第四篇-兒科學(xué)——腹瀉病

第十一章第八節(jié)腹瀉病 Diarrhea 某年11月 1歲嬰兒 主述 腹瀉 發(fā)熱2天 神萎 少尿8小時(shí)查體 BP 80 50mmHg 嗜睡 前囟凹陷 口唇干燥 哭時(shí)無(wú)淚 皮膚彈性差 四肢冰冷 面色青灰 口周微紺 呼吸深大 咽充血 心肺 腹軟 腹脹 腸鳴音減弱 該患兒的診斷及診斷依據(jù) 應(yīng)如何處理 目的要求 總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療 一 總論 是一組由多病原 多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征 6個(gè)月 2歲 1歲者約占50 四季均可發(fā)病 病毒性 秋末 春初 細(xì)菌性 夏季 非感染性腹瀉 各季節(jié) 概念 年齡 季節(jié) 非感染性 感染性 二 分類 病毒 細(xì)菌 真菌 寄生蟲(chóng)等 飲食性 氣候性 其他因素 二 分類 急性 2周 遷延性 2周至2個(gè)月 慢性 2個(gè)月 二 分類 輕 僅有便次 大便性狀改變 無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀 重 腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和 或全身感染中毒癥狀 Part 1 Part 2 Part 3 三 易感因素 胃酸分泌低 消化酶量分泌少 酶活性低 嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快 嬰兒時(shí)期神經(jīng) 內(nèi)分泌 循環(huán) 肝 腎功能發(fā)育不成熟 容易發(fā)生消化道功能紊亂 1 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全 嬰幼兒水代謝旺盛 對(duì)缺水的耐受力差 一旦失水容易發(fā)生體液紊亂 三 易感因素 2 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟 腸道菌群 腸道黏膜上皮 腸道免疫系統(tǒng) 消化道有三個(gè)防御系統(tǒng) 三 易感因素 3 正常腸道菌群未建立 腸道菌群失調(diào) 正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入 三 易感因素 4 嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多 胃腸負(fù)擔(dān)較重 易發(fā)生消化不良 5 人工喂養(yǎng)比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍牛乳營(yíng)養(yǎng)成分的破壞 乳具的消毒 生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系 Howieetal1990 人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染 易腸道菌群失調(diào) 四 病因 病毒感染 細(xì)菌感染 飲食因素 氣候因素 真菌感染 寄生蟲(chóng)感染 腸道外感染 使用抗生素引起的腹瀉 引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布 五 發(fā)病機(jī)制 滲透性 腹瀉 腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì) 分泌性 腹瀉 腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多 滲出性 腹瀉 炎癥所致的液體大量滲出 腸道功能異常 性腹瀉 腸道運(yùn)動(dòng)功能異常 不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起 而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的 產(chǎn)毒性大腸桿菌 侵襲性細(xì)菌在腸黏膜侵襲和繁殖炎癥改變 充血 腫脹 炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 滲出和潰瘍 水和電解質(zhì)不能完全吸收腹瀉便中WBC RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制 六 臨床表現(xiàn) 不同病因引起的腹瀉常各具臨床特點(diǎn)和不同臨床過(guò)程 臨床診斷中常包括病程 嚴(yán)重程度及可能的病原 輕型 以胃腸道癥狀為主無(wú)脫水及全身中毒癥狀 腹瀉的共同臨床表現(xiàn) 重型 多由腸道內(nèi)感染引起 除有較重的胃腸道癥狀外 還有明顯脫水 電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀 包括代謝性酸中毒 低鉀血癥 低鈣血癥 低鎂血癥等 嬰幼兒脫水時(shí)的特征性癥狀 體征 腹瀉伴代酸的發(fā)生原因有 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液 進(jìn)食少及腸吸收不良 脂肪分解過(guò)多 產(chǎn)生大量酮體 血容量減少 血液濃縮 血流緩慢 組織缺氧 無(wú)氧酵解增多 大量乳酸堆積 脫水 腎血流量減少 腎排酸能力下降 酸性代謝產(chǎn)物堆積 原因 補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀 補(bǔ)液 血液稀釋酸中毒被糾正 鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加 鉀被排出體外輸入大量葡萄糖 合成糖原需鉀參與 脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀 脫水 血液濃縮酸中毒 鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少 鉀排出相對(duì)少 低鉀血癥 病原體 人類輪狀病毒 HRV 發(fā)病季節(jié) 秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn) 發(fā)病年齡 多見(jiàn)于6個(gè)月 2歲嬰幼癥狀 起病急 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn) 全身感染中毒癥狀較輕 1 輪狀病毒腸炎 大便性狀 稀水蛋花湯樣 無(wú)腥臭味 少量白細(xì)胞 脫水 多為等滲性脫水 伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥 可侵犯腸道外臟器 引起驚厥 心肌受累等 預(yù)后 自限性疾病 病程3 8天 病毒抗原檢測(cè) 感染后1 3天即有病毒從大便排出 最長(zhǎng)可達(dá)6天 可檢測(cè)出病毒抗原 1 輪狀病毒腸炎 2 諾如病毒腸炎 全年散發(fā) 暴發(fā)高峰多見(jiàn)寒冷季節(jié) 該病毒是集體機(jī)構(gòu)急性暴發(fā)性胃腸炎的首要致病原 潛伏期12 36小時(shí) 急性起病 癥狀消化道癥狀 全身癥狀 還可有呼吸道癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查大便鏡檢及周圍血象無(wú)特殊 本病為自限性疾病 癥狀持續(xù)12 72小時(shí) 3 產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 發(fā)病季節(jié) 多發(fā)生在夏季 癥狀 起病較急 腹瀉和嘔吐 無(wú)明顯全身感染中毒癥狀 大便 水樣或蛋花樣 無(wú)粘液膿血 鏡檢無(wú)白細(xì)胞 脫水 常發(fā)生脫水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 預(yù)后 自限性疾病 自然病程3 7天 4 侵襲性細(xì)菌引起的腸炎 可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀 通常急性起病 伴有高熱 腹瀉頻繁 大便呈粘液狀 帶膿血 有腥臭味 鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞 常伴惡心 嘔吐 腹痛和里急后重 可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱 意識(shí)改變 甚至感染性休克 糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌 1 幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn) 4 侵襲性細(xì)菌引起的腸炎鼠傷寒沙門(mén)菌腸炎發(fā)病季節(jié) 全年發(fā)病 4 9月發(fā)病率最高 發(fā)病年齡 多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒 易在兒科病房流行潛伏期 8 24小時(shí)癥狀 發(fā)熱 惡心 嘔吐 腹痛 腹脹及 噴射 樣腹瀉 全身中毒癥狀 1 幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn) 4 侵襲性細(xì)菌引起的腸炎鼠傷寒沙門(mén)菌腸炎大便性狀 黃色或墨綠色稀便 水樣便 粘液便或膿血便 大便鏡檢見(jiàn)大量白細(xì)胞及不同數(shù)量的紅細(xì)胞 脫水 多為等滲性脫水 酸中毒和電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥 嚴(yán)重可引起休克 敗血癥 腦脊髓膜炎 預(yù)后 一般病程2 4周 病原檢測(cè) 帶菌率高 部分病后排菌2個(gè)月以上 5 出血性大腸埃希菌腸炎 6 抗生素相關(guān)性腹瀉 金黃色葡萄球菌性腸炎 假膜性小腸結(jié)腸炎 真菌性腸炎 1 幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn) 6 抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)病 很少原發(fā) 多繼發(fā)于應(yīng)用大量廣譜抗生素后或繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上 癥狀 起病急發(fā)熱 嘔吐及頻繁腹瀉 1 幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn) 6 抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎大便性狀 大便病初為黃綠色 3 4天后轉(zhuǎn)為腥臭 海水樣便 黏液多 大便鏡檢有大量膿細(xì)胞及革蘭陽(yáng)性菌脫水 不同程度脫水 電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥 嚴(yán)重可引起休克 病原檢測(cè) 大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng) 