沙游療法中的圖像診斷.doc

3沙游療法中的圖像診斷作者山中康裕（Yasuhiro Yamanaka）譯者 邱敏麗，陳美瑛 沙盤心象的各種型態(tài)精神分裂癥（schizophrenia）這種癥狀的患者并無(wú)特定型態(tài)的沙盤，但從經(jīng)驗(yàn)中可看到幾個(gè)類型。河合曾提過(guò)患者用欄桿沿著箱子的周圍再圍一圈（這也是中井的LMT畫框法之靈感來(lái)源）。沙漠或是茂密的森林里只出現(xiàn)一座城堡，水淺又少且沒(méi)有橋。這個(gè)沙盤雖帶宗教性，可是呈現(xiàn)的是死寂的意象。在這里介紹兩個(gè)案例。個(gè)案A，十八歲男性，治療約半年後和治療者開(kāi)始產(chǎn)生信賴關(guān)系，這是於該時(shí)期所做的沙盤。這個(gè)作品的特徵是欄桿沿著箱子的周圍再圍一圈，欄桿中有草皮（不直接摸沙，這是沒(méi)有呈現(xiàn)在表面上的強(qiáng)迫性防衛(wèi)之訊息）。中央放著一位手持壺的異教神像，壺中躲著一只白兔。在神像的前面有骨骸，四個(gè)角落有貝殼。其他還有三棵枯樹(shù)，只有右下角有一棵綠樹(shù)。在圍欄外面有恐龍、蛇、蜥蜴等令人討厭的動(dòng)物。筆者認(rèn)為僅存的綠樹(shù)與躲在壺中的白兔是希望的聯(lián)結(jié)，白兔就如同個(gè)案的自我形象，除了逃命的快腳外沒(méi)有其他的武器，也常豎起耳朵注意周遭的狀態(tài)，這正是精神分裂癥者的最佳寫照（見(jiàn)附錄一圖三）。另一位個(gè)案B，二十三歲女性。她的沙盤未出現(xiàn)圍欄，但有著非常茂密的樹(shù)木所形成的森林，在樹(shù)林中有一座被樹(shù)枝遮掩住的城堡。她說(shuō)：如果有西洋中世紀(jì)的城堡，我一定會(huì)放。她的妄想是自己出身於丹麥的皇室，因?yàn)槟撤N錯(cuò)誤，被日本人的家族給帶走了，這個(gè)癥狀與沙盤的對(duì)應(yīng)真是耐人尋味（見(jiàn)附錄一圖四）。憂郁癥（depression）憂郁癥在臨床上的特徵是壓抑的存在。外顯的特徵有思考、行動(dòng)及意欲的停滯等，在停滯的嚴(yán)重期間，大多無(wú)法制作沙盤。即使做了也會(huì)因?yàn)槟芰康偷年P(guān)系，使用的小物件的數(shù)量偏少，也很難做出具獨(dú)創(chuàng)性的東西，多以某種模樣或模仿的呈現(xiàn)。有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)黑暗寂寞的清楚意象，或僵硬、宗教性的意象。個(gè)案C，二十二歲男性。與其說(shuō)他是憂郁癥，不如說(shuō)是青春期的憂郁傾向來(lái)得更貼切一些。沙盤中央稍微凸起，放了鏡子，在鏡子的前面站著一位阿拉伯風(fēng)的男子及鬼，在他們前面放著燈籠和土地公。四個(gè)角落各有一棵樹(shù)對(duì)稱地?cái)[著。這個(gè)作品有著詭異的氣氛，但也同時(shí)感受到宗教性，這可能意味著青春期自我認(rèn)同的問(wèn)題（見(jiàn)附錄一圖五）。飲食性疾患（eating disorder, disorexia）飲食性疾患的患者無(wú)一定的沙盤圖像，依筆者的經(jīng)驗(yàn)，常見(jiàn)將自我形象投射在沙盤上。例如厭食癥（anorexia）患者正向的身體形象常以長(zhǎng)頸鹿、鶴、紅鶴等瘦高的動(dòng)物呈現(xiàn)，負(fù)向的則以鴕鳥、駱駝等動(dòng)物呈現(xiàn)。實(shí)例個(gè)案D有不斷反覆拒食與暴食的行為，她將自我形象投射於睡在床上的豬（見(jiàn)附錄一圖六）。邊緣性人格疾患（borderline personality disorder）先前已經(jīng)提過(guò)邊緣性人格的個(gè)案不適合導(dǎo)入沙游治療，因?yàn)槟侨菀滓l(fā)不必要的退化行為，導(dǎo)致陷入輕精神?。╩inor psychosis）的狀態(tài)。但若與治療師的信賴關(guān)系穩(wěn)固，有可能使用於個(gè)案面臨對(duì)決與變化的時(shí)期。在這里舉的個(gè)案E是青春期女生的例子，除了邊緣性人格，也伴隨飲食障礙的癥狀。在右上角窩在沙發(fā)上的狗是一大特色。