創(chuàng)傷、燒傷、危重癥的臨床營(yíng)養(yǎng)診療指南.doc

創(chuàng)傷、燒傷、危重癥的臨床營(yíng)養(yǎng)診療指南（一）創(chuàng)傷、燒傷患者的營(yíng)養(yǎng)治療 1. 創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)治療 創(chuàng)傷（trauma）是指機(jī)械性致傷因子所造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。創(chuàng)傷應(yīng)激后機(jī)體出現(xiàn)一系列代謝變化，表現(xiàn)為靜息能量消耗（REE）增高、高血糖、糖異生作用增強(qiáng)、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)、脂肪動(dòng)員加快、負(fù)氮平衡和機(jī)體細(xì)胞總體水平下降。此外，肝臟合成急性時(shí)相蛋白（-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、淀粉樣 蛋白、銅藍(lán)蛋白等）也增加。機(jī)體在創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、炎癥細(xì)胞因子產(chǎn)生和高代謝分解的改變，蛋白質(zhì)的分解代謝高于合成代謝，結(jié)果機(jī)體無(wú)足夠的能量和氮源及其他營(yíng)養(yǎng)素等來(lái)修復(fù)組織。 （1）營(yíng)養(yǎng)治療指征及支持途徑1）可使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002。對(duì)NR3分者，應(yīng)立即行營(yíng)養(yǎng)治療。2）主要支持途徑如下：經(jīng)口攝食是首選途徑；軀體和腹部嚴(yán)重鈍器傷和穿透?jìng)约皣?yán)重頭部受傷而接受胃腸管營(yíng)養(yǎng)治療的患者，直接小腸通道是獲得成功營(yíng)養(yǎng)治療的必要條件。大多數(shù)頭部損傷患者由于胃輕癱的關(guān)系，其胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可能最早要在傷后約天或天獲得成功。這部分有小腸通道的患者能耐受小腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如果早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療不可行或不能被耐受，則必須實(shí)行腸道外營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)于有腹部穿透?jìng)外g器傷及建立了小腸通道的患者，大多數(shù)患者在完成復(fù)蘇并取得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后可以實(shí)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腹部創(chuàng)傷指數(shù)（ATI）評(píng)分較高的患者，特別是ATI40分者，達(dá)到腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)比率的增加速度要減慢一些。嚴(yán)重?zé)齻颊咴趶?fù)蘇期間要盡可能早地實(shí)行胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，以預(yù)防或盡量減輕胃輕癱，如果推遲胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間，特別是如果推遲到18小時(shí)以后，則胃輕癱的發(fā)生率可能升高?；颊咴谑軅蟛痪茫詈迷讷@得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和完成復(fù)蘇后，實(shí)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。在嚴(yán)重受傷的患者中，如果在第天不能成功進(jìn)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，則必須開(kāi)始行腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）。在受傷后第天不能耐受其腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)比率50%以上的患者，必須給予實(shí)行TPN，但在患者能耐受50%以上腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，逐漸減量至完全停止使用。（2）營(yíng)養(yǎng)治療原則1）總能量：中度至重度受傷或傷害嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）為2530分的患者必須接受根據(jù)Harris-Benedict方程計(jì)算為每天每千克體重2530kcal或120%140%預(yù)計(jì)基礎(chǔ)能量消耗（BEE）的總能量。在嚴(yán)重頭部受傷或格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分8分的患者中，非藥理性癱瘓者必須接受約為每天每千克體重30kcal或約為測(cè)量的靜息時(shí)能量消耗（MREE）140%總能量，癱瘓者必須接受約為每天每千克體重25kcal(約MREE100%)的總能量。