子宮肌瘤剔除術(shù)臨床觀察.doc

子宮肌瘤剔除術(shù)臨床觀察【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤資料與方法 一般資料：1994年8月2003年9月行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者129例，患者年齡2351歲，90例為未育年輕女性。129例中，46例漿膜下子宮肌瘤，43例肌壁間子宮肌瘤，21例漿膜下、肌壁間均有肌瘤，19例黏膜下子宮肌瘤。肌瘤為單個(gè)肌核的7例，其中1例是宮頸肌瘤;肌核最多的19個(gè)，肌核最大者17cm×15cm，最小者0.8cm×0.5cm。對(duì)所有手術(shù)病人術(shù)前行宮頸涂片、診斷性刮宮，以除外子宮頸和宮體惡性腫瘤。術(shù)后進(jìn)行追蹤隨訪。 手術(shù)對(duì)象的選擇：子宮肌瘤的類型:根據(jù)臨床診斷、B超提示，尤其是手術(shù)時(shí)子宮肌瘤的具體情況，選擇漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤或漿膜下、肌壁間均有肌核的子宮肌瘤為基本手術(shù)對(duì)象，尤其是漿膜下子宮肌瘤更易剔除。個(gè)別黏膜下肌瘤，如年輕未育者，根據(jù)具體情況，也可視為手術(shù)對(duì)象?；颊叩哪挲g:選擇閉經(jīng)前婦女，尤其以年輕婦女為主，年齡35歲,未婚或未育保留生育功能，對(duì)已閉經(jīng)、年齡較大者，可根據(jù)病情而定。子宮肌瘤的數(shù)目:肌瘤數(shù)目不多,體積不大者較為適宜。至于肌瘤數(shù)目多、體積大者，亦可根據(jù)情況選定?；颊咭螅翰∪苏J(rèn)為月經(jīng)是健康、年輕和性生活的基礎(chǔ),強(qiáng)烈要求保留子宮;不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)：子宮肌瘤是引起不孕的一個(gè)因素或引起習(xí)慣性流產(chǎn)者。 不宜行肌瘤剔除：子宮肌瘤數(shù)目多,體積大者;黏膜下子宮肌瘤;雙側(cè)輸卵管不通或丈夫有絕對(duì)不育癥者。 禁忌行肌瘤剔除：子宮角部肌瘤;子宮肌瘤有惡性變者;盆腔有惡性病變或嚴(yán)重感染者。 手術(shù)技巧：切口設(shè)計(jì) 開腹后，要仔細(xì)全面檢查肌瘤的數(shù)目、位置，特別是靠近輸卵管、宮頸或深入闊韌帶內(nèi)等位置的肌瘤。最好在前壁正中行縱切口。盡量從一個(gè)切口把附近的或能剔到的肌瘤都剔除。避開對(duì)輸卵管根部的損傷——避免輸卵管間質(zhì)部不通或狹窄，子宮下段的肌瘤切口要小心處理，勿傷及膀胱。子宮后壁的切口和滲血易造成腸粘連或梗阻，所以盡量選擇前壁切口及通過(guò)前壁切口剔除后壁肌瘤；多發(fā)肌瘤在同側(cè)壁盡量選一口多用，即一個(gè)切口，切除多個(gè)肌瘤。尋找界限 剔除肌瘤的關(guān)鍵是找好肌瘤與正常肌壁的界限。尋找界限的方法有：一是要深切，切入肌瘤，這時(shí)層次便會(huì)顯露出來(lái)；二是鈍剝離，避免銳性剝離出假層次，層次對(duì)則進(jìn)展順利，不出血，或少出血，如不易剝離，通常是因?yàn)閷哟尾粚?duì)。進(jìn)宮腔的處理：進(jìn)宮腔會(huì)增加感染，增加內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，增加對(duì)子宮內(nèi)膜的破損。但一切事物都是有兩重性的，進(jìn)入宮腔檢查肌瘤位置、數(shù)目更清楚。因?yàn)檫M(jìn)入宮腔檢查是單子宮前壁或后壁的感覺，不進(jìn)入宮腔是前后壁的雙層感覺。對(duì)不孕病人，從宮腔內(nèi)置導(dǎo)管檢查輸卵管是否通暢最佳，還可以行刮宮術(shù)。在術(shù)中當(dāng)肌瘤較大、突向?qū)m腔時(shí)，進(jìn)宮腔是難免的，而黏膜下肌瘤的剔除，進(jìn)宮腔是必然的。內(nèi)膜若遺留一半以上，術(shù)后完全可以鋪襯創(chuàng)面。為防止宮腔粘連，可放置避孕環(huán)23個(gè)月。 