng)進行每年至少1次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)記錄。3.控制無指征人工破膜率在10%以下、會陰側(cè)切率在30%以下。4.有縮宮素的使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)的操作規(guī)程，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀牽引等。5.中級以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握產(chǎn)程干預(yù)指征；住院醫(yī)師應(yīng)基本掌握產(chǎn)程干預(yù)指征。6.開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)并有記錄。查閱資料1.醫(yī)院制定的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征流程與操作規(guī)程，促進自然分娩措施2.產(chǎn)科醫(yī)師的培訓(xùn)記錄3.科室關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計及分析記錄4.醫(yī)院制定的縮宮素使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)操作規(guī)程5.開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的記錄訪談?wù){(diào)查抽查以為中級以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生和一位住院醫(yī)師，詢問產(chǎn)程干預(yù)指征、縮宮素使用規(guī)范、醫(yī)院制定的促進自然分娩措施【B】符合“C”，并1.產(chǎn)科醫(yī)生每年至少2次培訓(xùn)，有書面的培訓(xùn)記錄。2.有對孕產(chǎn)婦進行相關(guān)宣教的相關(guān)制度。產(chǎn)婦基本了解自己接受了哪些產(chǎn)程干預(yù)及原因。3.科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有記錄。(1)操作者自我檢查。(2)專（兼）職人員質(zhì)控活動。(3)有差錯事故防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定，并有記錄。4.科室每月組織召開質(zhì)量評估會議，分析評估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥搶救等事宜，并提出整改措施。5.科室建立質(zhì)量安全考評制度，并計入個人績效考核。查閱資料1.科室制定的宣教制度2.科室制定的質(zhì)量安全考評制度3.科室質(zhì)量與安全小組成員開展質(zhì)控活動的記錄4.科室制定的差錯事故防患措施（發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定）及培訓(xùn)記錄5.科室不良事件登記本，分析總結(jié)及持續(xù)改進記錄6.科室每月質(zhì)量分析會議記錄（分析評估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥搶救的），整改措施及效果評價記錄現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核實產(chǎn)科醫(yī)師是否每年接受至少兩次的繼續(xù)教育與培訓(xùn)2.跟蹤一位新入院孕產(chǎn)婦，現(xiàn)場核實產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員對孕產(chǎn)婦的宣教是否落實3.查閱綜合考核辦每月的績效考核記錄，核查質(zhì)量安全考評制度是否與產(chǎn)房醫(yī)護人員個人績效掛鉤訪談?wù){(diào)查抽查分娩后產(chǎn)婦2名，詢問接受了那些產(chǎn)程干預(yù)，是否知曉原因【A】符合“B”，并有月度產(chǎn)程干預(yù)評估結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的記錄。查閱資料科室質(zhì)量分析會議記錄跟蹤核實從科室提供的月度產(chǎn)程干預(yù)評估結(jié)果（問題與缺陷）分析、評價記錄中抽查2個案例，追蹤是否落實持續(xù)改進3.11.5選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。3.11.5.1有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評估并實施?！綜】1.有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)程。2.陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進行評估及實施。3.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。查閱資料醫(yī)院提供的孕產(chǎn)保健診療規(guī)范（含陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)范）現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷2份，核實陰道助產(chǎn)是否由有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進行評估及實施訪談?wù){(diào)查隨機抽查3位產(chǎn)科醫(yī)師。詢問本崗位的履職要求，知曉率100%【B】符合“C”，并1.有事實與記錄證實相關(guān)管理職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任。2.科室有月度檢查的結(jié)果（問題與缺陷）及持續(xù)改進的事實。查閱資料1.