在脊髓損傷后的最初周內(nèi)，四肢癱瘓者必須接受每天每千克體重2022kcal總能量的營(yíng)養(yǎng)治療（按Harris-Benedict方程計(jì)算的結(jié)果，為預(yù)計(jì)BEE55%90%），截癱者必須接受每天每千克體重2224kcal總能量的營(yíng)養(yǎng)治療（根據(jù)Harris-Benedict方程計(jì)算的結(jié)果，為預(yù)計(jì)BEE80%90%）。2）蛋白質(zhì) 大多數(shù)受傷患者需要約每天每千克體重1.25的蛋白質(zhì)。 3）糖類 對(duì)于燒傷患者，糖類的攝入量不能超過(guò)每千克體重5mg/min(約為每天每千克體重25kcal），非燒傷性創(chuàng)傷患者可能需要更少。超過(guò)這個(gè)范圍可能使患者容易發(fā)生與過(guò)度營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。4）脂肪 維持在總能量30%，創(chuàng)傷患者在急性期脂肪應(yīng)攝入或盡量少攝入，可最大限度的降低感染的發(fā)生率，縮短住院日。必須認(rèn)真監(jiān)測(cè)靜脈滴注脂質(zhì)或脂肪的攝入量，并將其維持在總能量的30%以下。燒傷患者或創(chuàng)傷患者在受傷急性期零攝入脂肪或盡量減少攝入脂肪，可以最大程度降低對(duì)感染的易感性，并縮短住院時(shí)間。2. 燒傷營(yíng)養(yǎng)治療 所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷。燒傷后，體內(nèi)會(huì)有大量的能量消耗，創(chuàng)面有大量的蛋白質(zhì)滲出，燒傷后的代謝反應(yīng)分為1個(gè)短暫的、代謝低下的低潮期及1個(gè)活動(dòng)增強(qiáng)的高潮期。后者又分為分解代謝期及合成代謝期。燒傷后的代謝反應(yīng)主要指高潮期的分解代謝，包括：安靜狀態(tài)下的代謝率增加，蛋白分解、氮排出增加，體重明顯減輕，糖的不耐受增加，脂肪的動(dòng)員增加。（1）營(yíng)養(yǎng)治療指征及支持途徑1）可使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002。對(duì)NR3分者，應(yīng)立即行營(yíng)養(yǎng)治療。2）主要支持途徑：口服營(yíng)養(yǎng)是最主要的途徑，不僅經(jīng)濟(jì)，而且營(yíng)養(yǎng)素完全。面部深度燒傷結(jié)成焦痂，口周圍植皮影響進(jìn)食者，口唇周圍燒傷后，疤痕攣縮的小口畸形，有的僅容一指通過(guò)，以及口腔面部燒傷、口腔牙齒固定等妨礙進(jìn)食的這些特殊部位燒傷患者，食物均應(yīng)用高速搗碎機(jī)打碎或煮爛過(guò)籮，不經(jīng)咀嚼即可下咽，以改善消化條件。管飼營(yíng)養(yǎng)主要用于患者消化功能良好，但有口腔燒傷(尤其是會(huì)厭燒傷)，其他原因進(jìn)食困難(如顏面，口周嚴(yán)重?zé)齻麖埧诶щy)，或老人、小兒進(jìn)食不合作者。管飼部位有鼻飼、胃腸造瘺和空腸造瘺。管飼的營(yíng)養(yǎng)液有混合奶和勻漿食物兩種：混合奶中的蛋白質(zhì)、脂肪、糖的比例最好為10.93，實(shí)際應(yīng)用中尚可根據(jù)病情調(diào)整。嚴(yán)重?zé)齻缙?，胃腸道功能紊亂，管飼可用要素膳(合劑將要素膳粉劑與大豆油乳劑以生理鹽水稀釋配制而成)。嚴(yán)重?zé)齻母腥酒诩翱祻?fù)期可用勻漿食物，為多種食物的混合，營(yíng)養(yǎng)成分較混合奶的營(yíng)養(yǎng)素完全：系用牛奶、豆?jié){、牛肉、肝、雞蛋、胡蘿卜、糖、油、鹽以高速搗碎機(jī)制成。1000ml中含蛋白質(zhì)61g、能量4998kJ(1190kcal)。鼻飼的硅膠管的管徑為0.150.25cm，可將營(yíng)養(yǎng)液借助輸注泵于24小時(shí)連續(xù)滴入或間斷滴入2小時(shí) 1次，每次量為150200ml。用電腦裝置控制進(jìn)液的溫度與速率；溫度以3738為好，過(guò)冷易刺激胃腸蠕動(dòng)不適，過(guò)熱引起胃黏膜燙傷。速率開(kāi)始宜慢，成人4050mlh-1。1周以后逐漸加至5060mlh-1。過(guò)快過(guò)急造成反胃、嘔吐，鼻飼液不可過(guò)濃，避免引起高滲性脫水。應(yīng)保證水分?jǐn)z入量，注意患者消化情況，觀察有無(wú)腹脹、腹瀉及大便性狀。據(jù)此以調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)和量。勻漿食物比較黏稠，滴入時(shí)必須用輸注泵輔助。 經(jīng)口加管飼營(yíng)養(yǎng) 當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食不能完全滿足營(yíng)養(yǎng)素的需要情況下，可采用經(jīng)口與管飼混合的營(yíng)養(yǎng)治療。 經(jīng)口加周圍靜脈營(yíng)養(yǎng) 采用經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或要素膳仍不能滿足蛋白質(zhì)和能量的需要時(shí)，可同時(shí)采用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。