牛奶灑在鋼琴上，專注於求學(xué)問(wèn)的祖父等，詭異的是魔女、鬼、惡魔、靈魂等出沒(méi)在日?？臻g里，這正是界線不清的寫照，此個(gè)案并不適合導(dǎo)入沙游治療。這名個(gè)案只做了這一個(gè)沙盤，於兩年後自殺身亡（見(jiàn)附錄一圖七）。強(qiáng)迫性疾患（obsessive compulsive disorder）對(duì)於強(qiáng)迫癥病患而言，擺沙盤是有點(diǎn)困難的，他們會(huì)很在意小物件的大小比例，因?yàn)橥昝赖奶匦?，所以很難做出不完美（比例不符）的東西。且一旦開(kāi)始做了，也可能出現(xiàn)牽一發(fā)則動(dòng)全局的情形，他們會(huì)因?yàn)橐苿?dòng)了一個(gè)小物件而重新布局其他的小物件。所以從觀察制作沙盤的態(tài)度也可診斷出強(qiáng)迫癥。至於沙盤圖像方面，則易呈現(xiàn)出不留任何空隙的填滿空間、左右對(duì)稱、排列整齊、符合大小比例等強(qiáng)迫性行為的特徵。個(gè)案F是十三歲的男孩，中間用石子鋪成的道路對(duì)稱地排成兩列，對(duì)於房子、玻璃珠的數(shù)量也一邊排一邊計(jì)算。最後擺上的雙方士兵正準(zhǔn)備開(kāi)始打戰(zhàn)，這使得下一次的變化令人期待（見(jiàn)附錄一圖八）。個(gè)案G，十七歲男性，是一個(gè)超級(jí)完美主義者，做任何事情總是徹底地追究，需要花費(fèi)相當(dāng)?shù)臅r(shí)間做一個(gè)科目的筆記（強(qiáng)迫性癥狀），因?yàn)檫@樣，使得他一天無(wú)法應(yīng)付所有的功課，導(dǎo)致開(kāi)始缺課，進(jìn)而成為長(zhǎng)期缺課。但是只有放學(xué)後及暑假的籃球隊(duì)訓(xùn)練他照常參加。有一天邀請(qǐng)他做沙盤，他屏氣凝神地用手指將中央的沙推開(kāi)，做了一個(gè)像曼荼羅的圖樣，接著將太陽(yáng)放在中央，正面放了佛陀，兩側(cè)各有一只貓頭鷹，將貝殼放在四個(gè)方位，另外四個(gè)角落里有著異教的神像，另外還有兩只烏龜。筆者在這個(gè)作品中看見(jiàn)了救贖，這個(gè)想法并非來(lái)自於神像，而是那兩只烏龜。雖然很緩慢，但可以看到他已經(jīng)確實(shí)地前進(jìn)著。另一個(gè)是象徵夜晚的貓頭鷹，像是要看清潛意識(shí)的黑暗（需要太陽(yáng)可能是這個(gè)原因？）（見(jiàn)附錄一圖九）。慮病癥(hypochondriasis) 慮病癥或是身體型疾患癥者等身體成為問(wèn)題的個(gè)案，他們的沙盤常出現(xiàn)使用直立（vertical）的制作方式，而且令人覺(jué)得有趣的是它常與身體類似，也就是說(shuō)最上方是頭部、中央是胸部等類似的位置對(duì)應(yīng)情形很常見(jiàn)。個(gè)案H是一位患慮病癥的老婆婆，她形容從胸部到腹部就像是在洗衣機(jī)里面一樣，一直覺(jué)得胸部有嚴(yán)重的轉(zhuǎn)動(dòng)感。這個(gè)大象大遷移的作品隱喻了那頑固的癥狀將好轉(zhuǎn)的前兆（見(jiàn)附錄一圖十）。抽動(dòng)性疾患（tic disorders）抽動(dòng)性疾患患者的沙盤中常出現(xiàn)大量的動(dòng)物，或是戰(zhàn)斗的場(chǎng)面，這或許是因?yàn)槌閯?dòng)性的心身特性，所以用動(dòng)物象徵、攻擊、戰(zhàn)斗等方式表現(xiàn)出囤積在肌肉里過(guò)剩的能量。個(gè)案I，八歲的男孩，他使用大量的動(dòng)物，有的已經(jīng)開(kāi)始戰(zhàn)斗，有的開(kāi)始移動(dòng)（見(jiàn)附錄一圖十一）。心因性學(xué)習(xí)疾患（psychogenic learning disorders）沒(méi)有任何問(wèn)題的生理問(wèn)題，也有一定的認(rèn)知程度，但成績(jī)持續(xù)退步，或無(wú)法進(jìn)步等，這樣的兒童在DSM-IV常被診斷為其他型學(xué)習(xí)障礙。日本最早的例子於1968年被發(fā)表。個(gè)案J是小學(xué)二年級(jí)的女孩，由母親帶來(lái)，來(lái)晤談時(shí)母親問(wèn)：我的孩子是智障嗎？