職能部門督導(dǎo)檢查及行政查房記錄2.孕產(chǎn)保健部分析評價記錄跟蹤核實從科室提供的月度檢查（陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征、陰道助產(chǎn)需經(jīng)有資質(zhì)的人員評估）結(jié)果（問題與缺陷）、分析及評價記錄中抽取2條記錄，追蹤是否落實持續(xù)改進【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評價。跟蹤核實從主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、保健科/孕產(chǎn)保健部）定期履行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果進行評價的記錄中抽取2條幾輪，追蹤持續(xù)改進效果3.11.5.2陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)有明確的醫(yī)學(xué)指征。有明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前評估和審批制度，有明確的剖宮產(chǎn)知情告知制度。【C】1.有人工破膜及縮宮素引產(chǎn)和縮宮產(chǎn)的管理流程，并嚴格執(zhí)行，對陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征有明確的書面規(guī)定，實施至少1年以上。(1)有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估管理規(guī)定，并須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員評估審批。(2)產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由中級職稱以上醫(yī)師判定及處理。(3)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在10%以內(nèi)。(4)陰道助產(chǎn)率控制在5%以下，會陰側(cè)切率應(yīng)低于30%。(5)新生兒窒息率應(yīng)在10%以下。(6)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率應(yīng)達到90%以上。2.有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度，遵照執(zhí)行。3.對相關(guān)人員每年至少進行1次再培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)記錄。4.相關(guān)人員熟知本崗位的履職要求。查閱資料1.醫(yī)院制定的人工破膜、縮宮素引產(chǎn)和縮宮素管理的流程2.醫(yī)院下發(fā)的陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的規(guī)定（含手術(shù)前評估管理規(guī)定，由主治以上人員評估審批；產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師判定及處理）3.醫(yī)院制定的陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度4.人員培訓(xùn)記錄5.科室關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計分析及整改記錄現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷2份，核實有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評估管理的落實情況，是否由有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員評估審批；病歷醫(yī)學(xué)指征合格率是否達到90%以上訪談?wù){(diào)查抽查2位產(chǎn)科醫(yī)生，詢問：1.陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征，知情告知制度2.本崗位的履職要求，知曉率100%【B】符合“C”，并1.定期對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)指征與近期并發(fā)癥進行分析和總結(jié)，有記錄。(1)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達到100%。(2)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在8%以下。(3)會陰側(cè)切率應(yīng)低于15%。(4)新生兒窒息率在5%以下。2.對相關(guān)人員每年至少進行2次再培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)記錄。3.科室有月度檢查的結(jié)果（問題與缺陷）及持續(xù)改進的事實。查閱資料科室質(zhì)量分析會議記錄（含定期對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病歷的手術(shù)指征與近期并發(fā)癥，進行分析和總結(jié)記錄）現(xiàn)場核查1.核查人員培訓(xùn)是否符合要求2.隨機抽查對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的在架病歷2份，核實病歷醫(yī)學(xué)指征合格率是否達到100%跟蹤核實從科室月度檢查的結(jié)果（問題與缺陷）的結(jié)果中抽取2個案例，是否落實持續(xù)改進【A】符合“B”，并1.有事實與記錄證實相關(guān)職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任。2.相關(guān)職能部門有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的事實。