周圍靜脈輸注的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)等滲或較等滲稍高的，如果用5%葡萄糖和3%結(jié)晶氨基酸溶液，每1000ml供給總能量1260kJ(300 kcal)或非蛋白質(zhì)能量(NPC)170kcal和4.4g氮，如同時(shí)輸注脂肪乳劑，則更能提高NPC的攝入。 靜脈營(yíng)養(yǎng)(PN) 對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有禁忌證、4天5天內(nèi)不能滿足能量需求、上消化道化學(xué)燒傷以及燒傷面積超過(guò)40%的患者需要給予腸外營(yíng)養(yǎng)。主要用于嚴(yán)重消耗而又不能采用經(jīng)口/經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的患者。應(yīng)經(jīng)常測(cè)定血糖和尿糖，以確定胰島素的用量。并加強(qiáng)護(hù)理。每日查尿氮及血尿素氮、血清電解質(zhì)、血糖、尿糖，定期查肝功能及其他有關(guān)化驗(yàn)。注意霉菌感染和全身感染。腸外營(yíng)養(yǎng)若采用深靜脈置管，同一部位置管時(shí)間不得超過(guò)7天（PICC除外）；如通過(guò)無(wú)感染創(chuàng)面置管，則不得超過(guò)3天。接受營(yíng)養(yǎng)治療燒傷患者，應(yīng)定期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，若有可能可根據(jù)間接測(cè)熱法每周12次測(cè)定患者的能量需要量，以決定供給的能量。（2）營(yíng)養(yǎng)治療原則燒傷后，機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的需要量顯著增加，如不加強(qiáng)合理的營(yíng)養(yǎng)治療，會(huì)導(dǎo)致感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后。燒傷分解代謝期，使用完全靜脈營(yíng)養(yǎng)可明顯減少用血量，并使患者獲得正氮平衡。靜脈營(yíng)養(yǎng)液以高滲葡萄糖(25%)和高濃度氨基酸溶液(4.25%)為主。長(zhǎng)期應(yīng)用必須補(bǔ)給必需脂肪酸、多種維生素及適量K，Mg、P和微量元素(Zn、Cu、Fe、I)。必需時(shí)加入胰島素、ATP、輔酶A。1）總能量 燒傷面積20%30%的患者：其能量量不超過(guò)非燒傷患者所需的能量量。燒傷面積達(dá)50%以上患者的每日能量需要可按以下公式計(jì)算：成人能量需要量(kJ)=105體重(kg)+167燒傷面積(%)；8歲以下兒童能量需要量(kJ)=251體重(kg)+146燒傷面積(%)；熱氮比以628837kJ（150200kcal）：1g氮為宜。需要對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行頻繁清創(chuàng)的燒傷患者必須在術(shù)中持續(xù)實(shí)行腸道營(yíng)養(yǎng)治療，因?yàn)檫@種營(yíng)養(yǎng)治療方式很安全，并可以更成功地達(dá)到有關(guān)能量和蛋白質(zhì)的目標(biāo)。2）蛋白質(zhì) 燒傷后的不同時(shí)期，機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量有很大差異。燒傷后 716天時(shí)蛋白質(zhì)需要量最多，每日為3.203.94g/kg。分解代謝旺盛期，患者對(duì)蛋白質(zhì)的需要量很大，應(yīng)供給充足，宜占總能量的20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到120200g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占70%以上。燒傷患者的蛋白質(zhì)需要量計(jì)算公式如下：成人蛋白質(zhì)需要量(g)=1.0體重(kg)+3.0燒傷面積(%)兒童蛋白質(zhì)需要量(g)=3.0體重(kg)+1.0燒傷面積(%)并發(fā)腎功能不全、消化功能嚴(yán)重紊亂，以及血液中尿素氮異常升高時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給量。另外，某些氨基酸具有特殊作用，也應(yīng)適量補(bǔ)充。谷氨酰胺是應(yīng)激狀態(tài)下小腸黏膜的唯一能量來(lái)源，對(duì)于維持胃腸道黏膜完整性及其正常功能、預(yù)防腸源性感染具有重要作用。蛋氨酸可轉(zhuǎn)變?yōu)榘腚装彼岫哂薪舛咀饔茫杀Ｗo(hù)肝臟。蛋氨酸的甲基可用于合成膽堿，有抗脂肪肝作用。色氨酸、蘇氨酸、胱氨酸和賴氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代謝后在腸道內(nèi)產(chǎn)生較多的氮?dú)?，可抑制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，預(yù)防患者發(fā)生腸源性感染。最近的研究認(rèn)為，使用高濃度支鏈氨基酸溶液可改善能量供應(yīng)不足，減輕分解代謝反應(yīng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，恢復(fù)免疫功能。3）糖類 糖類是能量最豐富的來(lái)源，還具有保護(hù)肝腎功能、預(yù)防代謝性酸中毒和減緩脫水的作用。每日應(yīng)供給糖類400600g。4）脂肪 脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿足組織細(xì)胞再生的需要。