血漿置換在重癥患者中應(yīng)用

重癥病毒性肺炎 ECMO VV 治療 成功康復(fù) 血液凈化的醫(yī)學(xué)歷史與起源 Kolff sRotatingDrumArtificialKidney 1943年荷蘭醫(yī)生科爾夫制成了第一個(gè)人工腎 首次以機(jī)器代替人體的重要器官 不同的透析器 1970 sUserInterfacetechnology Continuousveno venoushemofiltration CVVH Continuousveno venoushemodiafiltration CVVHD Continuousveno venousHemodiafiltration CVVHDF Hemoperfusion Slowcontinuousultrafiltration SCUF Therapeuticplasmaexchange TPE 血漿置換基本概念和理論血漿置換在重癥患者臨床中的應(yīng)用 講課內(nèi)容目錄 血漿置換基本概念和理論血漿置換在重癥患者臨床中的應(yīng)用 單純的血漿置換療法 plasmaexchang PE 將所分離的患者血漿棄去并補(bǔ)人白蛋白或新鮮冷凍血漿 雙重濾過(guò)血漿置換療法 doublefiltrationplasmapheresis DFPP 是將分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔更小 130 300um 的血漿成分分離器將分子量大的蛋白剔除去 留下白蛋白等小分子蛋白 加上補(bǔ)充液輸回人體的治療方法 血漿吸附療法 plasmaadsorption PA或MARS 將分離的血漿經(jīng)過(guò)吸附器 內(nèi)充填選擇性的吸附物質(zhì) 除去血漿中致病因子的方法 血漿置換根據(jù)其方法學(xué)的不同 可分為3類 血漿置換 PlasmaExchange PE 將患者的血液引出體外 經(jīng)過(guò)血漿分離方法將患者的血漿從全血中分離出來(lái)?xiàng)壢?然后補(bǔ)充等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液 這樣便可以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子 從而達(dá)到治療目的 一 血漿置換的定義及特點(diǎn) 由于血漿置換法不僅可以清除體內(nèi)中 小分子的代謝毒素 還清除了蛋白 免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì) 因此對(duì)有害物質(zhì)的清除率遠(yuǎn)比血液透析 血液濾過(guò) 血液灌流為好 同時(shí)又補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的白蛋白 凝血因子等必需物質(zhì) 較好的替代了肝臟某些功能 清除小分子 中分子及大分子物質(zhì) 特別對(duì)與蛋白結(jié)合的毒素有顯著的作用 對(duì)常見的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)的糾正有一定的作用 但遠(yuǎn)不及血液透析和濾過(guò) 對(duì)水負(fù)荷過(guò)重的情況無(wú)改善作用 需要大量血漿 以補(bǔ)充人體必要的大量蛋白 凝血因子等必需物質(zhì) 但多次大量輸入血漿等血制品 有感染各種新的病毒性疾病可能 以新鮮冷凍血漿 FFP 為主 可加部分代替物如白蛋白 低分子右旋糖酐 羥乙基淀粉等 二 血漿置換 作用機(jī)制 二 血漿置換 作用機(jī)制 血漿置換可以及時(shí)迅速有效地清除疾病相關(guān)性因子 如抗體 免疫復(fù)合物 同種異體抗原或改變抗原 抗體之間量的比例 PE對(duì)致病因子的清除要較口服或靜脈內(nèi)使用免疫抑制劑迅速而有效 血漿置換有非特異性的治療作用 可降低血漿中炎性介質(zhì)如補(bǔ)體產(chǎn)物 纖維蛋白原的濃度 改善相關(guān)癥狀 增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能 通過(guò)去除細(xì)胞免疫和體液免疫的抑制因子 可以暫時(shí)達(dá)到恢復(fù)免疫功能的作用 并促進(jìn)T細(xì)胞亞群恢復(fù)正常比例 輸入的免疫球蛋白分子的Fc段可暫時(shí)性封閉單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的Fc受體 減少單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)合有特異性抗體的靶細(xì)胞的結(jié)合和損傷 同時(shí) 通過(guò)排除腫瘤細(xì)胞的封閉因子 可以恢復(fù)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫 二 血漿置換 作用機(jī)制 強(qiáng)調(diào) TPE不屬于病因治療 故不影響疾病的基本病理過(guò)程 針對(duì)病因的處理不可忽視 體內(nèi)血液循環(huán)vs體外血液循環(huán) 三 血漿置換 管路連接 三 血漿置換 