規(guī)范ARB治療從共識到臨床應(yīng)用.ppt

ckd患者規(guī)范化治療 從共識到臨床應(yīng)用 主要內(nèi)容 共識解讀 arb類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用ckd治療現(xiàn)狀共識內(nèi)容簡介arb在ckd中的應(yīng)用 美卡素的特點24小時強(qiáng)效降壓控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展總結(jié) pericon kidneyint 2005 97 s95 s101 全球esrd患者快速增加 ckd 中國嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題 廣東省ckd的患病率 12 1 北京市ckd的患病率 11 3 上海市ckd的患病率 11 8 chenw etal nephroldialtransplant 2009 24 1205 12zhangl etal amjkidneydis 2008 51 3 373 84chenn etal nephroldialtransplant 2009 24 2117 23 ckd esrd cvd ckd患者在發(fā)展到esrd之前可能已死于cvd并發(fā)癥 hostettert nengljmed 2004 351 1344 6 ckd人群同時面臨esrd和cvd的雙重威脅 促使慢性腎病加速進(jìn)展的危險因素 基礎(chǔ)病變活動大量蛋白尿高血壓高血糖心臟病變 高血脂吸煙感染貧血尿路梗阻 高血壓的進(jìn)展常常導(dǎo)致腎臟損害 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會1999年的統(tǒng)計資料顯示 在我國慢性腎衰竭透析的病人中 高血壓腎病占第3位 僅次于原發(fā)性腎小球腎炎及糖尿病腎病統(tǒng)計資料表明 由高血壓引起的終末期腎病 esrd 約占所有esrd患者的25 已成為esrd發(fā)病的第二大病因持續(xù)性高血壓將加速腎損害進(jìn)展 引起嚴(yán)重的心 腦血管并發(fā)癥 伴腎臟病的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率低 達(dá)標(biāo)血壓 糖尿病或腎病患者血壓 130 80mmhg 其他患者 140 90mmhg 全國22個城市 100家三甲醫(yī)院 共入組5186例患者 血壓達(dá)標(biāo)率 胡大一等 中華心血管病雜志 2010 38 230 238 n 812 n 1139 n 1891 n 936 慢性腎臟病的防治現(xiàn)狀令人擔(dān)憂 患病率高合并心血管疾病率高死亡率高 知曉率低防治率低合并心血管疾病認(rèn)知率低 主要內(nèi)容 共識解讀 arb類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用ckd治療現(xiàn)狀共識內(nèi)容簡介arb在ckd中的應(yīng)用 美卡素的特點24小時強(qiáng)效降壓控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展總結(jié) arb類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用 共識制定的目的 腎素 血管緊張素系統(tǒng) ras 的過度激活在腎臟病慢性進(jìn)展中發(fā)揮了十分重要的作用以血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 acei 和血管緊張素 型受體阻斷劑 arb 為代表的腎素 血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑 rasi 通過降低血壓 減少蛋白尿 抑制腎臟纖維化和延緩腎功能進(jìn)展而發(fā)揮腎臟保護(hù)作用 在臨床應(yīng)用已十分廣泛但arb藥物在腎臟病中的應(yīng)用仍存在不少誤區(qū) 有必要規(guī)范arb的使用 ras系統(tǒng)中arb與acei的作用位點 arb的作用優(yōu)勢 arb在ckd中的應(yīng)用 控制血壓控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展 ckd患者血壓控制更嚴(yán)控制目標(biāo) 130 80mmhg 2003jnc7 2004isn專家共識 2005中國高血壓防治指南 2007esc esh高血壓防治指南 降壓藥物的選擇 在降壓達(dá)標(biāo)的前提下 arb應(yīng)作為ckd高血壓患者的首選用藥 尤其是糖尿病高血壓患者arb的降壓效果與劑量有關(guān) arb治療劑量應(yīng)個性化當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達(dá)標(biāo)時 應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療 arb有效控制蛋白尿 降蛋白尿治療的靶目標(biāo) 使尿蛋白排泄量減少基礎(chǔ)值的50 以上 或24h尿蛋白定量 0 3garb類藥物用于降蛋白尿的使用劑量 一般遠(yuǎn)大于其降壓劑量 通?？