麻醉科技術(shù)操作規(guī)范.doc

深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院技術(shù)操作規(guī)范（麻醉科）（2017年10月修訂） . 目 錄第一章各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)3第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯3第二節(jié) 硬膜外阻滯5第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯8第四節(jié) 氣管內(nèi)插管10第二章有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范16第一節(jié) 橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范16第二節(jié) 中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范18第一章 各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，習(xí)稱脊椎麻醉(spinal anesthesia)，簡(jiǎn)稱脊麻或腰麻。【適應(yīng)證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門(mén)及會(huì)陰部位的手術(shù)。【禁忌證】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。2感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。3脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。4各種原因引起的休克。5不能合作的小兒、精神病病人。6合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒ā?體位 側(cè)臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻；俯臥位較少用，偶爾用于俯臥位腰椎手術(shù)。2穿刺部位 成人應(yīng)在腰2以下的腰椎間隙，兒童在腰3以下的腰椎間隙。3穿刺方法(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。(2)正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點(diǎn)與皮膚垂直刺入，沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M(jìn)。依次穿過(guò)皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下隙，取出針芯有腦脊液流出。(3)旁正中穿刺法。穿刺針自距中線1.5cm近尾側(cè)處剌入，然后穿刺針對(duì)準(zhǔn)中線稍向頭側(cè)推進(jìn)。穿刺針只穿過(guò)部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。(4)穿刺成功后，固定針體，回吸有腦脊液回流，再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入?！境Ｓ盟幬铩?0.75%布比卡因，劑量812mg，可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和病情加0.9%生理鹽水或腦脊液以調(diào)節(jié)藥物濃度和容量。20.75%羅哌卡因，劑量1015mg，可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和病情加0.9%生理鹽水或腦脊液以調(diào)節(jié)藥物濃度和容量?！静l(fā)癥及處理】1低血壓 (1)原因：麻醉平面過(guò)高（超過(guò)胸4），交感神經(jīng)廣泛阻滯，血管擴(kuò)張，回心血量減少。 (2)處理：局部浸潤(rùn)時(shí)局麻藥中加入麻黃堿1530mg。穿刺前或蛛網(wǎng)膜下隙注藥后，立即開(kāi)放靜脈，快速輸液200300ml，必要時(shí)也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。2惡心、嘔吐(1)原因：麻醉平面升高，血壓下降，肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制，一過(guò)性腦缺氧。麻醉藥不純或其他原因引起的化學(xué)性刺激。(2)處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升，面罩吸氧。3，頭痛(1)原因：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓，化學(xué)性刺激等。(2)處理：采用細(xì)針或筆尖狀穿刺針穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液1025ml，輸液以增加腦脊液的生成量，對(duì)癥治療（包括平臥、針灸及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥）。4尿潴留(1)原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過(guò)度脹滿，手術(shù)刺激，不習(xí)慣臥位排尿。(2)處理；去除手術(shù)刺激，改變排尿體位。較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管，以避免發(fā)生膀胱無(wú)力。針灸治療。發(fā)生膀胱無(wú)力時(shí)，可放留置導(dǎo)尿管進(jìn)行潮式引流，約l周后膀胱收縮功能恢復(fù)再拔除導(dǎo)尿管。5腰、背痛 可能與局部損傷有關(guān)，主要是對(duì)癥處理?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學(xué)（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第二節(jié) 硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法，稱為硬膜外阻滯，又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種，一般都用連續(xù)法。【適應(yīng)證】1常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。2頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。3術(shù)后鎮(zhèn)痛?！窘勺C】1不能合作者。2穿刺部位有感染者。3有嚴(yán)重凝血功能障礙，或正在進(jìn)行抗凝治療者。4有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。5嚴(yán)重低血容量及休克者?！静僮鞣椒ā?病人體位 常取側(cè)臥位。2正中穿刺法（直入法） 在選定穿刺椎間隙行局部浸潤(rùn)麻醉后，以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺人皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶，然后緩慢推進(jìn)。