每日脂肪供給量可占總能量的20%30%。成年患者每日供給量通常按2g/kg計(jì)，重度燒傷者增至34g/kg。急性期脂肪應(yīng)攝入或盡量少攝入。并發(fā)胃腸功能紊亂及肝臟損害時(shí)，需適當(dāng)減少脂肪供給量。5）維生素 維生素的需要量，約為正常供給量的10倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多，具體需要量見(jiàn)下表3-19。 表3-19 燒傷患者的每日主要維生素需要量 燒傷面積 維生素A(IU) 維生素B1(mg) 維生素B2(mg) 維生素B6(mg) 維生素C(mg)50% 30 90 60 6 900 6）無(wú)機(jī)鹽和微量元素鈉 血清鈉在燒傷后常出現(xiàn)波動(dòng)，休克期鈉離子濃度下降，以后逐漸升高，傷后10天左右達(dá)到平衡。但也有患者在并發(fā)高滲性脫水或敗血癥時(shí)，出現(xiàn)高鈉血癥。如果患者不發(fā)生水腫及腎功能障礙，可以不限制鈉鹽，每日從膳食中攝入食鹽6g左右即可。鉀 在燒傷早期血鉀升高，但在整個(gè)燒傷病程中，由于尿中和創(chuàng)面滲出液均丟失鉀，故較多出現(xiàn)低鉀血癥，常與負(fù)氮平衡同時(shí)存在。在供給大量蛋白質(zhì)的同時(shí)需補(bǔ)充鉀，以促進(jìn)機(jī)體對(duì)氮的有效利用。每1g蛋白質(zhì)分解代謝放出0.5mg鉀。鉀(mmol)與氮(g)的比最好為561。鋅 機(jī)體含鋅總量約20%分布在皮膚，多與蛋白質(zhì)結(jié)合。燒傷時(shí)皮膚損害不僅直接丟失鋅，蛋白質(zhì)分解代謝也丟失鋅。燒傷后尿鋅排出量增加，甚至可持續(xù)2個(gè)月?？诜蛩徜\可提高血清鋅水平，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，鋅對(duì)創(chuàng)傷愈合具有明顯的促進(jìn)作用?？诜a(bǔ)鋅量一般應(yīng)達(dá)到正常人推薦量的10倍。磷 磷可使二磷酸腺苷（ADP）進(jìn)一步磷酸化為三磷酸腺苷（ATP），對(duì)能量代謝很重要。血清磷降低時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充。 另外，對(duì)鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。7）水 燒傷早期，大量水分從創(chuàng)面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長(zhǎng)期發(fā)燒進(jìn)一步增加水分丟失。對(duì)于嚴(yán)重?zé)齻颊撸咳諔?yīng)供給25003500ml。一般肥胖者比瘦者水分蒸發(fā)量更多。燒傷患者長(zhǎng)期發(fā)燒也蒸發(fā)很多水分。在給予高濃度的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，更應(yīng)多給患者飲水，以免引起高滲性脫水。（3）食物選擇1）休克期以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補(bǔ)給多種維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和能量，應(yīng)盡量保護(hù)食欲。蛋白質(zhì)1015g，糖90100g，能量16801932kJ（400460kcal），可選擇茶、米湯、綠豆湯、西瓜汁、鴨梨汁、藕汁、百合湯、橘子、酸奶，維生素飲料等，同時(shí)可補(bǔ)充部分要素膳食，以增加各種元素的攝入。根據(jù)患者消化吸收情況，以后逐漸增加牛奶、蒸嫩蛋、菜沫、肉抹、面片、面條、魚(yú)米粥、水泡蛋等。一般68餐/天。2）感染期應(yīng)繼續(xù)利尿、消炎、解毒、給以高維生素膳食。逐漸增加蛋白質(zhì)及能量以補(bǔ)充消耗，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率，改善負(fù)氮平衡。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并占全日蛋白質(zhì)補(bǔ)給量的70%。蛋白質(zhì)120200g脂肪70100g糖350450g能量1054214700kJ（25103500kcal）。可選擇各種粥、面食、魚(yú)、蝦、肉類、禽類、肝、蛋、牛奶、巧克力、各種蔬菜。每天給250500g的水果，夏天可給冰淇淋、冰塊、西瓜等，主食400600g，以軟、易消化的食物為主。膳食中多增加不飽和脂肪酸如豆油、芝麻油、菜油等，每天可給予3050g，使脂肪應(yīng)占總能量的30%左右。選擇含磷脂豐富的食物，如蛋黃、豆制品等預(yù)防脂肪肝，飽和脂肪酸不宜過(guò)多。一般56餐/天。3）康復(fù)期應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素、豐富而有全價(jià)營(yíng)養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，提高免疫功能，增強(qiáng)抵抗力，促使迅速康復(fù)。蛋白質(zhì)120220g脂肪80100g糖350450g能量1092015036kJ(26003580kcal)。可選擇各種面食、米飯、肉類、禽類、魚(yú)、蝦、牛奶、蛋類、各種蔬菜、水果，一般46餐/天。