捎玫狡涑Ｒ?guī)降壓劑量的2倍降蛋白尿治療時需嚴(yán)格監(jiān)測血壓 避免出現(xiàn)血壓過低的情況可從小劑量開始逐漸增加到患者可耐受的劑量 arb有效延緩腎臟病進(jìn)展 arb不但可以通過其降血壓和減少蛋白尿作用延緩腎臟病變進(jìn)展 還能阻斷腎臟局部ras活化引起的炎癥和纖維化過程 減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積 改善腎臟病變的預(yù)后arb在ckd的不同階段都能發(fā)揮其腎臟保護(hù)作用arb用于延緩腎臟病進(jìn)展的適宜劑量是多少 目前仍無統(tǒng)一認(rèn)識 應(yīng)遵循個體化評估 逐漸加量 嚴(yán)密監(jiān)測血壓 腎功能和血鉀的原則 arb的不良反應(yīng)及推薦處理 arb應(yīng)用中的注意事項 arb禁忌癥 嚴(yán)重腎功能不全egfr 15ml min 1 73m2的非透析患者雙側(cè)腎動脈狹窄和孤立腎腎動脈狹窄的患者有效血容量不足患者禁用近期腎移植患者禁用妊娠和哺乳期婦女禁用嚴(yán)密監(jiān)測血壓 腎功能和血鉀水平不推薦與非甾體類抗炎藥合用如果合用保鉀利尿劑時 應(yīng)密切監(jiān)測血鉀血透患者在常規(guī)維持性透析的前提下可選用arb藥物降壓 無需調(diào)整劑量 不同arb的藥代動力學(xué)特點 主要內(nèi)容 共識解讀 arb類藥物在腎臟疾病中的應(yīng)用ckd治療現(xiàn)狀共識內(nèi)容簡介arb在ckd中的應(yīng)用 美卡素的特點24小時強(qiáng)效降壓控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展總結(jié) arb在ckd中的應(yīng)用 美卡素的特點 24小時強(qiáng)效降壓控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展 美卡素在不同程度腎臟損害患者中的療效與安全性研究efficacyandsafetyinpatientswithrenalimpairmenttreatedwithtelmisatan sharmaetal clinnephrol2005 63 250 257 不同程度的腎臟損害 p 0 05與輕中度的腎臟損害患者相比 袖帶血壓測量 美卡素在不同程度的腎損害患者中能有效降壓并且安全性良好 esprit 肌酐清除率 ml min 1 73m2 輕中度 30 74重度 30 對于esrd及血透患者 美卡素80mg降壓效果顯著優(yōu)于氯沙坦100mg ciceetal presentedatxliera 2004 與氯沙坦相比 p 0 05 35 30 25 20 15 10 5 0 第8周dbp降低 第8周sbp降低 mmhg 氯沙坦100mg d 美卡素80mg d arb在ckd中的應(yīng)用 美卡素的特點 24小時強(qiáng)效降壓控制蛋白尿延緩腎臟疾病進(jìn)展 計劃驗證美卡素對終末靶器官保護(hù)的研究計劃 10項臨床研究 6 500例患者 32個國家 血壓晨峰美卡素vs雷米普利 老年 收縮期高血壓美卡素 hctzvs氨氯地平 hctz 糖尿病肥胖美卡素 hctzvs纈沙坦 hctz 血壓晨峰美卡素 hctzvs氯沙坦 hctz 糖尿病腎病美卡素vs纈沙坦 糖尿病腎病美卡素vs氯沙坦 糖尿病腎病美卡素vs安慰劑 腎臟內(nèi)皮功能障礙美卡素vs雷米普利 糖尿病腎病美卡素vs依那普利 5項腎臟保護(hù)研究 美卡素與雷米普利對腎臟內(nèi)皮功能障礙的作用比較研究 telmisartanversusramiprilinrenalendothelialdysfunction deanfieldjetal jhypertens2005 23 7 17 內(nèi)皮功能障礙和心血管疾病 內(nèi)皮功能障礙是血管舒張和血管收縮物質(zhì)的產(chǎn)生或?qū)?nèi)皮細(xì)胞的作用失衡它的特點是對血管舒張物質(zhì)一氧化氮的反應(yīng)遲鈍參與升高血壓 并且在高血壓相關(guān)性血管損害 動脈粥樣硬化和心衰中發(fā)揮作用內(nèi)皮功能障礙是靶器官損害的最早期標(biāo)志之一血管緊張素ii能夠通過下列機(jī)制 加重內(nèi)皮功能障礙 升高血壓增強(qiáng)氧化應(yīng)激 破壞一氧化氮 deanfieldjetal jhypertens2005 23 7 17 腎臟內(nèi)皮功能障礙能夠引起纖維化 血管平滑肌增殖 并最終導(dǎo)致腎功能衰竭在2型糖尿病患者中 發(fā)生糖尿病時即出現(xiàn)內(nèi)皮功能障礙 并且與不良預(yù)后強(qiáng)烈相關(guān)內(nèi)皮功能障礙的發(fā)生先于微量白蛋白尿 