管路連接 Outerdiameter OD infrench Fr unit導(dǎo)管外徑是以Fr 為單位 11 12 Bloodflow主血管血流方向 股靜脈 頸靜脈 鎖骨下靜脈 四 血漿置換 抗凝劑的應(yīng)用 一 普通肝素 全身肝素化法 為常規(guī)方法 治療前5分鐘 給肝素0 5 0 8mg kg 靜注治療開始后每小時(shí)追加肝素10mg 治療結(jié)束前1小時(shí)停用肝素 實(shí)施前給予4mg dl的肝素生理鹽水預(yù)沖 保留灌注20分鐘后 再給予生理鹽水500ml沖洗 有助于增強(qiáng)抗凝效果 肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整 局部肝素化法 用肝素泵將肝素以0 25mg 分的速率持續(xù)注入動(dòng)脈管道 同時(shí)在靜脈管道將魚精蛋白以0 25mg 分的速率注入 以中和肝素 治療結(jié)束后3小時(shí)靜注魚精蛋白30 50mg 以防肝素反跳 二 低分子肝素一般選擇60 80IU kg 推薦在治療前20 30分鐘靜脈注射 無(wú)需追加劑量 同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果 治療過(guò)程需抗凝 抗凝方法則視患者有無(wú)出血傾向而定 可選用 四 血漿置換 抗凝劑的應(yīng)用 低分子肝素是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝血藥物 是普通肝素經(jīng)過(guò)化學(xué)分離方法制備的一種短鏈制劑 平均分子量1 12KD 與普通肝素相比 其特點(diǎn)在于 對(duì)Xa和凝血酶的抑制作用比對(duì)普通肝素的抑制作用強(qiáng) 低分子肝素產(chǎn)生的抗凝效應(yīng)有良好的預(yù)測(cè)性 半衰期長(zhǎng) 生物利用度高 其半衰期長(zhǎng)為200到300分鐘 是普通肝素的2到4倍 普通肝素與抗凝血酶 結(jié)合 無(wú)法進(jìn)入血栓 無(wú)法接近凝血酶 普通肝素對(duì)血小板有抑制作用 并增加微血管的通透性 普通肝素和低分子肝素的區(qū)別 五 血漿置換 血漿分離的方法 PE最重要的步驟是分離血漿 即將血漿與血細(xì)胞分離 血漿分離有膜式血漿分離和離心式血漿分離兩種方法 20世紀(jì)60年代 離心式血漿分離設(shè)備1978年 Millward等提出膜式血漿分離法 膜式血漿分離 離心式血漿分離 1 膜式血漿分離膜式血漿分離器一般采用高分子生物膜制成的中空纖維型濾器 具有膜材料穩(wěn)定 生物相容性好和通透性高的特點(diǎn) 五 血漿置換 血漿分離的方法 面積相對(duì)較小 為0 2 0 6 纖維較為粗短 直徑為270 370um 長(zhǎng)13 5 26cm 使得在血流量較小的情況下 避免血細(xì)胞過(guò)度濃縮導(dǎo)致纖維堵塞 膜的通透性高 孔徑可達(dá)0 2 0 5um 對(duì)白蛋白 66kD 的篩選系數(shù)大于0 95 對(duì)IgG 150kD 的篩選系數(shù)大于0 9 對(duì)IgM 970kD 的篩選系數(shù)大于0 8 五 血漿置換 血漿分離的方法 膜式血漿分離器的特點(diǎn) AnatomyofaPlasmafilter 血液出 血液入 廢液出 橫截面 中空纖維 血流通過(guò)中空纖維 血漿蛋白的血管內(nèi)分布容積及半衰期 五 血漿置換 血漿分離的方法 物質(zhì)分布容積越小 代謝半衰期越長(zhǎng) 血漿置換越能有效清除 血漿濾過(guò)量與血流量成正比 與血球壓積成反比受跨膜壓 TMP 的影響 血漿濾過(guò)率隨TMP增加而升高 但TMP增至一定程度 血漿濾過(guò)率不再增加并維持平臺(tái)效應(yīng) 繼續(xù)增加TMP則有可能導(dǎo)致破膜漏血 五 血漿置換 血漿分離的方法 TypicalPressuresDuringTreatment 離心式血漿分離根據(jù)血液中各種成分比重的差異 通過(guò)離心分成不同層次 然后根據(jù)需要取舍 五 血漿置換 血漿分離的方法 PE時(shí)必須保持血漿的容量和膠體滲透壓的平衡 以免發(fā)生致命性的體內(nèi)液體丟失 常用的置換液有白蛋白和血漿 置換液的配置 人白蛋白溶液 常用的濃度為4 5 配置過(guò)程中必須注意保持電解質(zhì)平衡 不含凝血因子 免疫球蛋白 可能導(dǎo)致凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏 必要時(shí)可在治療的最后 補(bǔ)充總置換量20 的新鮮血漿 新鮮血漿 對(duì)缺乏凝血因子和其他血漿蛋白 如免疫球蛋白 補(bǔ)體 的患者 需要以新鮮血漿為置換液 其鉀和鈉等電解質(zhì)濃度正常 含補(bǔ)體 凝血因子 免疫球蛋白及其他生物活性成分 是最符合生理需要的置換液 六 血漿置換 配置與PE血漿的計(jì)量 PE時(shí)必須保持血漿的容量和膠體滲透壓的平衡 以免發(fā)生致命性的體內(nèi)液體丟失 常用的置換液有白蛋白和血漿 置換液的配置 六 血漿置換 配置與PE血漿的計(jì)量 其他配方 右旋糖酐 凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體代替溶液也用作置換液 以減少治療的費(fèi)用 但這些膠體替代物在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時(shí) 其總量不能超過(guò)總置換血漿量的20 并且應(yīng)該在治療的起始階段使用 適合于高粘血癥患者 血漿容量的計(jì)算 根據(jù)患者的性別 血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算 血漿容量 1 血細(xì)胞比容 b c 體重 其中 血漿容量的單位為ml 體重的單位為kg b值在男性為1530 女性為864 c值男性為41 女性為47 2 在血容量相同的情況下 血球壓積較低者的血容量高于血細(xì)胞比容正常者 以體重60kg 血細(xì)胞比容為0 42的成年男性為例 其血漿容量為2314ml 六 血漿置換 配置與PE血漿的計(jì)量 置換的血漿量越大 蛋白質(zhì)濃度越低 置換量相當(dāng)于1倍總血漿量時(shí) 其濃度降至治療前的50 左右 置換2倍總血漿量降至治療前的25 左右 繼續(xù)增大置換量 則換出的廢血漿中含原有的血漿的比例下降 效率降低 故單次置換總血漿量的1 2倍為宜 其置換的效率最高 以體重60Kg 血細(xì)胞比容為0 42的成年男性為例 單次置換2000血漿 即相當(dāng)于單倍血漿量 六 血漿置換 配置與PE血漿的計(jì)量 七 血漿置換 血漿移除量 PE的療程 血漿置換后蛋白濃度在24 48小時(shí)后血管內(nèi)外平衡 故每隔1 2天做一次血漿置換優(yōu)于一次分離同等量血漿 連續(xù)5次為一療程 對(duì)于半衰期較長(zhǎng)的物質(zhì) 可48小時(shí)置換一次 而半衰期短的物質(zhì) 如IgM LDL 則療程適當(dāng)延長(zhǎng) 七 血漿置換 血漿移除量 建議 考慮到復(fù)流的問(wèn)題 建議可先進(jìn)行部分血漿分離 以白蛋白 膠體為置換液 最后再調(diào)整為血漿為置換液 過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)低血壓感染 出血傾向枸櫞酸抗凝相關(guān)的并發(fā)癥 此外 血漿置換能非選擇性清除血漿中的物質(zhì) 包括各種藥物 因此對(duì)于血漿蛋白結(jié)合率高的藥物的血藥濃度影響較大 如潑尼松 地高辛 萬(wàn)古霉素 必須檢測(cè)其血液濃度 及時(shí)調(diào)整劑量 八 血漿置換的不良反應(yīng) Therapeuticplasmaexchange TPE 講課內(nèi)容目錄 血漿置換基本概念和理論血漿置換在重癥患者臨床中的應(yīng)用 血漿置換基本概念和理論血漿置換在重癥患者臨床中的應(yīng)用 Arti cialliversupportatpresentandinthefuture In1958 Kileyetal reportedthe rstuseofhemodialysistotreatliverfailurecausedbylivercirrhosis 1958年 Kiley首先使用血液透析治療肝硬化的肝功能衰竭 In1976 Opolonetal reportedtheuseofpolyacrylonitrilemembrane PAN hemodialysistotreatacutefuluminanthepatitisinanuncontrolledclinicalstudy 1976年 Opolon采用聚丙烯腈 PAN 膜進(jìn)行血液透析治療急性乙型肝炎的肝衰竭 Therecoveryfromencephalopathywasstatisticallysigni cant however thechangesinsurvivalratewerenot 但 這樣治療并沒(méi)有改變患者的預(yù)后 JArtifOrgans 2006 9 1 17 28 Flowdiagramandoperationalconditionsofslowplasmaexchange PE plushigh owcontinuoushemodia ltration HFCHDF TherApher 2002Jun 6 3 208 12 AIH autoimmunehepatitis ALF acuteliverfailure HBV hepatitisBvirus HELLP hemolysiselevatedliverenzymes MELD modelforend stageliverdisease PT INR prothrombintimeinternationalnormalizedratios SOFA sequentialorganfailureassessment JGastroenterolHepatol 2014Apr 29 4 782 6 EfficacyofcontinuousplasmadiafiltrationtherapyincriticalpatientswithALF 血漿置換在治療肝衰竭方面 可以顯著改善短期預(yù)后 但遠(yuǎn)期預(yù)后存在爭(zhēng)議 Transfusion 2003Jun 43 6 820 2 