（二）危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療許多危重疾病患者存在明顯的應(yīng)激過(guò)程，在創(chuàng)傷后最初階段以代謝減少為特征的“退潮期”后，分解代謝激素如胰高血糖素、兒茶酚胺和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，出現(xiàn)胰島素抵抗，以及細(xì)胞因子、氧自由基和其他局部介質(zhì)增加等。危重病患者的代謝變化常表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)。當(dāng)這種反應(yīng)過(guò)于劇烈或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，就可能導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重失調(diào)，出現(xiàn)代謝亢進(jìn)和分解代謝增加，其中糖代謝變化尤為突出，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生不同程度的胰島素抵抗現(xiàn)象，表現(xiàn)為糖利用率下降、出現(xiàn)高糖血癥，而任何程度的高糖血癥都可能使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率升高，從而導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)或加重。危重患者常無(wú)法自主進(jìn)食，機(jī)體組織必需消耗自身能量?jī)?chǔ)備以滿足能量需要。但不同于饑餓所至的自身消耗，營(yíng)養(yǎng)治療只能通過(guò)減輕負(fù)能量-蛋白質(zhì)平衡，起到一定的補(bǔ)償作用，不能扭轉(zhuǎn)機(jī)體分解代謝狀態(tài)。因此，對(duì)于危重病患者，營(yíng)養(yǎng)治療的目的是提供細(xì)胞、酶等代謝所需要能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段，才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡。此外，某些特殊物質(zhì)可能有助于調(diào)節(jié)代謝紊亂與免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，改善預(yù)后。1. 營(yíng)養(yǎng)治療開(kāi)始時(shí)機(jī)對(duì)危重病患者來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡屬于挽救生命的治療。而營(yíng)養(yǎng)治療不是急診治療，必須在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（包括藥物等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。危重病患者，營(yíng)養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。危重病患者（如大手術(shù)后、重癥急性胰腺炎、重度創(chuàng)傷、APACHE II10住院患者）應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織（LBM）的急劇消耗，引起內(nèi)臟功能受損和修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，體重丟失平均0.51.0 kg/d，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失10%）。多個(gè)RCT研究及系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明，早期營(yíng)養(yǎng)治療有助于改善危重病患者的臨床結(jié)局，在入住ICU后24小時(shí)48小時(shí)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)重癥顱腦損傷患者早期營(yíng)養(yǎng)治療可能提高生存率，減少致殘率。臨床研究資料表明，延遲營(yíng)養(yǎng)治療將導(dǎo)致危重病患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為以后的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。營(yíng)養(yǎng)治療不足及蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡，將直接導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，并與血源性感染相關(guān)，影響ICU患者預(yù)后。因此，連續(xù)5天7天無(wú)法經(jīng)口攝食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的危重病患者，應(yīng)當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)治療。而一旦早期EN不能改善營(yíng)養(yǎng)不良，即可于3天5天起添加PN。綜上所述，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)遵循以下時(shí)機(jī)：（1）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正；（2）休克復(fù)蘇后循環(huán)及呼吸功能趨于穩(wěn)定；（3）無(wú)大出血；（4）血糖平穩(wěn)或在胰島素控制下趨于平穩(wěn)；（5）經(jīng)初步處理或血液凈化治療，肝、腎功能衰竭趨于穩(wěn)定。