2015下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南.doc

精品文檔2015版下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南作者：轉(zhuǎn)自介入家園微信號(hào) 來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)雜志2015年6月23日第95卷第24期 日期：2015-09-16導(dǎo)讀中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組成員及主要參加討論專(zhuān)家（按姓氏筆畫(huà)順序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王勁松、王豪夫、包俊敏、畢偉、劉昌偉、劉長(zhǎng)健、劉冰、劉鵬、李曉強(qiáng)、李震、李毅清、李鳴、呂雄、莊百溪、陳忠、谷涌泉、陸清聲、陸信武、時(shí)德、汪忠鎬、吳丹明、吳慶華、吳向未、辛世杰、肖占祥、余波、張小明、張福先、張鴻坤、張嵐、張桕根、張紀(jì)蔚、金星、金輝、金志宏、周為民、郭偉、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡關(guān)鍵字：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥|診治指南|中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組成員及主要參加討論專(zhuān)家（按姓氏筆畫(huà)順序）：戈小虎、王玉琦、王兵、王深明、王勁松、王豪夫、包俊敏、畢偉、劉昌偉、劉長(zhǎng)健、劉冰、劉鵬、李曉強(qiáng)、李震、李毅清、李鳴、呂雄、莊百溪、陳忠、谷涌泉、陸清聲、陸信武、時(shí)德、汪忠鎬、吳丹明、吳慶華、吳向未、辛世杰、肖占祥、余波、張小明、張福先、張鴻坤、張嵐、張桕根、張紀(jì)蔚、金星、金輝、金志宏、周為民、郭偉、郭平凡、郭曙光、郝斌、胡何節(jié)、姜維良、姚陳、趙紀(jì)春、趙捃、趙志靑、袁時(shí)芳、常光其、符偉國(guó)、章希煒、董同祥、蔣米爾、景在平、覃曉、舒暢、翟水亭下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組一、概述(一）指南制定的方法本指南是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組組織，在2011年衛(wèi)生部頒布的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 339-2011 )及2009年學(xué)組編寫(xiě)的外周動(dòng)脈疾病診治標(biāo)準(zhǔn)（征求稿）基礎(chǔ)上，參考2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC)和2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACCF/AHA)發(fā)布的相關(guān)指南，結(jié)合中國(guó)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床診治特點(diǎn)修改而制定。(二）定義1.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO):指由于動(dòng)脈硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)。2.間歇性跛行：下肢ASO的主要臨床表現(xiàn)之一。是一種由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀，指下肢運(yùn)動(dòng)后產(chǎn)生的疲乏、疼痛或痙攣，常發(fā)生在小腿后方，導(dǎo)致行走受限，短時(shí)間休息后（常少于10min)疼痛和不適感可以緩解，再次運(yùn)動(dòng)后又出現(xiàn)。跛行距離可以提示缺血的程度。3.缺血性靜息痛:患肢在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛，是下肢ASO引起肢體嚴(yán)重缺血的主要臨床表現(xiàn)之一，預(yù)示肢體存在近期缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。已有組織壞疽者往往伴有嚴(yán)重的靜息痛。4.嚴(yán)重肢體缺血（CLI):指患ASO的肢體處于嚴(yán)重缺血階段。典型的臨床表現(xiàn)包括靜息痛（持續(xù)2周以上）、潰瘍、壞疽，踝收縮壓50mmHg(1mmHg=0.133kPa)或趾收縮壓265mol/L，尿素氮8.9mmol/L說(shuō)明存在腎功能障礙。