小切口白內(nèi)障手術(shù)手冊.doc

簡介白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)歷了顯著的變化,從淘汰囊內(nèi)手術(shù)開始,到人工晶體的出現(xiàn),然后是囊外晶體摘除術(shù)的持續(xù)變革。采用10mm的角膜緣切口和需要縫線關(guān)閉傷口的囊外白內(nèi)障手術(shù)被認(rèn)為是一種“倒退的”技術(shù),容易操作但是有它的局限性。超聲乳化法在發(fā)達國家被大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生使用,以高花費為代價可達到完美的手術(shù)效果。第三種技巧-手法小切口白內(nèi)障手術(shù)(MSICS)保留了超聲乳化手術(shù)的大部分優(yōu)點,但相對來說價格低廉,更適用于大容量白內(nèi)障項目。在以下的章節(jié),我們比較了”Phaco”和手法小切口白內(nèi)障手術(shù)，然后逐步講解MSICS?，F(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo): 快速的病人活動 盡量減少手術(shù)引起的散光 早期視力康復(fù)符合這些標(biāo)準(zhǔn)的兩種技巧:1 超聲乳化 優(yōu)點 2.8-3.5mm切口無縫線 可以植入折疊晶體 迅速10分鐘左右可以完成 缺點 難以用于硬核 難以用于過熟期白內(nèi)障 昂貴，需要高額的設(shè)備維護費 需要昂貴的耗品 許多國家沒有適用于超聲乳化的折疊晶體；使用3mm切口做手術(shù)然后擴大到6mm似乎沒有價值2 手法小切口白內(nèi)障手術(shù) 優(yōu)點 5.5mm的小切口無縫線 植入硬晶體“低成本” 迅速6分鐘左右可完成 患者“周轉(zhuǎn)”更快，適于“大容量”手術(shù) 低成本的設(shè)備和“耗品” 超過99%的成功率 缺點 比“Phaco”的切口大 必須使用硬晶體有些手法小切口白內(nèi)障手術(shù)技巧可以在3.5mm的切口下進行晶體摘除。第一步：準(zhǔn)備 常規(guī)消毒準(zhǔn)備和麻醉后在手術(shù)眼上放上開瞼器。第二步：前房穿刺 使用穿刺刀在周邊角膜9點方位穿刺前房，作為注入粘彈劑的輔助切口。第三步：使用粘彈劑形成前房 通過前房穿刺口注入粘彈性物質(zhì)（例如：2%甲基纖維素）形成前房和保護角膜內(nèi)皮。第四步：連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC） 然后使用截囊針通過穿刺口進行CCC。 一旦起始瓣做好后就開始撕囊直到完整撕囊。理想的CCC為6-6.5mm大小。 對于白色的白內(nèi)障囊膜的可見度較低時撕囊可能比較困難，可以使用囊膜染色劑，例如盼藍。第五步：結(jié)膜切開 從上方角鞏膜緣切開球結(jié)膜和Tenons囊，大小約4個鐘點，分離暴露鞏膜。 如果有水下電凝儀，可電凝鞏膜上出血的血管，為稍后的切口構(gòu)建創(chuàng)造一個相對干燥的視野。第六步：切口構(gòu)建 使用角規(guī)在角膜緣后1mm量出準(zhǔn)備做的5.5mm長鞏膜切口，并劃痕標(biāo)記鞏膜切口兩端。第七步：切口構(gòu)建 使用一把15度刀做一個約1/2厚度、直的鞏膜槽，并在槽的兩端向后擴大。注意：在切口的兩端做兩個1-1.5mm的向后切開（相對角膜緣呈放射狀）。第八步：切口構(gòu)建 接下來使用新月形刀做鞏膜隧道 切口延伸入角膜約2-2.5mm 朝向角膜緣切開切口兩端，形成一個漏斗狀的“口袋” 然后用新月形刀斜形向后切割使預(yù)先做好的向后切開和“口袋”連接在一起第九步：前房維持器(ACM) 使用穿刺刀在6點方位進行前房穿刺 這個穿刺口與角膜緣平行，但也可以做成放射狀 此切口的基質(zhì)層內(nèi)長度大約是1.5mm 在這個切口處放入一個扁平的角膜前房維持器（Visitech器械；分類號：58514），前房維持器的另一端與一瓶灌注液連接。不需要做固定縫線。注意：這一步驟也可以作為手術(shù)的第一步。連續(xù)環(huán)形撕囊可以在使用前房維持器形成前房下進行。第十步：進入前房 使用合適尺寸的角膜刀進入前房。角膜刀順著已使用新月形刀切開的區(qū)域進入。 這意味著漏斗的內(nèi)口比外口大（這種結(jié)構(gòu)更利于娩核和保持無縫線的水密切口。任何切割均是向下進行（例如：進入前房） 所有的切割都是“向下走”。不要向上切割。第十一步：水分離 通過穿刺口放入灌注針頭。針頭放在6：30鐘點位的囊膜下；將會看到液體注入于囊膜下 針頭伸入囊膜下約1-2mm 使用一個1-2ml的注射器進行輕柔的水分離，直到核的上極進入前房。在這一步中不要使用容量大于2ml的注射器。第十二步：“游離”核 將一個針頭從切口左側(cè)伸入前房，抵住下沉的核的赤道部。然后將針頭旋轉(zhuǎn)到切口的右側(cè)。在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)核并使其“游離”準(zhǔn)備娩出。 圖12A顯示了核從皮質(zhì)中游離出。第十三步：娩核板 然后在核與后囊之間插入娩核板（Visitech器械：分類號581033）。這個娩核板僅用于引導(dǎo)核通過切口。不要將此器械伸入過長。第十四步：娩核 當(dāng)娩核板在隧道內(nèi)時用一把McPherson鑷壓在娩核板上。這會導(dǎo)致房水外流并將核引入切口。 進一步將娩核板壓向隧道后方（14A） 通過水壓的膨脹使核緩慢滑出切口注意：在核進入隧道后，不應(yīng)該在隧道的前部施壓。這會導(dǎo)致房水的進一步外流，影響傷口的密閉。傷口不密閉，核將無法娩出。第十五步：清除皮質(zhì) 在前房維持器維持下密閉而穩(wěn)定的前房中，使用接有注射器的單通道注吸針通過穿刺口安全地清除皮質(zhì)。第十六步：人工晶體插入 通過切口植入一枚6-6.5mm大小的硬性晶體注意：前房維持器用于保持前房深度和防止后囊撕裂。粘彈劑也可以起到同樣的作用，在使用粘彈