2. 營(yíng)養(yǎng)治療的途徑根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充途徑，臨床營(yíng)養(yǎng)治療分為PN支持(通過(guò)外周或中心靜脈途徑)與EN治療(通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸管途徑)2種方法。（1）EN治療1）應(yīng)用指征：胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PN；重癥患者在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用EN。通常早期EN是指進(jìn)入ICU后24小時(shí)48小時(shí)內(nèi)，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)EN禁忌證的情況下開(kāi)始的腸道喂養(yǎng)。重癥患者往往手在胃腸動(dòng)力障礙，EN時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸，建議對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者（包括胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、重癥急性胰腺炎患者或需鼻胃引流的患者）選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。重癥患者頭高位可以減少誤吸及其相關(guān)肺部感染均可能性經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)患者應(yīng)嚴(yán)密檢查其胃腔殘留量，避免誤吸危險(xiǎn)，通常需6小時(shí)抽吸1次殘留量。如殘留量200mL，可維持原速度；如潴留量100mL，應(yīng)增加輸注速度到20mL/h；如殘留量200mL，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。在EN輸注過(guò)程中，以下措施有助于增加對(duì)EN的耐受性：對(duì)EN耐受不良(胃潴留200mL、嘔吐)的患者，可用促胃腸動(dòng)力藥物；EN開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于患者EN的耐受。2）禁忌證：當(dāng)重癥患者出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，EN往往造成腸道過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間隙綜合征時(shí)，EN會(huì)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加反流及吸人性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸、循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，在這些情況下應(yīng)避免使用EN。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的患者，建議暫時(shí)停用EN。3） EN途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服膳食的患者。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^(guò)幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，患者對(duì)EN耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高。PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口將營(yíng)養(yǎng)管置人胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者。PEJ是在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將營(yíng)養(yǎng)管置人空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。其優(yōu)點(diǎn)除了減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥外，也減少了反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃十二指腸減壓，尤其適合于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者。（2）PN治療1）應(yīng)用指征：不能耐受EN和EN禁忌的重癥患者，應(yīng)選擇TPN支持的途徑。主要指：胃腸道功能障礙的重癥患者；由于手術(shù)或解剖問(wèn)題，胃腸道禁止使用的重癥患者；存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。