Therapeuticapheresis asummaryofcurrentindicationcategoriesendorsedbytheAABBandtheAmericanSocietyforApheresis 美國(guó)血漿透析協(xié)會(huì)血漿置換適應(yīng)癥分類 血漿置換在重癥患者臨床中的應(yīng)用 第I類 PE是經(jīng)典的治療之一 得到對(duì)照性臨床研究的證實(shí) 需行此方法治療的常見疾病包括冷球蛋白血癥 Goodpasture綜合癥 血栓性血小板減少性紫癜 TTP Guillain Barre綜合癥 重癥肌無(wú)力 多發(fā)性神經(jīng)病 高粘血癥 Refsum綜合癥 美國(guó)血液分離學(xué)會(huì) AmericanSocietyforAphesis 將血漿置換的療效分為四類 Landry Strohl Guillain Barre 全球首例報(bào)道 IVIg Intravenousimmunoglobulin orPE plasmaexchange Glucocorticoid Guillain Barr Syndrome的免疫治療 IVIg Intravenousimmunoglobulin orPE plasmaexchange Glucocorticoid PEinGBS one yearfollow up FrenchCooperativeGrouponPEinGBS GBS randomizedmulticenterclinicaltrialof220patientswithGBS AnnNeurol 2002Jul 32 1 94 7 神經(jīng)突觸結(jié)構(gòu)示意圖 InteractCardiovascThoracSurg 2008Dec 7 6 1007 10 Surgicaloutcomeinthymictumorswithmyastheniagravisafterplasmapheresis groupA hadnopreoperativeplasmapheresis preoperativeplasmapheresiswasperformed groupB JpnJThoracCardiovascSurg 2005Jan 53 1 2 7 Beneficialeffectsofplasmapheresisbeforethymectomyontheoutcomeinmyastheniagravis Myastheniagravis anupdatefortheclinician ClinExpImmunol 2014Mar 175 3 425 38 我們的經(jīng)驗(yàn) 血漿置換可迅速改善癥狀 但對(duì)遠(yuǎn)期愈合無(wú)改善 Weaimedtopresentourexperiencein163patientswithTTPtreatedwithTPEduringthepast5yearsfrom10centersofTurkey TPEisaneffectivetreatmentforTTPandisassociatedwithhighCRrateinbothprimaryandsecondaryTTP血小板減少 微血管病性溶血性貧血 TPEshouldbeperformedimmediately 同時(shí)具有血小板減少 微血管病性溶血性貧血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的三聯(lián)癥和三聯(lián)癥同時(shí)伴有腎損傷和發(fā)熱的五聯(lián)癥 TherapeuticPEinpatientswithTTP Aretrospectivemulticenterstudy TransfusApherSci 2013Jun 48 3 353 8 第II類 PE有效但非首選 只是對(duì)其他更有效的治療措施的補(bǔ)充 常見的疾病包括溶血尿毒綜合癥 多發(fā)性骨髓瘤和副蛋白血癥 快速進(jìn)展行腎小球腎炎 抗GBM除外 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 副蛋白相關(guān)的周圍神經(jīng)元病 家族性高脂血癥 中毒等 美國(guó)血液分離學(xué)會(huì) AmericanSocietyforAphesis 將血漿置換的療效分為四類 血漿置換在重癥患者臨床中的應(yīng)用 HUS bilateralnecrosisoftherenalcortexinacuteacquiredhemolyticanemia 溶血性尿毒癥綜合征 HUS 最早由Gasser于1955年報(bào)道 臨床特點(diǎn)為微血管性溶血性貧血 急性腎衰竭和血小板減少的三聯(lián)綜合征 SchweizMedWochenschr 1955Sep20 85 38 39 905 9 KidneyInt 2014May 85 5 1151 60 Promptplasmaexchangesandimmunosuppressivetreatmentimprovestheoutcomesofanti factorHautoantibody associatedhemolyticuremicsyndromeinchildren anti factorH 補(bǔ)體H因子 