并對其有預(yù)測作用微量白蛋白尿可以被視為廣泛內(nèi)皮功能障礙的早期表現(xiàn)在無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者中 內(nèi)皮功能障礙還參與輕中度腎功能不全是迄今為止 檢測2型糖尿病患者腎臟血管內(nèi)皮功能障礙的第一項研究 dejong dezeeuw lancet2005 365 913 915 stehouwer nephroldialtransplant2004 19 778 781 perticoneetal circulation2004 110 821 825 基本原理 內(nèi)皮功能障礙與糖尿病腎病 證實美卡素改善腎臟血管內(nèi)皮功能障礙的效果等于或優(yōu)于雷米普利通過其降壓作用 以及其刺激內(nèi)皮合成并釋放一氧化氮的作用 研究目的 weber jhypertens2003 21 suppl6 s37 s46 患者特點 96例患者納入標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病高血壓 坐位sbp dbp為140 180 90 110mmhg 正?；蛭⒘堪椎鞍啄?weber jhypertens2003 21 suppl6 s37 s46 研究設(shè)計 e r 3周 3周 3周 3周 腎血流量 腎血流量 導(dǎo)入期 美卡素80mg 130 80mmhg 130 80mmhg 替米沙坦40mg 美卡素80mg 雷米普利5mg 雷米普利10mg n 47 n 49 美卡素80mg 其他藥物 雷米普利10mg 其他藥物 雷米普利10mg 130 80mmhg 130 80mmhg 前瞻性 隨機(jī) 雙盲 雙模擬 硬性增量 多中心 平行組 9周治療 weber jhypertens2003 21 suppl6 s37 s46 主要終點 腎血流量對輸入l 單甲基精氨酸 l nmma 的應(yīng)答次要終點 靜息狀態(tài)下腎血流量靜息狀態(tài)下腎血管阻力微量白蛋白尿 weber jhypertens2003 21 suppl6 s37 s46 與基線相比 p 0 05 與基線相比 p 0 001 輸注l nmma時腎血流量的增加 schmeideretal xvithiashmeeting 2005 腎血流量對l nmma的應(yīng)答 與基線相比 p 0 05 尿白蛋白排泄 mg 24小時 schmeideretal xvithiashmeeting 2005 白蛋白尿 在腎功能良好的2型糖尿病患者中 通過對l nmma反應(yīng)法檢測顯示 美卡素和雷米普利均可改善腎臟內(nèi)皮功能在靜息狀態(tài)下 僅美卡素能夠顯著降低腎血管阻力 改善腎血流量美卡素對內(nèi)皮功能障礙的有益作用 能夠顯著降低心血管危險性的關(guān)鍵指標(biāo) 微量白蛋白尿 研究結(jié)論 研究目的 納入標(biāo)準(zhǔn)和研究終點 將就美卡素和氯沙坦對蛋白尿 這一被廣泛作為糖尿病性腎臟疾病進(jìn)展標(biāo)志的指標(biāo) 的作用進(jìn)行比較800例患者 每組各400例 納入標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病高血壓 坐位sbp dbp 130 80mmhg 大量白蛋白尿 700mg g肌酐 血清肌酐升高主要終點 治療1年后蛋白尿的改變 weber jhypertens2003 21 suppl6 s37 s46 研究設(shè)計 為期1年的前瞻性 隨機(jī) 雙盲 雙模擬 強(qiáng)制滴定 多中心 平行對照治療研究 4周 2周 50周 e r 導(dǎo)入期 美卡素80mg 130 80mmhg 130 80mmhg 美卡素40mg 美卡素80mg 氯沙坦50mg 氯沙坦100mg n 400 n 400 美卡素80mg 其他藥物 氯沙坦100mg 其他藥物 氯沙坦100mg 130 80mmhg 130 80mmhg weber jhypertens2003 21 suppl6 s37 s46 研究顯示 美卡素80mg減少蛋白尿顯著優(yōu)于氯沙坦100mg 治療一年后蛋白尿減少情況 29 美卡素80mg vs20 氯沙坦100mg p 0 05 georgebakriset 2008internationalsocietyofnephrology 一年后蛋白尿減少情況 35 30 25 20 15 10 5 0 美卡素80mg 氯沙坦100mg 美卡素和依那普利應(yīng)用于糖尿病治療研究 diabeticsexposedtotelmisartanandenalapril 目的 比較2型糖尿病 高血壓 白蛋白尿患者使用下列治療時 gfr的長期變化 acei依那普利10 20mg arb美卡素40 80mg barnettetal nengljmed2004 351 1952 1961 納入標(biāo)準(zhǔn) 250例患者納入標(biāo)準(zhǔn) 男性或女性 35 80歲2型糖尿病 發(fā)病年齡 40歲 飲食控制 oha或胰島素使用acei 3個月 耐受ace抑制劑 輕中度高血壓 血壓 180 95mmhg 