查閱資料1.查看職能部門的監(jiān)管記錄2.查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實提供案例或事實說明，主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、保健科/孕產(chǎn)保健部）定期履行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果進行了評價，持續(xù)改進效果良好3.11.5.3用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術(shù)，有明確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)管理規(guī)范和流程，有急診剖宮產(chǎn)的管理制度和審批流程?！綜】1.有實行急診剖宮產(chǎn)分級管理制度及審批流程，并由主治以上醫(yī)師決定。2.有急診剖宮產(chǎn)綠色通道，確診后30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室。3.新生兒急救人員隨叫隨到。4.配備超聲診斷儀器及技術(shù)人員。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。查閱資料1.醫(yī)院制定的急診剖宮產(chǎn)分級管理制度及審批流程、審批人員資質(zhì)要求2.醫(yī)院制定的急診剖宮產(chǎn)綠色通道制度3.各部門協(xié)調(diào)機制4.人員培訓(xùn)及演練記錄現(xiàn)場核查1.現(xiàn)場核實急診超聲的設(shè)備及人員配置符合要求2.抽查實施急診剖宮產(chǎn)的病歷兩份，核實分級管理制度及審批流程是否符合要求，是否由主治以上醫(yī)師決定訪談?wù){(diào)查隨機抽查2位工作人員，詢問本崗位的履職要求，知曉率100%【B】符合“C”，并1.對急診剖宮產(chǎn)根據(jù)危重程度進行分級，記錄在病歷中。2.在手術(shù)室有施行陰道助產(chǎn)的條件。查閱資料1.醫(yī)院制定的急診剖宮產(chǎn)危重程度分級制度、標(biāo)準(zhǔn)2.手術(shù)室提供實行陰道助產(chǎn)的設(shè)施設(shè)備清單現(xiàn)場核查1.抽查實施急診剖宮產(chǎn)的CD病歷2份，核實危重程度及結(jié)果記錄是否符合要求2.核實手術(shù)室是否有實行陰道助產(chǎn)的條件【A】符合“B”，并1.至少有一名新生兒醫(yī)師在分娩現(xiàn)場。2.相關(guān)職能部門有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的事實。查閱資料醫(yī)院制定的新生兒醫(yī)師進產(chǎn)房和手術(shù)室制度跟蹤核實從主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、保健部/孕產(chǎn)保健科）對急診剖宮產(chǎn)質(zhì)量定期履行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果及整改效果進行評價的記錄中抽取2條記錄，追蹤持續(xù)改進效果3.11.5.4實施剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量控制（指標(biāo)詳見本細則第六章第四節(jié)）。（）【C】1.將剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)作為規(guī)范診療行為重要措施。2.有控制剖宮產(chǎn)的相關(guān)保障制度與工作流程，相關(guān)醫(yī)師知曉并遵循。3.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在10%以下。4.有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理保障措施，提供健康教育服務(wù)。查閱資料1、 醫(yī)院制定的剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)及考核辦法2、 醫(yī)院制定的促進自然分娩的制度及工作流程（含健康教育制度）3、 人員培訓(xùn)記錄。4、 科室定期統(tǒng)計分析剖宮產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)的記錄。5、 護理人員提供剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理保障措施6、 產(chǎn)科健康教育資料訪談?wù){(diào)查1、 隨機抽查5位剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，提問對促進自然分娩健康教育知識的掌握度2、 隨機抽查3名產(chǎn)科醫(yī)師，提問控制剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度與工作流程，知曉率100%現(xiàn)場核查非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在10%以下。【B】符合“C”，并1.至少每月一次對剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進行評價。2.對存在問題與缺陷有改進的措施。3.近三年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率呈逐年下降。查閱資料1、 科室質(zhì)量分析會議記錄（每月一次對剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進行評價）2、 科室持續(xù)改進記錄3、 近三年剖宮產(chǎn)率統(tǒng)計報表現(xiàn)場核查核實非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率是否呈逐年下降趨勢?！