邀請(qǐng)個(gè)案做沙盤，未料竟花了兩個(gè)小時(shí)以上的時(shí)間制作。沙盤的內(nèi)容是有一個(gè)小孩被車子撞到，救護(hù)車雖然來(lái)了，可是陷在廟會(huì)的游行中，結(jié)果還是無(wú)法救那個(gè)孩子。事實(shí)上這名個(gè)案的母親是家長(zhǎng)會(huì)的會(huì)長(zhǎng)，個(gè)案有一個(gè)大她兩歲的哥哥，哥哥是一個(gè)全能的孩子，所有的成績(jī)都得A，而個(gè)案常被與哥哥比較，總是被認(rèn)為不行，所以相當(dāng)?shù)貕阂帧；蛟S因?yàn)槿绱耍运鋈魏问驴偸锹掏痰?，因此考試時(shí)時(shí)間總是不夠，結(jié)果都是E的成績(jī)。她的母親與哥哥站在同一陣線，以學(xué)業(yè)成績(jī)決定了她的價(jià)值，而忽略了她的心靈、靈魂的危機(jī)?？墒菑乃w細(xì)的思維與精細(xì)的作品，可以看出她是一個(gè)具潛能的小孩（見(jiàn)附錄一圖十二）。拒學(xué)癥（school refusal）筆者認(rèn)為拒學(xué)是屬於神經(jīng)癥的范疇，當(dāng)中有一群人有長(zhǎng)期化的傾向，我稱其為封閉型神經(jīng)癥（seclusive neurosis）。seclusion是鎖國(guó)的意思，在日本江戶時(shí)代，為了防范以基督教為中心的外來(lái)文化侵入而采取此政策。雖然因此延緩了西方文明的發(fā)展，但也造就了元祿文化與文化文政等日本固有的文化發(fā)展，同時(shí)也孕育出在明治維新短期間內(nèi)吸收、消化西方文明的能力。以這個(gè)觀點(diǎn)來(lái)看，在個(gè)人史上，我們也可同樣地說(shuō)在成為心之中心的東西還未形成前，會(huì)停止對(duì)外界的適應(yīng)（包含了上學(xué)這樣的日常適應(yīng)），而采取專注於自己內(nèi)在世界的態(tài)度，最後會(huì)因?yàn)槌删妥约旱淖晕艺J(rèn)同（identity），進(jìn)而進(jìn)入封閉的狀態(tài)。這就像是蝴蝶的蛹、蠶的繭等時(shí)期，所以不該隨便動(dòng)它或強(qiáng)行將它拉出，只有默默守護(hù)它才是最重要的。因此封閉型神經(jīng)癥這樣的名稱，在治療的意義上可能比拒學(xué)癥、懼學(xué)癥（school phobia）積極些。個(gè)案K，十四歲男孩，從暑假結(jié)束後開(kāi)始不上學(xué)，整天關(guān)在家中，平常只看電視，只有偶爾在假日天氣好時(shí)外出釣魚。在他的沙盤中，自我之投射的大佛像被兩層屏風(fēng)圍住，從中可窺見(jiàn)其內(nèi)在深層封閉的狀態(tài)。其他也可見(jiàn)到城堡、塔、土地公等防衛(wèi)性與宗教性的表現(xiàn)（見(jiàn)附錄一圖十三）。智能不足（mental retardation, MR）智能不足的智能障礙嚴(yán)重程度有別，這名個(gè)案L是患唐氏癥的十四歲女孩。唐氏癥是第二十一對(duì)染色體異常所造成的，平均IQ在325的中度智能，發(fā)展遲鈍，她特有的臉型特徵在診斷上可一目了然。唐氏癥者擁有純真、隨和、具魅力的性格，她也是如此，同時(shí)也擅長(zhǎng)唱流行歌曲。剛好處在青春期的她，將每個(gè)小物件放在挖得很深的洞里，分離、孤立地?cái)[放令人印象深刻。以她的IQ而言，要擺出一個(gè)有統(tǒng)整主題的作品是困難的。每個(gè)小物件間最多只有兩個(gè)關(guān)聯(lián)性，使用三個(gè)以上的小物件時(shí)，其關(guān)聯(lián)性就會(huì)消失（見(jiàn)附錄一圖十四）。焦慮癥（anxiety disorders）焦慮癥的治癒標(biāo)準(zhǔn)會(huì)因治療理論而異，但不管任何理論，他們共通的點(diǎn)是癥狀的消失，或是再加上覺(jué)察、積極地回歸現(xiàn)實(shí)、自我實(shí)現(xiàn)等，它們常在沙游療法里呈現(xiàn)為大團(tuán)圓的心象，這可稱為是此癥狀患者的治癒象。在這里提出的個(gè)案作品，就是其中之一的中心化或所謂的動(dòng)態(tài)的曼荼羅