腎臟大體形態(tài)學(xué)正常 12個月uaer為11 999 g min血清肌酐 140 mol l hba1c 12 gfr 70ml min 1 73m2 碘海醇清除率 barnettetal nengljmed2004 351 1952 1961 研究設(shè)計 前瞻性 隨機(jī) 雙盲硬性增量 多中心 平行組 5年治療 1個月 1個月 59個月 e r 導(dǎo)入期 n 250 美卡素40mg 美卡素80mg 依那普利10mg 依那普利20mg 2個月后 降至理想劑量美卡素40mg或依那普利10mg barnettetal nengljmed2004 351 1952 1961 主要終點 5年后的gfr變化次要終點 1 2 3 4年后的gfr變化1 2 3 4 5年后的uaer和血清肌酐變化臨床事件發(fā)生率 終末期腎臟病 心肌梗死 腦血管意外 充血性心衰 所有病因死亡率安全性 barnettetal nengljmed2004 351 1952 1961 gfr的變化 ml min 1 73m2 gfr的年變化 barnettetal nengljmed2004 351 1952 1961 barnettetal actadiabetol2005 inpress detail納入標(biāo)準(zhǔn)要求全部患者均對acei耐受因此并不預(yù)期美卡素和依那普利的不良反應(yīng)有重大差異但是 美卡素組因不良反應(yīng)而停藥的患者較少這證實了先前的研究 即美卡素的耐受性優(yōu)于依那普利 amerena etal jintmedres2002 30 543 552 hannedouche etal jreninangiotensinaldosteronesyst2001 2 246 254 不良反應(yīng) 5年后 2型糖尿病老年患者的預(yù)期死亡率為 35 微量白蛋白尿 和 50 大量白蛋白尿 arb減少esrd 但尚未證實能夠顯著降低2型糖尿病腎病患者的cv終點 idnt rennal acei減少2型糖尿病的cvd hope 但尚未證實在腎病患者中的效果在detail中 每組僅有6例 5 患者死亡 其中一半死于cv事件 valmadridetal archinternmed2000 150 1093 1100 lewisetal nengljmed2001 345 851 860 brenneretal nengljmed2001 345 861 869 hopeinvestigators lancet2000 355 253 259 安全性和死亡率 結(jié)果再次證實了arb和acei的腎臟保護(hù)作用與已有資料一致 證實在不同的心血管高危狀態(tài)下 arb和acei的臨床效果相同因此 美卡素是治療具有2型糖尿病 早期腎病的高血壓患者的有效的一線治療措施 結(jié)論 incipienttoovert angiotensiniireceptorblocker telmisartan investigationontypeiidiabeticnephropathy 目的 明確是否大劑量和小劑量的替米沙坦能夠延緩糖尿病患者由微量白蛋白尿進(jìn)展至顯性蛋白尿 527名患者 隨機(jī)分成 1 1 1 替米沙坦40mg替米沙坦80mg安慰劑組入選標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病早期腎病初次晨尿的尿白蛋白 肌酐 100 300mg g血清肌酐男性 1 5mg dl女性 1 3mg dl血壓正常者或高血壓患者 患者特征 makinoetal diabetescare2007 inpressmakinoetal jintmedres2005 33 677 686 前瞻 隨機(jī) 雙盲 強(qiáng)制滴定 多中心 平行 治療期一年 e r 替米沙坦20mg 替米沙坦40mg 安慰劑 替米沙坦80mg 替米沙坦40mg 導(dǎo)入期 研究設(shè)計 makino etal jintmedres2005 33 677 686 主要終點 轉(zhuǎn)變成顯性腎病 定義為初次晨尿的尿白蛋白 肌酐 300mg g且比基線值上升超過30 次要終點 尿白蛋白 肌酐正常血肌酐和肌酐清除率的變化血肌酐翻倍 esrd或死亡心血管事件的發(fā)生率和死亡率 makino etal jintmedres2005 33 677 686 月 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 0 0 2 0 4 0 6 0 8 進(jìn)展為臨床腎病的比例 p 0 0001rrr 66 nnt 3 0 p 0 0001rrr 55 nnt 3 7 所有675名患者 rrr relativeriskreduction 相對風(fēng)險 nnt numberneededtotreattoprevent1transition 需要治療的人數(shù) 研究顯示 美卡素能夠有效延緩微量白蛋白尿的糖尿病患者進(jìn)展為臨床腎病 makinoetal diabetescare2007 inpress 34 轉(zhuǎn)變成顯性腎病 0 3 6 9