続】符合“B”，并1.職能管理部門對問題與缺陷改進措施的成效有評價。2.用結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)實施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。查閱資料1、 查看職能部門履行監(jiān)管及質(zhì)量控制記錄2、 查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實從主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部或孕產(chǎn)保健部）對剖宮產(chǎn)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)實施質(zhì)量控制，定期履行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果進行評價的記錄中，抽取案例1個，追蹤持續(xù)改進效果。3.11.6依照診療規(guī)范進行各項診療及操作。3.11.6.1有符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，處理能力與本院功能、任務(wù)相一致。【C】1.有各項診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。2.具有識別嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥的能力。3.將“加強高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系。查閱資料1、 醫(yī)院制定的孕產(chǎn)婦保健診療規(guī)范及技術(shù)操作常規(guī)2、 產(chǎn)科人員能力評價記錄（考核內(nèi)容之一為：嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥的識別）3、 醫(yī)院制定的年度醫(yī)療保健質(zhì)量管理計劃和總結(jié)（含加強高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全內(nèi)容）【B】符合“C”，并定期開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評估與分析，對危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案的實施效果進行分析評估。查閱資料孕產(chǎn)保健部、產(chǎn)科各科室定期開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評估與分析（重點對危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程，危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案的實施效果進行分析評估）?，F(xiàn)場核實核實產(chǎn)科質(zhì)量自我評估與分析情況的整改落實情況。3.11.6.2有產(chǎn)科危重病種管理相關(guān)的工作制度和診療流程，有相關(guān)人員的職責(zé)?！綜】1.有產(chǎn)科危重病種管理的工作制度、診療流程。2.相關(guān)人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)。查閱資料1、 科室制定的產(chǎn)科危重病種管理的工作制度、診療流程2、 人員培訓(xùn)記錄訪談?wù){(diào)查隨機抽查3名產(chǎn)科醫(yī)師，提問崗位職責(zé)。知曉率100%【B】符合“C”，并科室有月度檢查的結(jié)果（問題與缺陷）及持續(xù)改進的事實。查閱資料科室質(zhì)量分析會議記錄現(xiàn)場核實抽取產(chǎn)科月度檢查問題2項，核實整改落實情況?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評價。查閱資料1、 查看職能部門的監(jiān)管記錄2、 查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實從主管職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、孕產(chǎn)保健部）對產(chǎn)科危重病種管理工作制度和診療流程落實定期履行監(jiān)管職能、對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果進行評價的記錄中，抽取案例1個，追蹤持續(xù)改進效果。3.11.7分娩時有具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場，有危重情況時新生兒搶救的制度和流程。3.11.7.1有分娩時具備新生復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場的制度，有新生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程?！綜】1.有分娩時要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護人員在場的制度。2.每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒插管技術(shù)的醫(yī)護人員在場。3.有新生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程。4.對新上崗人員進行新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄。查閱資料1、 醫(yī)院制定的新生兒科醫(yī)師（熟練掌握新生兒插管技術(shù)）進產(chǎn)房、手術(shù)室的工作制度2、 人員培訓(xùn)、考核記錄3、 醫(yī)院制定的新生兒搶救制度和新生兒復(fù)蘇流程。