腎圖檢查可以通過(guò)描記示蹤劑的時(shí)間-放射性升降曲線對(duì)單/雙腎功能進(jìn)行評(píng)估。注意不應(yīng)為檢查而延誤急診手術(shù)時(shí)機(jī)。5.血清脂質(zhì):血清脂質(zhì)成分主要是低密度脂蛋白（LDL)、高密度脂蛋白（HDL)及甘油三酯?？崭鼓懝檀妓?mmol/L人群中間歇性跛行的發(fā)病率成倍增加，總血脂濃度與HDL的比值是反映下肢動(dòng)脈硬化發(fā)生的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。LDL增高是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率呈正相關(guān)，而HDL呈負(fù)相關(guān)。如患者發(fā)病年齡輕、缺乏動(dòng)脈硬化高危因素、多次發(fā)生血栓性事件、有明顯家族史和阻塞部位異常、常規(guī)治療效果不佳等情況出現(xiàn)時(shí)，則需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查。排除非動(dòng)脈硬化的可能性，如炎癥，高凝狀態(tài)或代謝缺陷（心磷脂抗體綜合征、膽固醇栓塞、高半胱氨酸血癥等）。(二）輔助檢查1.ABI測(cè)定：ABI測(cè)定是最基本的無(wú)損傷血管檢查方法，易操作、可重復(fù)，可以初步評(píng)估動(dòng)脈阻塞和肢體缺血程度。ABI計(jì)算方法是踝部動(dòng)脈（脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）收縮壓與上臂收縮壓（取左右手臂數(shù)值高的一側(cè)）的比值。正常值為1.001.40，0.910.99為臨界值。ABI0.90可診斷為下肢缺血。CLI時(shí)ABI常0.40。當(dāng)高度懷疑下肢缺血，但靜息ABI正常時(shí)，測(cè)量運(yùn)動(dòng)后ABI(平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）對(duì)確定診斷有幫助。方法是先測(cè)定患者靜息狀態(tài)下的ABI，然后患者以3.5km/h的速度在坡度為12%的平板檢查儀上行走，出現(xiàn)間歇性跛行癥狀時(shí)測(cè)量運(yùn)動(dòng)后的ABI，ABI明顯降低提示下肢缺血。ABI測(cè)定可以用于初篩肢體缺血的患者、評(píng)估肢體缺血的程度、對(duì)腔內(nèi)治療及開(kāi)放手術(shù)治療適應(yīng)證的選擇提供客觀依據(jù)、作為術(shù)后或藥物治療后療效的評(píng)價(jià)以及術(shù)后隨訪的重要手段。動(dòng)脈壁鈣化或彈性降低會(huì)導(dǎo)致假性高壓的發(fā)生，從而影響ABI的準(zhǔn)確性，常見(jiàn)于長(zhǎng)期糖尿病、終末期腎病和高齡患者，此時(shí)可檢測(cè)趾肱指數(shù)（TBI)，作為診斷依據(jù)。TBI1.4的患者，需結(jié)合多普勒超聲容積波記錄和波形進(jìn)行分析，少數(shù)特殊病例需要測(cè)定趾動(dòng)脈壓力和經(jīng)皮氧分壓以助診斷。ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適用于下肢動(dòng)脈搏動(dòng)可及，踝肱指數(shù)基本正常（0.911.40)，但與間歇性跛行等臨床癥狀嚴(yán)重程度不相稱(chēng)的患者。如果ABI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果正常，可排除嚴(yán)重下肢ASO。如果運(yùn)動(dòng)后ABI顯著下降，則可診斷下肢ASO。根據(jù)節(jié)段性壓力和ABI測(cè)定的結(jié)果，可決定患者是否需要進(jìn)一步的檢查措施。結(jié)合彩色多普勒血流顯像和動(dòng)脈收縮期峰值流速、峰值流速比值測(cè)定，可準(zhǔn)確評(píng)估下肢動(dòng)脈硬化病變位置、狹窄程度及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，適用于下肢動(dòng)脈硬化患者術(shù)前評(píng)估和術(shù)后隨訪。CTA檢查是術(shù)前制定血管重建方案的最重要檢查。但是CTA需要使用較多的腎毒性造影劑，并且在血管?chē)?yán)重鈣化時(shí)評(píng)估動(dòng)脈狹窄程度存在閑難，既往下肢金屬植入物產(chǎn)生的偽影也影響CTA的成像質(zhì)量。MRA檢查可避免CTA使用的碘離子造影劑對(duì)腎功能異常患者殘余腎功能的進(jìn)一步損害，但是成像時(shí)間較長(zhǎng)且存在夸大效應(yīng)?；颊唧w內(nèi)有心臟起搏器等金屬植入物，或者存在幽閉恐懼癥等為MRA檢查禁忌。腎功能不全患者慎用含釓磁共振造影劑，因檢查后有出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。