縫合與止血 肌瘤剔除后，留下大小不同腔隙，如閉合不好，形成死腔，腔內(nèi)聚集的血液和滲出物以及繼續(xù)出血，將成為術(shù)后發(fā)熱甚至感染的根源。為了關(guān)閉瘤腔，適當(dāng)修剪切口兩側(cè)子宮壁，但不能過(guò)度，可能減少腔的體積，防止子宮縫合后過(guò)度變形。術(shù)中應(yīng)用止血帶穿過(guò)子宮頸口上方水平的闊韌帶無(wú)血管區(qū)，間歇性環(huán)扎子宮動(dòng)脈以減少出血；有時(shí)也可在肌層注射催產(chǎn)素。 結(jié) 果 出血與感染：129例子宮剔除術(shù)患者術(shù)中出血200ml，術(shù)后未出現(xiàn)感染癥狀。 癥狀的改善：64例術(shù)前月經(jīng)過(guò)多或不規(guī)則子宮出血，術(shù)后月經(jīng)減少或月經(jīng)周期恢復(fù)正常者52例（81.3%）；38例下腹墜脹，術(shù)后明顯改善32例（84.2%）。 妊娠生育：90例未育青年女性中，術(shù)后第1年受孕9例，第2年受孕25例，第3年受孕16例，第4年受孕例第年受孕4例，14年共受孕54例，占妊娠總數(shù)60%，足月分娩43例。小于30歲46例受孕37例（80.4%），3135歲28例受孕14例(50%)，3640歲16例受孕3例(18.8%)，大于40受孕0例， 術(shù)后復(fù)發(fā)：24例子宮肌瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)（18.6%），術(shù)后第1年復(fù)發(fā)2例，第2年復(fù)發(fā)4例，第3年復(fù)發(fā)7例，第4年復(fù)發(fā)11例。12例再手術(shù)行子宮切除術(shù)，3例年輕且希望受孕，再次行肌瘤剔除術(shù)，9例B超提示肌核大小2cm×3cm，個(gè)數(shù)小于3個(gè)，因無(wú)自覺癥狀未做特殊處理，口服藥物，隨訪觀察。 討 論 出血與感染：129例子宮剔除術(shù)患者術(shù)中出血200ml，術(shù)后未出現(xiàn)感染癥狀，是因?yàn)榍锌谠O(shè)計(jì)合理，做到深切入、鈍剝離，分離時(shí)層次清，正確使用止血帶，可使剝離時(shí)滲血明顯減少，甚至完全不出血。但祛除止血帶后，切口和縫線可再出血，故縫合時(shí)必須關(guān)閉死腔，縫合后必須仔細(xì)檢查，徹底止血后關(guān)腹；由于手術(shù)層次清，出血少，縫合時(shí)關(guān)閉死腔，避免術(shù)后感染。 妊娠生育：受孕多于術(shù)后3年內(nèi)，年齡36歲或術(shù)后4年以上受孕機(jī)會(huì)下降，術(shù)后避孕時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般1年后為宜。單發(fā)肌瘤術(shù)后妊娠機(jī)會(huì)約為多發(fā)肌瘤的2倍，術(shù)中探查輸卵管單側(cè)病變有50%妊娠，雙側(cè)無(wú)1例妊娠。 術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后復(fù)發(fā)不外兩種可能，一是患者存在某種好發(fā)肌瘤的傾向，原有的剔除了，新的又長(zhǎng)出來(lái)；另一種可能是術(shù)時(shí)遺漏的微小肌瘤，術(shù)后在卵巢激素的作用下又逐漸長(zhǎng)大。術(shù)后復(fù)發(fā)而行手術(shù)者，大多行子宮切除術(shù)，如果患者年輕且希望受孕，再次剔除手術(shù)，仍有受孕機(jī)率。 鄰近臟器損傷：宮頸肌瘤較大，可致膀胱、直腸、輸尿管位置變異，術(shù)中可能損傷相應(yīng)的器官。當(dāng)輸尿管位置不清時(shí)，應(yīng)打開盆腔腹膜游離輸尿管，使其遠(yuǎn)離腫瘤，在直視下進(jìn)行肌瘤剔除。 子宮肌瘤剔除的價(jià)值：子宮是婦女的一個(gè)重要功能器官，越來(lái)越多的人主張保留子宮，保留子宮對(duì)婦女心理上也是一個(gè)很大的安慰。有許多婦女在切除子宮后精神緊張，甚至出現(xiàn)精神官能癥；而對(duì)年輕未育婦女，將肌瘤