現(xiàn)場核實隨機抽查3份進行了新生兒復(fù)蘇的病歷，核查參與復(fù)蘇的新生兒科醫(yī)師資質(zhì)、培訓(xùn)與考核記錄，符合率100%【B】符合“C”，并1.有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和實施新生兒復(fù)蘇的程序。2.科室對全體助產(chǎn)人員每年1次的新生兒復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進行再培訓(xùn)與考核合格，并有相應(yīng)的記錄。3.科室有月度定期檢查新生兒復(fù)蘇記錄，對問題與缺陷有改進措施。查閱資料1、 醫(yī)院制定的新生兒科醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）進入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和實施新生兒復(fù)蘇的程序2、 科室對全體助產(chǎn)人員每年1次的新生兒復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)再培訓(xùn)與考核合格記錄3、 科室質(zhì)量分析會議記錄（含新生兒復(fù)蘇質(zhì)量檢查評價）。【A】符合“B”，并有事實與記錄證實主管職能部門對問題與缺陷改進效果有評價。查閱資料1、 查看職能部門的監(jiān)管記錄2、 查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實從職能部門的檢查記錄中，抽取對科室新生兒復(fù)蘇質(zhì)量檢查評價所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施，對整改成效的追蹤評估記錄。3.11.8具備對危重孕產(chǎn)婦及時救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。3.11.8.1搶救床位滿足搶救需求，設(shè)備、藥品處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！綜】1.有危重癥救治室，至少有一張搶救床位。2.危重癥救治室配置的設(shè)備、藥品能滿足對危重孕產(chǎn)婦的救治需要。至少配備以下設(shè)備，但不限于：監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵和微量注射泵/床、心電圖機、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）等。3.儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用有規(guī)范與流程、有記錄。4.對醫(yī)護人員使用各種搶救設(shè)備有培訓(xùn)和考核。5.設(shè)備處于備用狀態(tài)，有維護監(jiān)測記錄，并有明確標(biāo)識。查閱資料（時限為2個年度）1、 危重癥搶救室與ICU床位分布一覽表2、 查看配備的儀器設(shè)備清單3、 科室儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的清單、管理規(guī)范與流程、使用與增補記錄4、 人員培訓(xùn)、考核資料現(xiàn)場核查1、 核查設(shè)備設(shè)施配備是否符合要求2、 查查設(shè)備設(shè)施是否處于備用狀態(tài)，有無維護檢測記錄、是否佩戴明確標(biāo)識?！綛】符合“C”，并醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。考試考核隨機抽查2名醫(yī)護人員床旁監(jiān)護系統(tǒng)、輸液泵和微量注射泵/床、心電圖機或除顫儀等急救設(shè)備的使用，合格率100%（合格分80分）【A】符合“B”，并1.通過信息系統(tǒng)及時獲得醫(yī)學(xué)影像的檢查結(jié)果。2.相關(guān)職能部門對制度執(zhí)行有監(jiān)管，并持續(xù)改進?，F(xiàn)場核查現(xiàn)場演示信息系統(tǒng)能否及時獲得醫(yī)學(xué)影像的檢查結(jié)果跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院采取相關(guān)措施，督促科室工作人員落實有關(guān)制度，危重癥救治質(zhì)量得到持續(xù)改進。3.11.8.2人員熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性?！綜】1.有定期全員心肺復(fù)蘇技能考核與評價制度與程序。2.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。3.有心肺復(fù)蘇技能考核與評價記錄。查閱資料1、 醫(yī)院制定的定期全院心肺復(fù)蘇技能考核與評價的制度與程序2、 醫(yī)院或科室提供定期心肺復(fù)蘇技能考核成績與評價記錄?？荚嚳己顺槿♂t(yī)護人員3名，進行心肺復(fù)蘇操作考核?！綛】符合“C”，并1.定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。2.有記錄證明相關(guān)職能部門已履行了監(jiān)管責(zé)任。3.對存在的問題與缺陷有記錄，有改進。查閱資料1、 科室定期對緊急事件處理的反應(yīng)性評估、總結(jié)記錄2、 職能部門或孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管的記錄3、科室持續(xù)改進記錄3.11.8.3有危重癥孕產(chǎn)婦救治的工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程?！綜】1.有危重癥救治的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.對入住危重癥救治室的患者實行疾病嚴重程度評估。3.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及流程的培訓(xùn)。工作人員知曉各項搶救流程。