DSA可以定位和測(cè)量病變，測(cè)定病變近遠(yuǎn)端的壓力梯度，以利于制定治療方案。有創(chuàng)性DSA很大程度上已被CTA、MRA所代替，但仍然是排除檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。接受傳統(tǒng)外科手術(shù)或血管腔內(nèi)治療的患者應(yīng)行DSA檢查（圖1)。三、治療(一）針對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的治療1.降脂藥物治療肩議下肢ASO患者使用他汀類(lèi)藥物降脂治療。他汀類(lèi)藥物主要適用于血中總膽同醇及低密度脂蛋白膽同醇(LDL-C)增高為主的患者。以多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果為依據(jù)，明確他汀類(lèi)藥物治療可獲益的患者包括：（1)確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)者；（2)原發(fā)性LDL-C升高（4.9)者；(3)4075歲、LDL-C為1.84.9mmol/L的糖尿病患者；（4)無(wú)ASCVD與糖尿病，但10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%者。應(yīng)控制低密度脂蛋白（LDL)水平2.6mmol/L，對(duì)于具有缺血高風(fēng)險(xiǎn)的下肢ASO患者，建議控制LDL水平1.8mmol/L。纖維酸衍生物類(lèi)降脂藥可用于合并低高密度脂蛋白（HDL)、正常LDL及高甘油三酯血癥的下肢ASO患者。2.抗高血壓藥物治療：治療原則:小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑（ARB)、利尿劑和受體阻滯劑五類(lèi)，以及由上述藥物組成的同定配比復(fù)方制劑。此外，a-受體阻滯劑或其他種類(lèi)降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。對(duì)于僅合并高血壓的下肢ASO患者建議控制血壓140/90mmHg。對(duì)于有高血壓同時(shí)合并糖尿病或慢性腎病的下肢ASO患者建議控制血壓130/80mmHg。ACEI類(lèi)藥物適用于有癥狀的下肢ASO患者。p受體阻滯劑是有效降壓藥物，不會(huì)對(duì)跛行產(chǎn)生負(fù)面作用。3.糖尿病治療:糖尿病是動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并糖尿病的下肢ASO患者，必須加強(qiáng)飲食管理。控制血糖目標(biāo)值：空腹80120mg/dl(4.446.70mmol/L)，餐后120160mg/dl(6.78.9mmol/L)，糖化血紅蛋白(HbAlc)50%或發(fā)生影響血流的夾層）應(yīng)植入支架。股-腘動(dòng)脈病變:股-腘動(dòng)脈TASCAC級(jí)病變應(yīng)將腔內(nèi)治療作為首選治療方式；當(dāng)TASC-D級(jí)病變合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或存在其他手術(shù)禁忌時(shí)也可以選擇腔內(nèi)治療，但應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心完成。覆膜支架可以作為復(fù)雜股淺動(dòng)脈病變治療的一個(gè)選擇。在治療股-腘動(dòng)脈病變時(shí)，藥物涂層球囊較普通球囊具有更高的近期通暢率。激光成形和斑塊切除技術(shù)等也是股-腘動(dòng)脈病變腔內(nèi)治療的選擇。腘動(dòng)脈以下病變：保肢是腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療的最主要目的。當(dāng)需要重建腘動(dòng)脈以下血運(yùn)時(shí)，腔內(nèi)治療應(yīng)作為首選治療方案，球囊擴(kuò)張是首選治療方法。不推薦常規(guī)支架植入治療，支架植入可以作為球囊擴(kuò)張成形術(shù)效果不滿(mǎn)意或失敗后（如壓力差持續(xù)存在、殘余狹窄50%或發(fā)生影響血流的夾層）的補(bǔ)救治療方法。激光成形和斑塊切除技術(shù)等可作為腘動(dòng)脈以下病變腔內(nèi)治療的選擇。（2)手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證:嚴(yán)重間歇性跛行影響患者生活質(zhì)量，經(jīng)保守治療效果不佳;影像學(xué)評(píng)估流入道和流出道解剖條件適合手術(shù)；全身情況能夠耐受。