2）禁忌證：早期復(fù)蘇階段，血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦?。患毙阅I功能衰竭時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制（3）EN與PN的比較有關(guān)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床研究顯示，早期EN使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低，縮短住院時(shí)間。危重病患者應(yīng)首先考慮EN，因?yàn)榭梢垣@得與PN相似的臨床營(yíng)養(yǎng)效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生，以及費(fèi)用方面優(yōu)于PN。有關(guān)比較外科危重病患者營(yíng)養(yǎng)治療方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析結(jié)果證實(shí)，80%患者可以完全耐受EN，另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)治療，其余10%胃腸不能使用，可選擇PN。危重病患者胃腸結(jié)構(gòu)與功能可耐受EN時(shí)應(yīng)該選擇EN。應(yīng)該指出，危重病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者，有回顧性調(diào)查（MICU）顯示，僅50%左右接受EN危重患者可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/（kg.d），系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論為合并腸功能障礙的危重病患者，PN是其綜合治療的重要組成部分。研究顯示，危重病患者不能用EN提供營(yíng)養(yǎng)且合并營(yíng)養(yǎng)不良，如不給予有效的PN治療，死亡危險(xiǎn)將增加3倍。那些符合存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者接受PN可能有益。EN供給不充分并存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者需要PN。如經(jīng)EN途徑無(wú)法攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)考慮加用部分PN。但近來(lái)關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng)的Meta分析指出，對(duì)于那些嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、高代謝狀態(tài)、連續(xù)數(shù)周不能進(jìn)行EN的患者，實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)的有效性尚不確定。比較危重病患者早期經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)治療的多項(xiàng)研究表明，經(jīng)胃管飼是簡(jiǎn)單可行的方法，臨床轉(zhuǎn)歸與經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)治療患者相似，并且胃通道可以比十二指腸更迅速和容易建立。因此，胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療是值得首先選擇的營(yíng)養(yǎng)治療方式。同樣，文獻(xiàn)證據(jù)表明，對(duì)于腸功能存在的危重患者，經(jīng)胃管飼與經(jīng)空腸管飼對(duì)改善臨床結(jié)局無(wú)明顯的差別，但是對(duì)于胃、十二指腸功能障礙患者，或具有高風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者可以行空腸喂養(yǎng)，研究顯示經(jīng)胃、十二指腸EN可刺激胰腺并引發(fā)大量胰酶分泌，而經(jīng)空腸EN則無(wú)此作用，這些患者空腸喂養(yǎng)應(yīng)該在嚴(yán)格的臨床觀察下進(jìn)行。對(duì)能耐受EN且能達(dá)到近乎目標(biāo)值的患者，避免給予附加的腸外營(yíng)養(yǎng)，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能充分進(jìn)食的患者應(yīng)補(bǔ)充給予腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于不能耐受EN的患者，認(rèn)為謹(jǐn)慎地給予同樣濃度（能量）腸外營(yíng)養(yǎng)是有效的，但是不能超過(guò)患者營(yíng)養(yǎng)需要，提供低能量營(yíng)養(yǎng)治療可能有效。此外，存在嚴(yán)重胃潴留或胃食管反流的患者，輔助胃動(dòng)力藥物（胃復(fù)安等）有利于改善胃腸動(dòng)力。