CFH Promptplasmaexchangesandimmunosuppressivetreatmentimprovestheoutcomesofanti factorHautoantibody associatedhemolyticuremicsyndromeinchildren KidneyInt 2014May 85 5 1151 60 虛線 免疫治療 血漿置換 實(shí)線 一般治療 JAMA 2003Sep10 290 10 1360 70 16個(gè)研究已經(jīng)證實(shí)血漿輸注或置換對(duì)大部分HUS患者有效 第 類 僅個(gè)案報(bào)道PE有效 現(xiàn)有的研究結(jié)果尚不足以證實(shí)其有效 常見的疾病包括多發(fā)性硬化 進(jìn)行性系統(tǒng)硬化 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 Grave病 免疫性血小板減少癥等 美國(guó)血液分離學(xué)會(huì) AmericanSocietyforAphesis 將血漿置換的療效分為四類 血漿置換在重癥患者臨床中的應(yīng)用 AnnThoracSurg 2004May 77 5 1839 41 血漿置換有效治療甲狀腺風(fēng)暴 第IV類 對(duì)照的臨床研究證實(shí)PE無(wú)效 如腎移植排斥反應(yīng)等 美國(guó)血液分離學(xué)會(huì) AmericanSocietyforAphesis 將血漿置換的療效分為四類 血漿置換在重癥患者臨床中的應(yīng)用 目前的研究認(rèn)為 PE能更有效清除血漿中與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒素 如內(nèi)毒素和免疫復(fù)合物等中大分子物質(zhì) 改善生理參數(shù) 降低死亡率 血漿置換在膿毒血癥和多臟器功能障礙綜合癥的應(yīng)用 Plasmaconcentrationsofendotoxinsignificantlydecreased p 001 SerumconcentrationsofTNF asignificantlydecreased p 05 SerumconcentrationsofIL 6decreasedsignificantly p 05 CritCareMed 1998May 26 5 873 6 PE sepsisandseptic PE能有效清除炎癥介質(zhì) BMCAnesthesiol 2014Apr7 14 1 24 去甲腎上腺素劑量before duringandafterfirsttherapeuticTPEinnon survivorsandsurvivors Therapeuticplasmaexchangeasrescuetherapyinseveresepsisandsepticshock retrospectiveobservationalsingle centrestudyof23patients TPEasrescuetherapyin23patientswithseveresepsisorsepticshockfrom2005to2012 BMCAnesthesiol 2014Apr7 14 1 24 Therapeuticplasmaexchangeasrescuetherapyinseveresepsisandsepticshock retrospectiveobservationalsingle centrestudyof23patients TPEasrescuetherapyin23patientswithseveresepsisorsepticshockfrom2005to2012 NetfluidbalancesassurrogatemarkerofsepticvascularpermeabilityarepresentedrelatingtothetimeoffirstTPE BMCAnesthesiol 2014Apr7 14 1 24 Therapeuticplasmaexchangeasrescuetherapyinseveresepsisandsepticshock retrospectiveobservationalsingle centrestudyof23patients TPEasrescuetherapyin23patientswithseveresepsisorsepticshockfrom2005to2012 PEmaybeanimportantadjuvant 輔助 toconventionaltreatmenttoreducemortalityinpatientswithseveresepsisorsepticshock IntensiveCareMed 2002Oct 28 10 1434 9 Plasmapheresisinseveresepsisandsepticshock aprospective randomised controlledtrial PE組 對(duì)照組 Plasmaexchangeasrescuetherapyinmultipleorganfailure 76patients 41maleand35female withDICandMODS includingARF