50歲患者的動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展性更強(qiáng)，導(dǎo)致療效不持久，這類(lèi)患者間歇性跛行的手術(shù)治療效果不明確，手術(shù)干預(yù)要相當(dāng)慎重。手術(shù)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行。手術(shù)方式:可以通過(guò)解剖旁路或解剖外旁路來(lái)重建病變部位血供。當(dāng)需要通過(guò)手術(shù)重建主髂動(dòng)脈血運(yùn)時(shí)一般選用人工合成材料;需要重建腹股溝韌帶以下肢體血運(yùn)時(shí)，可以采用自體靜脈或人工合成材料。對(duì)于預(yù)期壽命不長(zhǎng)的患者，可給予恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛以及其他支持性治療。對(duì)于復(fù)雜的多節(jié)段病變，也可采用復(fù)合手術(shù)（手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療）的方法分別改善流入道或流出道。主-髂動(dòng)脈閉塞性病變:腎下腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂（股）動(dòng)脈旁路術(shù)是主髂動(dòng)脈彌漫性病變的推薦術(shù)式，可選擇經(jīng)腹或腹膜后入路，也可通過(guò)腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行。不同近端吻合方式(端-端或端-側(cè)）對(duì)通暢率無(wú)影響，聚四氟乙烯或編織滌綸人造血管均可選擇。主髂動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是主髂動(dòng)脈閉塞可以選擇的一個(gè)術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)是能夠避免與移植物可能相關(guān)的感染及降低多種晚期并發(fā)癥。適用于較年輕以及由于血管細(xì)小不適合腔內(nèi)治療或主-雙股動(dòng)脈旁路術(shù)的患者。由于解剖原因或心肺疾病等原因不能行經(jīng)腹主髂（股）旁路的患者，可考慮改良腹膜后途徑或主-單股加股-股旁路術(shù)。其他可選擇的手術(shù)方式有腋-股旁路及單純股-股旁路術(shù)等。胸主動(dòng)脈在一定條件下也可以作為流入道的選擇。除特殊情況（如慢性腎下型主動(dòng)脈閉塞合并嚴(yán)重跛行而不適合行主-股旁路的患者）外，腋-股旁路一般不用于間歇性跛行的治療。腹股溝韌帶以下動(dòng)脈病變:腹股溝韌帶以下旁路術(shù)，包括人工血管及向體血管旁路，是腹股溝韌帶以下動(dòng)脈疾病最常用的血管重建方法。旁路手術(shù)需要在通暢的流入道上建立近端吻合口，流出道質(zhì)量較遠(yuǎn)端吻合口位對(duì)通暢率影響更大。流入道的位包括股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈以及腘動(dòng)脈甚至脛動(dòng)脈。旁路遠(yuǎn)端吻合口的位置包括股動(dòng)脈、膝上及膝下腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈、腓動(dòng)脈甚至足背動(dòng)脈。向體靜脈旁路術(shù)后通暢率優(yōu)于人工血管旁路術(shù)。股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)現(xiàn)在多作為動(dòng)脈旁路術(shù)的輔助，以構(gòu)建良好的吻合口。內(nèi)膜切除通常從股總動(dòng)脈開(kāi)始，切口超過(guò)病變的后部沿股深動(dòng)脈延伸，通常至少要到一級(jí)或二級(jí)分支，遠(yuǎn)端內(nèi)膜可以固定或不固定。在行腹股溝韌帶以下旁路手術(shù)的同時(shí)處理股深動(dòng)脈病變非常重要，如果旁路手術(shù)失敗，充足的股深動(dòng)脈灌注可防止發(fā)生嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性肢體缺血。手術(shù)后隨訪：主-股動(dòng)脈旁路的通暢率較高，但旁路手術(shù)治療腘動(dòng)脈以下病變的移植物通暢率較差。影響旁路手術(shù)早期（90d)通暢率的主要因素包括吻合口的內(nèi)膜增生再狹窄以及動(dòng)脈硬化病變的進(jìn)展等。動(dòng)脈旁路術(shù)后需定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括:記錄跋行癥狀好轉(zhuǎn)情況，病變近端、移植物和遠(yuǎn)端血管的脈搏情況，多普勒超盧檢查整個(gè)移植物并記錄收縮期速度峰值，計(jì)算跨病變部位的速度比，測(cè)量靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)ABI，以減少心血管事件的發(fā)生，提高通暢率。