查閱資料1、 醫(yī)院制定的危重癥救治的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程2、 醫(yī)院制定的危重癥救治患者疾病嚴重程度評估標(biāo)準(zhǔn)3、 人員培訓(xùn)記錄現(xiàn)場核查1、 隨機抽查工作人員（管理、醫(yī)、護、助產(chǎn)各1名），了解其對制度職責(zé)、診療規(guī)范和操作規(guī)程、搶救流程的知曉情況，知曉率100%2、 隨機抽查入住危重癥救治室的病歷2份，核實是否進行疾病嚴重程度評估?！綛】符合“C”，并疾病嚴重程度評估率達到100%?，F(xiàn)場核查隨機抽查入住危重癥救治室的病歷2份，核實進行疾病嚴重程度評估率達到100%。【A】符合“B”，并對產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重搶救流程定期有演練。查閱資料查看科室產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重搶救流程的培訓(xùn)計劃，演變劇本及總結(jié)評價、整改的資料。3.11.9有出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)與資料存儲的場所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫規(guī)范并落實。3.11.9.1有出生醫(yī)學(xué)證明存儲的場所，有出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)的場地，并配備必要的設(shè)備和設(shè)施?！綜】1.有專門儲存出生醫(yī)學(xué)證明的場所，有出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)的場地。2.配備與業(yè)務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施。3.嚴格履行申領(lǐng)告知義務(wù)和保管工作要求。 查閱資料1、 醫(yī)院制定的出生醫(yī)學(xué)證明管理規(guī)定2、 辦理出生醫(yī)學(xué)證明告知書3、 產(chǎn)科病房提供給產(chǎn)婦及家屬的辦理流程及告知書現(xiàn)場核查1、 現(xiàn)場產(chǎn)看出生醫(yī)學(xué)證明儲存、簽發(fā)窗口，符合相關(guān)規(guī)定2、 查看設(shè)備設(shè)施配備是否符合要求3、 現(xiàn)場跟蹤一名領(lǐng)證人，查看工作人員嚴格履行告知的程序及內(nèi)容。4、 核實產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒科是否在醒目處懸掛辦理出生醫(yī)學(xué)證明告知書5、 現(xiàn)場核查證書及資料保管符合相關(guān)規(guī)定。3.11.9.2有出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)操作流程，工作制度并落實。管理、簽發(fā)人員分工明確。【C】1.有出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)的工作制度。(1)出生醫(yī)學(xué)證明的管理類資料、簽發(fā)類資料進行分類、整理、組卷、歸檔，編寫案卷目錄，妥善規(guī)范保管。(2)利用計算機對出生醫(yī)學(xué)證明進行管理，簽發(fā)產(chǎn)生的電子文件能按國家相關(guān)要求進行保存，出生醫(yī)學(xué)證明存根及其相關(guān)資料按首次簽發(fā)、換發(fā)分類進行歸檔，永久保存。(3)出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計劃表、入庫、出庫登記本、首次簽發(fā)、換發(fā)申請表、登記本、廢證登記本、出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書等工作登記和工作文書，定期進行統(tǒng)計分析，上報統(tǒng)計報表。2.有出生醫(yī)學(xué)證明管理負責(zé)人、簽發(fā)人員的工作職責(zé)并落實。3.有出生醫(yī)學(xué)證明管理和簽發(fā)的操作流程，嚴格落實簽發(fā)、證章分開、檔案管理、廢證管理、真?zhèn)舞b定、工作要求和責(zé)任追究制度。查閱資料1、醫(yī)院制定的出生醫(yī)學(xué)證明管理制度，含管理和簽發(fā)的操作流程，簽發(fā)、證章分開、檔案管理、廢證管理、真?zhèn)舞b定、工作要求和責(zé)任追究制度。醫(yī)院制定的出生醫(yī)學(xué)證明各級各類人員、負責(zé)科室的工作職責(zé)。出生醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計劃表、登記本、廢證登記本、出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書等工作登記和工作文書，定期統(tǒng)計分析、上報的統(tǒng)計報表。【B】符合“C”，并定期開展出生醫(yī)學(xué)證明管理制度、簽發(fā)流程、登記質(zhì)量、人員資質(zhì)、印章管理等環(huán)節(jié)與流程質(zhì)量督查并有記錄。查閱資料職能科室對科室定期進行督導(dǎo)檢查的資料。【A】符合“B”，并有事實與記錄證實相關(guān)職能部門對問題與缺陷改進效果有檢查、有記錄、有評價、有反饋。跟蹤核實從職能部門的檢查記錄中，抽取案例1個。追蹤是否提出相應(yīng)的整改措施，對整改成效進行追蹤評估，科室整改落實情況。十二、促進自然分娩評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點3.12.1有促進自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機制并落實，明確人員職責(zé)，開展定期評估，控制剖宮產(chǎn)率。3.12.1.1有促進自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率