補(bǔ)充外源性能量在危重病初期給予2025kcal/（kg.d）會(huì)伴隨著少量良好的效果，在合成代謝恢復(fù)期供應(yīng)2530kcal/（kg.d）；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者EN達(dá)2530 kcal/（kg.d），如未達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，應(yīng)補(bǔ)充給予腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的危重病患者，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3035 kcal/（kg.d），否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。近年來(lái)多中心研究證明，切實(shí)可行的營(yíng)養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的患者達(dá)到目標(biāo)能量供給和提高EN所占的比例，以及保證EN的有效實(shí)施。氮平衡監(jiān)測(cè)顯示：EN比PN的代謝效應(yīng)好，更能促進(jìn)正氮平衡。提示EN可抑制危重病患者的應(yīng)激反應(yīng)，減輕機(jī)體分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。因此我們認(rèn)為，只要患者腸道功能允許，應(yīng)盡早使用EN；但對(duì)胃腸功能障礙、不能耐受胃腸營(yíng)養(yǎng)的患者，可采用PN，也可采取早期靜脈營(yíng)養(yǎng)，然后混合營(yíng)養(yǎng)，逐步過(guò)渡到全胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3. 主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則隨著對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識(shí)，降低非蛋白質(zhì)能量中葡萄糖補(bǔ)充量，葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療的重要策略之一。（1）糖類：糖類(葡萄糖)是非蛋白質(zhì)能量(NPC)的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每日需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來(lái)源，其代謝過(guò)程不需要胰島素的參與，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血癥。PN時(shí)大量補(bǔ)充葡萄糖會(huì)加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)。過(guò)多能量與葡萄糖的補(bǔ)充可增加二氧化碳的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和瘀膽發(fā)生等，特別是對(duì)合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥患者。（2）脂肪：脂肪乳劑是PN支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來(lái)源，其提供必需脂肪酸(EFA)并攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳(MCT/I CT)和長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(LCT)是目前臨床上經(jīng)常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。LCT提供EFA，由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高的氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。危重成年患者脂肪乳劑的用量一般可占NPC的4050，為1.O1.5 g/(kgd)，高齡及合并脂肪代謝障礙的患者脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)12小時(shí)。（3）蛋白質(zhì)：一般以氨基酸液作為PN蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來(lái)源，靜脈輸注的氨基酸液含有各種必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。EAA與NEAA的比例為1：11：3。穩(wěn)定持續(xù)補(bǔ)充蛋白質(zhì)是營(yíng)養(yǎng)治療的重要策略。ICU患者人體測(cè)量結(jié)果提示，蛋白質(zhì)(氨基酸)的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.21.5 g/(kgd)。高齡及腎功能異常者可參照血尿素氮及肌酐變化。重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)的能量：氮比可降至100150 kcal：1 g。4.營(yíng)養(yǎng)治療原則（1）盡早支持 在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)治療的安全時(shí)機(jī)；此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)：存在嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血