腹股溝韌帶以下動(dòng)脈裸支架植入術(shù)后推薦進(jìn)行至少1個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療。腹股溝韌帶以下動(dòng)脈旁路術(shù)后推薦采用阿司匹林單藥或雙聯(lián)抗血小板治療。也有研究顯示腹股溝以下向體靜脈旁路術(shù)后采用維生素K抑制劑（華法林）行抗凝治療的通暢率優(yōu)于阿司匹林，人工血管旁路術(shù)后采用阿司匹林的通暢率更高；但華法林抗凝治療的大出血風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，應(yīng)根據(jù)患者向身情況制定個(gè)體化抗血小板和抗凝方案。采用人工移植物行膝下動(dòng)脈旁路的患者，推薦采用雙聯(lián)抗血小板治療。(三）嚴(yán)重下肢缺血（CLI)和保肢治療（圖3)CLI是下肢動(dòng)脈疾病最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，特點(diǎn)為由動(dòng)脈閉塞引起的缺血性靜息痛、潰瘍或壞疽。CLI患者的預(yù)后遠(yuǎn)不如間歇性跛行患者好，表現(xiàn)在高截肢率及高死亡率，因此，對(duì)CLI的治療應(yīng)更為積極。CLI治療的目的是保肢，當(dāng)技術(shù)可行時(shí)，應(yīng)對(duì)所有CLI患者進(jìn)行血管重建。在患者一般情況穩(wěn)定的前提下，對(duì)心腦血管疾病的治療不應(yīng)該影響CLI的治療。理想的治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，綜合考慮患者臨床表現(xiàn)的緊迫性、伴發(fā)病和導(dǎo)致CLI的局部動(dòng)脈解剖情況等。如肢體已經(jīng)是終末期缺血或存在嚴(yán)重感染（如氣性壞疽），此時(shí)緊急截肢是救命的唯選擇。CLI患者合并嚴(yán)重的心肌缺血、心肌病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重肺部疾病或腎功能衰竭時(shí)，手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增高，應(yīng)盡可能首選腔內(nèi)治療。1.CLI的藥物治療:CLI藥物治療的目的是緩解靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合，以及輔助救肢?？寡“逅幬铮ò⑺酒チ帧⒙冗粮窭缀臀髀逅虻龋┛梢灶A(yù)防心血管及其他部位動(dòng)脈硬化閉塞癥的進(jìn)展。前列腺素類(lèi)藥物（如前列地爾注射液或貝前列素鈉）可以有效減輕靜息痛、促進(jìn)潰瘍愈合，其中伊洛前列素可有效降低截肢率。在藥物治療過(guò)程中或血管重建手術(shù)前后，缺血性靜息痛或肢體壞疽引起的疼痛需要適當(dāng)、有效的止痛治療，給藥方案遵循一般止痛治療的階梯治療原則，從對(duì)乙酰氨基酚等非甾體類(lèi)抗炎藥開(kāi)始，如無(wú)效可再?lài)L試阿片類(lèi)止痛藥物。對(duì)于缺血性潰瘍或壞疽合并感染的患者，需要在病原學(xué)檢查結(jié)果的指導(dǎo)下，有針對(duì)性地使用廣譜、足量、足療程的全身抗生素治療。2.CLI的腔內(nèi)治療:CLI治療的最重要轉(zhuǎn)變是從開(kāi)放性旁路手術(shù)逐漸向創(chuàng)傷較小的腔內(nèi)治療的轉(zhuǎn)變。在許多醫(yī)療中心，腔內(nèi)治療已經(jīng)成為CLI血管重建的首選方案，而血管旁路術(shù)成為了后備選擇。腔內(nèi)治療的最大優(yōu)勢(shì)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低以及近期療效好，但遠(yuǎn)期通暢率較低仍是限制其應(yīng)用的主要原因，因此，更多地適用于亟需救肢但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高或預(yù)期生存時(shí)間較短的患者。CLI的腔內(nèi)治療應(yīng)以重建至少1支直達(dá)足部的血管為手術(shù)目標(biāo)，具體重建方法可參考“間歇性跛行的腔內(nèi)治療”。3.CLI的手術(shù)治療:對(duì)于威脅肢體的嚴(yán)重缺血，如患者預(yù)期壽命2年，在向體靜脈可用、且全身情況允許的情況下，開(kāi)放手術(shù)也可作為首選。對(duì)于流入道和流出道均有病變的CLI患者，應(yīng)優(yōu)先處理流入道病變;如流入道血管重建后，肢體缺血或潰瘍?nèi)詿o(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)一步處理流出道病變。