子宮肌瘤剔除術臨床觀察.doc

子宮肌瘤剔除術臨床觀察【關鍵詞】 子宮肌瘤資料與方法 一般資料：1994年8月2003年9月行子宮肌瘤剔除術的患者129例，患者年齡2351歲，90例為未育年輕女性。129例中，46例漿膜下子宮肌瘤，43例肌壁間子宮肌瘤，21例漿膜下、肌壁間均有肌瘤，19例黏膜下子宮肌瘤。肌瘤為單個肌核的7例，其中1例是宮頸肌瘤;肌核最多的19個，肌核最大者17cm×15cm，最小者0.8cm×0.5cm。對所有手術病人術前行宮頸涂片、診斷性刮宮，以除外子宮頸和宮體惡性腫瘤。術后進行追蹤隨訪。 手術對象的選擇：子宮肌瘤的類型:根據臨床診斷、B超提示，尤其是手術時子宮肌瘤的具體情況，選擇漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤或漿膜下、肌壁間均有肌核的子宮肌瘤為基本手術對象，尤其是漿膜下子宮肌瘤更易剔除。個別黏膜下肌瘤，如年輕未育者，根據具體情況，也可視為手術對象。患者的年齡:選擇閉經前婦女，尤其以年輕婦女為主，年齡35歲,未婚或未育保留生育功能，對已閉經、年齡較大者，可根據病情而定。子宮肌瘤的數目:肌瘤數目不多,體積不大者較為適宜。至于肌瘤數目多、體積大者，亦可根據情況選定?；颊咭螅翰∪苏J為月經是健康、年輕和性生活的基礎,強烈要求保留子宮;不孕或習慣性流產：子宮肌瘤是引起不孕的一個因素或引起習慣性流產者。 不宜行肌瘤剔除：子宮肌瘤數目多,體積大者;黏膜下子宮肌瘤;雙側輸卵管不通或丈夫有絕對不育癥者。 禁忌行肌瘤剔除：子宮角部肌瘤;子宮肌瘤有惡性變者;盆腔有惡性病變或嚴重感染者。 手術技巧：切口設計 開腹后，要仔細全面檢查肌瘤的數目、位置，特別是靠近輸卵管、宮頸或深入闊韌帶內等位置的肌瘤。最好在前壁正中行縱切口。盡量從一個切口把附近的或能剔到的肌瘤都剔除。避開對輸卵管根部的損傷——避免輸卵管間質部不通或狹窄，子宮下段的肌瘤切口要小心處理，勿傷及膀胱。子宮后壁的切口和滲血易造成腸粘連或梗阻，所以盡量選擇前壁切口及通過前壁切口剔除后壁肌瘤；多發(fā)肌瘤在同側壁盡量選一口多用，即一個切口，切除多個肌瘤。尋找界限 剔除肌瘤的關鍵是找好肌瘤與正常肌壁的界限。尋找界限的方法有：一是要深切，切入肌瘤，這時層次便會顯露出來；二是鈍剝離，避免銳性剝離出假層次，層次對則進展順利，不出血，或少出血，如不易剝離，通常是因為層次不對。進宮腔的處理：進宮腔會增加感染，增加內膜異位癥的發(fā)生，增加對子宮內膜的破損。但一切事物都是有兩重性的，進入宮腔檢查肌瘤位置、數目更清楚。因為進入宮腔檢查是單子宮前壁或后壁的感覺，不進入宮腔是前后壁的雙層感覺。對不孕病人，從宮腔內置導管檢查輸卵管是否通暢最佳，還可以行刮宮術。在術中當肌瘤較大、突向宮腔時，進宮腔是難免的，而黏膜下肌瘤的剔除，進宮腔是必然的。內膜若遺留一半以上，術后完全可以鋪襯創(chuàng)面。為防止宮腔粘連，可放置避孕環(huán)23個月。 縫合與止血 肌瘤剔除后，留下大小不同腔隙，如閉合不好，形成死腔，腔內聚集的血液和滲出物以及繼續(xù)出血，將成為術后發(fā)熱甚至感染的根源。為了關閉瘤腔，適當修剪切口兩側子宮壁，但不能過度，可能減少腔的體積，防止子宮縫合后過度變形。術中應用止血帶穿過子宮頸口上方水平的闊韌帶無血管區(qū)，間歇性環(huán)扎子宮動脈以減少出血；有時也可在肌層注射催產素。 結 果 出血與感染：129例子宮剔除術患者術中出血200ml，術后未出現(xiàn)感染癥狀。 癥狀的改善：64例術前月經過多或不規(guī)則子宮出血，術后月經減少或月經周期恢復正常者52例（81.3%）；38例下腹墜脹，術后明顯改善32例（84.2%）。 妊娠生育：90例未育青年女性中，術后第1年受孕9例，第2年受孕25例，第3年受孕16例，第4年受孕例第年受孕4例，14年共受孕54例，占妊娠總數60%，足月分娩43例。小于30歲46例受孕37例（80.4%），3135歲28例受孕14例(50%)，3640歲16例受孕3例(18.8%)，大于40受孕0例， 術后復發(fā)：24例子宮肌瘤患者術后復發(fā)（18.6%），術后第1年復發(fā)2例，第2年復發(fā)4例，第3年復發(fā)7例，第4年復發(fā)11例。12例再手術行子宮切除術，3例年輕且希望受孕，再次行肌瘤剔除術，9例B超提示肌核大小2cm×3cm，個數小于3個，因無自覺癥狀未做特殊處理，口服藥物，隨訪觀察。 討 論 出血與感染：129例子宮剔除術患者術中出血200ml，術后未出現(xiàn)感染癥狀，是因為切口設計合理，做到深切入、鈍剝離，分離時層次清，正確使用止血帶，可使剝離時滲血明顯減少，甚至完全不出血。但祛除止血帶后，切口和縫線可再出血，故縫合時必須關閉死腔，縫合后必須仔細檢查，徹底止血后關腹；由于手術層次清，出血少，縫合時關閉死腔，避免術后感染。 妊娠生育：受孕多于術后3年內，年齡36歲或術后4年以上受孕機會下降，術后避孕時間不宜過長，一般1年后為宜。單發(fā)肌瘤術后妊娠機會約為多發(fā)肌瘤的2倍，術中探查輸卵管單側病變有50%妊娠，雙側無1例妊娠。 術后復發(fā)：術后復發(fā)不外兩種可能，一是患者存在某種好發(fā)肌瘤的傾向，原有的剔除了，新的又長出來；另一種可能是術時遺漏的微小肌瘤，術后在卵巢激素的作用下又逐漸長大。術后復發(fā)而行手術者，大多行子宮切除術，如果患者年輕且希望受孕，再次剔除手術，仍有受孕機率。 鄰近臟器損傷：宮頸肌瘤較大，可致膀胱、直腸、輸尿管位置變異，術中可能損傷相應的器官。當輸尿管位置不清時，應打開盆腔腹膜游離輸尿管，使其遠離腫瘤，在直視下進行肌瘤剔除。 子宮肌瘤剔除的價值：子宮是婦女的一個重要功能器官，越來越多的人主張保留子宮，保留子宮對婦女心理上也是一個很大的安慰。有許多婦女在切除子宮后精神緊張，甚至出現(xiàn)精神官能癥；而對年輕未育婦女，將肌瘤