凝固酶陽(yáng)性 1 幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn) 6 抗生素相關(guān)性腹瀉白色念珠菌腸炎發(fā)病 多發(fā)生于體弱及營(yíng)養(yǎng)不良小兒 2歲以下多見(jiàn) 長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素者 癥狀 大便次數(shù)增多 病程遷延 口腔內(nèi)常伴有鵝口瘡 大便性狀 黃色稀便或發(fā)綠 泡沫較多 帶黏液 有時(shí)可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊 菌落 大便鏡檢可見(jiàn)真菌孢子和菌絲 病原檢測(cè) 大便真菌培養(yǎng)有助于診斷 病因復(fù)雜 感染 食物過(guò)敏 酶缺陷 免疫缺陷 藥物因素 先天性畸形等均可引起 以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng) 遷延不愈最為常見(jiàn) 營(yíng)養(yǎng)不良的嬰幼兒病死率高 七 診斷和鑒別診斷 可根據(jù)發(fā)病季節(jié) 臨床表現(xiàn)和大便性狀作出臨床診斷 必須判定有無(wú)脫水 電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 七 診斷和鑒別診斷 需與以下疾病相鑒別 1 生理性腹瀉2 急性壞死性小腸炎3 急性細(xì)菌性痢疾 七 診斷和鑒別診斷 臨床上可先根據(jù)大便常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞將腹瀉分為兩組 大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細(xì)胞 為侵襲性細(xì)菌以外的病因引起的腹瀉 大便有較多的白細(xì)胞 常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致 需與細(xì)菌性痢疾 壞死性腸炎等鑒別 八 治療 原則 調(diào)整和繼續(xù)飲食 不提倡禁食 預(yù)防和糾正脫水 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理 對(duì)癥治療 預(yù)防并發(fā)癥 1 飲食療法 繼續(xù)飲食 滿足生理需要 補(bǔ)充疾病消耗 以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間 根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況 個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整 2 糾正水 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡重度脫水時(shí)靜脈補(bǔ)液 20ml kg2 1等張含鈉液或生理鹽水 情況改善 等滲性脫水 高滲性脫水 低滲性脫水 2 3張含鈉液 1 2 2 3張含鈉液 1 3張含鈉液 補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量用1 3 1 2張含鈉液 第一階段 改善循環(huán) 擴(kuò)容 0 5 1小時(shí) 第二階段 繼續(xù)糾正累計(jì)損失8 12小時(shí) 第三階段 繼續(xù)補(bǔ)液階段12 16小時(shí) 3 補(bǔ)鈣 補(bǔ)鎂治療 補(bǔ)液中如出現(xiàn)驚厥 手足搐搦 可用10 葡萄糖酸鈣每次1 2ml kg 最大 10ml 補(bǔ)鈣 補(bǔ)鎂 補(bǔ)鈣后手足搐搦不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重要考慮補(bǔ)鎂 可測(cè)定血鎂濃度 同時(shí)用25 硫酸鎂 每次0 1 0 2ml kg 深部肌內(nèi)注射 2 3次 日 癥狀消失后停用 4 合理用藥 抗生素治療 病毒性腸炎 不需抗生素治療 細(xì)菌性腸炎 特別是侵襲性腸炎 應(yīng)早期應(yīng)用抗生素 磷霉素鈣 黃連素 痢特靈 氨芐青霉素等 微生態(tài)制劑 調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群 非感染性因素引起的腹瀉 應(yīng)用助消化性藥物 調(diào)整飲食 雙糖不耐受患兒 治療中應(yīng)減少飲食中雙糖負(fù)荷 過(guò)敏性腹瀉 應(yīng)避免過(guò)敏食物 要素飲食 腸黏膜受損傷患兒最理想的食物 靜脈營(yíng)養(yǎng) 藥物治療 中醫(yī)辨證論治 可配合中藥 推拿 捏脊等 九 預(yù)防 合理喂養(yǎng) 提倡母乳喂養(yǎng) 及時(shí)添加輔食 對(duì)于生理性腹瀉的嬰兒應(yīng)避免不適當(dāng)?shù)乃幬镏委?或由于便次多而懷疑其消化功能 而不按時(shí)添加輔食 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣 九 預(yù)防 氣候變化時(shí) 避免過(guò)熱或受涼 居室要通風(fēng) 感染性腹瀉患兒 應(yīng)積極治療患兒 做好消毒隔離工作 防止交叉感染 疫苗使用 如輪狀病毒疫苗口服 避免長(zhǎng)期濫用廣譜抗生素 十 小結(jié) 腹瀉病的發(fā)病機(jī)理 腹瀉病的臨床表現(xiàn) 診斷及治療 思考題 某年11月 1歲嬰兒 主述 腹瀉 發(fā)熱2天 神萎 少