病史詢問及病歷書寫格式.doc

實(shí)習(xí)一 病史詢問及病歷書寫格式 一、要求： ( 一 ) 掌握病史詢問的內(nèi)容及方法。 ( 二 ) 重點(diǎn)詢問現(xiàn)病史，并寫出一般資料、主訴及現(xiàn)病史。 二、時(shí)間分配及方法： ( 一 ) 實(shí)習(xí)前講解 50 分鐘。 ( 二 ) 將學(xué)生分為 2 組，每組分配病人一名，進(jìn)行病史詢問，并在病室初步討論可能遺漏的病史，可進(jìn)行必要的補(bǔ)充詢問 ( 此時(shí)老師應(yīng)給予適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo) ) ，共 100 分鐘。 三、實(shí)習(xí)內(nèi)容： ( 一 ) 一般資料，姓名，性別，年齡、婚姻、籍貫、職業(yè)，民族、住址、入院日期，病歷寫作日期、病史來源及可靠性。 ( 二 ) 主訴，病人就診的最主要癥狀或體征 ( 非病名 ) 和發(fā)病期限。 ( 三 ) 現(xiàn)病史，是病史的主要部分，包括現(xiàn)在所患疾病的最初癥狀到就診時(shí)為止，其發(fā)生、發(fā)展和變化的過程。包括內(nèi)容有 (1) 起病情況：起病日期 ( 應(yīng)取陽歷 ) ，起病緩急、可能原因及誘因。 (2) 重要癥狀的系統(tǒng)描述，部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方式及伴發(fā)癥狀等。 (3) 病情的發(fā)展及演變，起病后病情呈持續(xù)性間歇性發(fā)作，進(jìn)行性加劇或逐漸好轉(zhuǎn)。 (4) 診療經(jīng)過，病人發(fā)病后接受檢查與治療的經(jīng)過，包括檢查時(shí)間、方法、結(jié)果，及治療時(shí)間、藥名、劑量、療程，治療效果，應(yīng)詳加詢問：病名及藥名記錄時(shí)應(yīng)加引號(hào) ( “” ) 。 (5) 有意義的陰性病史 ( 即有鑒別診斷意義的陰性病史 ) 。 (6) 一般狀況：包括病后的精神狀態(tài)，出汗、飲食、大小便，睡眠、體重改變及勞動(dòng)力情況等。 ( 四 ) 既往史：既往一般健康狀況，包括系統(tǒng)查詢。 傳染病史及接觸史：麻疹、水痘，百日咳，猩紅熱，白喉、傷寒、腦膜炎、天花、痢疾，瘧疾、肺結(jié)核等。按發(fā)病年月及當(dāng)時(shí)診斷順序描述各種疾病癥狀、治療經(jīng)過：時(shí)間、有無后遺癥等。 局部病灶史，齲齒、扁桃腺炎、鼻竇炎，中耳炎、喉痛史等。 外傷手術(shù)史，受傷部位、手術(shù)性質(zhì)和日期。 預(yù)防接種史，接種牛痘、預(yù)防注射、盡可能注明名稱，或其他皮膚試驗(yàn)反應(yīng)的時(shí)間。 過敏史，如對(duì)藥物或食物過敏史等。 冶游及性病史，在必要時(shí)才詢問之 ( 如女性病人宜問及愛人是否曾有冶游及性病史 ) 。 系統(tǒng)疾病查詢。 呼吸系統(tǒng)，有無咳嗽(發(fā)作時(shí)間，性質(zhì)與氣候的關(guān)系)，咳痰(色、量、性狀、氣味)，咯血(色、量)、腹痛(時(shí)間、部位，性質(zhì)、程度、與呼吸及咳嗽關(guān)系 ) ，喉痛，盜汗，呼吸困難 ( 時(shí)間、性質(zhì)、程度 ) ，食欲不振，體重減輕等。 循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸，心前區(qū)疼痛(部位、性質(zhì)、時(shí)限、放射、頻度、誘因、緩解方法)、氣促、咳嗽、咳痰、咯血、水腫、頭昏、頭痛、暈厥、少尿、肝區(qū)疼痛、腹脹等。 消化系統(tǒng)：飲食習(xí)慣、有無食欲改變、噯氣、吐酸、腹痛(部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、放射、緩解方法、誘因)，腹瀉(次數(shù)、大便性狀、氣味 )，惡心、嘔吐(頻度、時(shí)間、量、性質(zhì)與飲食關(guān)系)、腹脹、吞咽困難、嘔血、便血(色、量)，黃疸、體重下降，食物或藥物中毒史、腹內(nèi)腫塊史等。 造血系統(tǒng)：有無疲乏無力、頭暈、眼花、耳鳴、面色蒼白、心悸、氣促、皮膚粘膜出血、鼻衄、咯血、便血、黃疸、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、發(fā)熱、骨骼疼痛史。 泌尿生殖系統(tǒng)：有無蒼白、浮腫、食欲減退、頭痛、眩暈、視力障礙、腰痛及腹痛、排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、尿量及尿色改變 ( 血尿、混濁尿 ) 、夜尿、性機(jī)能紊亂、計(jì)劃生育情況等病史。 代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無畏寒、怕熱、多汗、頭痛、乏力、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫、肌肉震顫及痙攣、性格、智力、發(fā)育、體重、皮膚、毛發(fā)、性欲改變及骨骼等方面改變。 神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛(部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度)、失眠，嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、視力障礙、感覺失常、神經(jīng)痛、麻痹、癱瘓、抽搐及其他精神異常的現(xiàn)象。 關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形、局部肌肉萎縮、活動(dòng)受限、外傷骨折、脫臼、肌肉疼痛等。 ( 五 ) 個(gè)人史：出生地、所到地方及居留時(shí)間、生活習(xí)慣、嗜好、經(jīng)濟(jì)情況、文化水平、職業(yè)(工作性質(zhì)、環(huán)境、時(shí)間、接觸原料、對(duì)工作職業(yè)之態(tài)度 ) ，應(yīng)特別注意詢問有無毒物或疫水、傳染病接觸史。 ( 六 ) 婚姻及月經(jīng)生育史，月經(jīng)初潮年齡、周期、行經(jīng)期、末次月經(jīng)日期、經(jīng)量及顏色，有無血塊、經(jīng)痛、白帶(量、嗅味、性狀 )，停經(jīng)日期，結(jié)婚年齡，愛人健康情況(若死亡，應(yīng)詢問死因及日期)，性生活情況(必要時(shí)詢問)。妊娠次數(shù)及產(chǎn)次，生產(chǎn)情況 ( 平產(chǎn)、難產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)、流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎 ) ，產(chǎn)后情況 ( 大出血、產(chǎn)褥熱 ) 。 ( 七 ) 家族史：家中成員健康情況，