如果患者情況允許，也可考慮同時(shí)處理流入道和流出道病變。對(duì)于肢體已嚴(yán)重壞死、頑固的缺血性靜息痛、合并感染或敗血癥，并且因合并癥導(dǎo)致預(yù)期生存時(shí)間較短的CLI患者，應(yīng)考慮首選截肢。對(duì)于預(yù)期生存時(shí)間不足半年的患者，恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛及其他支持性治療或許是最好的治療方式。手術(shù)方式可通過(guò)解剖旁路或解剖外旁路來(lái)重建病變部位血供。如流入道血流通暢，且有足夠的側(cè)支血管供應(yīng)遠(yuǎn)端的股淺動(dòng)脈閉塞，也可選擇行單純股深動(dòng)脈成形術(shù)。從遠(yuǎn)期通暢率角度考慮，向體血管是首選的移植材料，人丁血管次之。盡量選擇患側(cè)大隱靜脈，如同側(cè)無(wú)可用大隱靜脈，可選擇對(duì)側(cè)大隱靜脈或小隱靜脈及上肢靜脈作為移植血管。（2)腹股溝韌帶以下動(dòng)脈病變:導(dǎo)致CLI的腹股溝韌帶以下股、腘動(dòng)脈病變常常表現(xiàn)為多節(jié)段性狹窄或閉塞。移植血管的選擇及遠(yuǎn)端吻合部位的選擇是影響旁路手術(shù)效果的兩個(gè)主要因素。如遠(yuǎn)端吻合口位于膝上，向體靜脈與人工血管旁路的遠(yuǎn)期通暢率相當(dāng)，均可選擇使用;如遠(yuǎn)端吻合口位于膝下，應(yīng)盡可能使用自體大隱靜脈作為移植血管，以獲得較好的遠(yuǎn)期通暢率。手術(shù)方式有兩種:原位或倒置的向體大隱靜脈旁路術(shù)。當(dāng)靜脈長(zhǎng)度不夠時(shí)，可采用復(fù)合序貫式旁路，即人工血管吻合到膝上腘動(dòng)脈后，用向體靜脈與更遠(yuǎn)處的動(dòng)脈吻合，必要時(shí)還可以使用由人工血管與向體靜脈組合而成的復(fù)合血管移植物。(四）糖尿病性下肢缺血治療應(yīng)重視糖尿病下肢缺血的多科綜合治療。在國(guó)內(nèi)學(xué)者提出的“改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療”六環(huán)法措施的基礎(chǔ)上還應(yīng)增加：（1)控制高危因素：如降壓、降脂和戒煙;如果病因不去除，病變繼續(xù)發(fā)展，治療的效果就不佳。（2)截肢（截趾）：當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢（趾）仍然不失為一種明智的選擇。然而無(wú)論如何，下肢動(dòng)脈血流的重建在治療糖尿病下肢缺血的方法中，是最重要和關(guān)鍵的措施。重建的方法同CLI的治療。(五）急性下肢缺血的治療（圖4)急性肢體缺血（ALI)的患者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生神經(jīng)和肌肉的不可逆性損傷，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)所有懷疑ALI的肢體血流情況進(jìn)行多普勒超盧檢查，盡快評(píng)估并決定治療方案（表7)。對(duì)于威脅肢體存活的ALI患者，需行急診血運(yùn)重建。經(jīng)皮血栓抽吸裝置可用于外周動(dòng)脈閉塞所致的急性肢體缺血的輔助性治療。外科手術(shù)治療適用于出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重感覺(jué)障礙的患者，尤其是下肢缺血嚴(yán)重已威脅患肢生存、腔內(nèi)溶栓治療可能延誤血運(yùn)重建時(shí)間的ALI患者。對(duì)于因心源性或其他來(lái)源栓子脫落引起的急性下肢動(dòng)脈栓塞，動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)是首選的治療方法。當(dāng)肢體無(wú)法挽救時(shí)，需在患者全身情況惡化之前截肢。血運(yùn)重建后要密切關(guān)注缺血再灌注損傷導(dǎo)致的局部和全身并發(fā)癥，出現(xiàn)骨筋膜室(骨間隔)綜合征，應(yīng)該及時(shí)行骨筋膜室切開(kāi)減壓。(六）中醫(yī)中藥治療辨病辨證論治：中醫(yī)以辨證論治為主，但活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運(yùn)。（1)寒凝血瘀證：肢體明顯發(fā)涼、冰冷、呈蒼白色，遇寒冷則癥狀加重，步履不利，間歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸脹，休息減輕。古淡，苔薄白，脈沉遲。病機(jī)概要:寒濕之邪阻于脈絡(luò)，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。四肢氣血不