當(dāng)針尖穿過(guò)黃韌帶時(shí)，有阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，表示針尖已進(jìn)入硬膜外間隙。以注射器回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明穿刺成功。3旁正中穿刺法 以選定椎間隙旁開(kāi)1. 5cm為進(jìn)針點(diǎn)。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚，穿刺針沿導(dǎo)針孔向中線3045角推進(jìn)。穿過(guò)棘間韌帶及黃韌帶時(shí)，阻力突然消失或出現(xiàn)負(fù)壓現(xiàn)象，回吸無(wú)腦脊液流出，注氣無(wú)阻力，證明硬膜外穿刺成功。4置管 置管前檢查導(dǎo)管是否通暢，是否有裂痕或殘缺。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔，導(dǎo)管穿過(guò)針口35cm時(shí)，一手頂住導(dǎo)管，另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長(zhǎng)度以34 cm為宜。5骶管阻滯穿刺方法 (1)經(jīng)骶骨孔穿刺注入局麻藥阻滯骶神經(jīng)的方法稱骶管阻滯。適用于肛門(mén)、直腸、會(huì)陰部的手術(shù)。 (2)病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端，在尾骨頂端上方34cm處有一凹陷點(diǎn)，即為骶骨孔。該點(diǎn)的兩旁為骶角，與左、右髂后上棘形成等邊三角形。 (3)在骶骨孔行局部浸潤(rùn)后，將穿刺針與皮膚成75角刺入，當(dāng)穿破覆蓋于骶骨孔的骶尾韌帶時(shí)有明顯落空感，再將穿刺針改為2030角向前推進(jìn)，即可進(jìn)入骶管。 (4)注射器回吸無(wú)血液或腦脊液、注氣無(wú)阻力后，將局麻藥注入。【常用藥物】1 常用局麻藥 藥 物 濃度(%).次 最大劑量(mg) 潛伏期(min)利多卡因 12 150500 515 布比卡因 0.250. 75 37.5 100 1020 羅哌卡因 0. 50. 75 100150 51 5 2、注藥方法 (1)試驗(yàn)劑量：應(yīng)常規(guī)注人“試驗(yàn)劑量”，一般為2%利多卡因35ml。注藥5 min后，未出現(xiàn)腰麻癥狀，且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺(jué)減退，表明導(dǎo)管位置正確。 (2)追加劑量：連續(xù)法在注入試驗(yàn)劑量5min后，并已靜脈輸液，方可注入追加量。追加量的大小因人而異，一般為試驗(yàn)劑量的23倍。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。 (3)維持量：維持量為初量（試驗(yàn)量與追加量之和）的1/2 - 2/3?！静l(fā)癥及處理】1穿破蛛網(wǎng)膜 可于上一椎間隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用藥應(yīng)減量，且有發(fā)生腰麻的可能，應(yīng)密切觀察。以改全麻為安全。2局麻藥毒性反應(yīng) 在注藥過(guò)程中，如出現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀，多系血管內(nèi)注藥，應(yīng)立即停止注藥，并將導(dǎo)管退離血管，必要時(shí)改全麻。3脊髓損傷 穿刺針觸及脊髓時(shí)，病人肢體有電擊樣異感。輕者數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)進(jìn)行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退，應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉，并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，持續(xù)3d，可能減輕并發(fā)癥的程度。4全脊椎麻醉 大量局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯，稱為全脊椎麻醉。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，嚴(yán)重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即進(jìn)行人工呼吸，常可避免發(fā)生嚴(yán)重后果。應(yīng)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用“試驗(yàn)劑量”。5導(dǎo)管折斷 斷端留在硬膜外隙者，若無(wú)癥狀，不必強(qiáng)求手術(shù)取出，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪。強(qiáng)調(diào)檢查導(dǎo)管質(zhì)量，對(duì)于拔管困難者，可將導(dǎo)管端按無(wú)菌要求保存好帶回病房，13d再拔管。6感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見(jiàn)，要及時(shí)應(yīng)用抗生素治療。7硬膜外血腫 穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起嚴(yán)重后果。但有凝血障礙者，有發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意下肢運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者，應(yīng)盡早確診，于24h內(nèi)手術(shù)者，多可恢復(fù)神經(jīng)功能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學(xué)（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第三節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點(diǎn)是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)麻醉的需要；局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低；留置硬膜外導(dǎo)管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。【適應(yīng)證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門(mén)及會(huì)陰部位的手術(shù)。【禁忌證】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。2感染，如膿毒血癥、穿刺部位感染等。3脊柱疾病，如脊椎嚴(yán)重畸形、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等。4各種原因引起的休克。5不能合作的小兒、精神病病人。6合并有嚴(yán)重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對(duì)禁忌證?！静僮鞣椒ā?病人體位：常取側(cè)臥位。2穿刺和注藥方法：(1)皮膚消毒后鋪消毒洞巾：確定穿刺點(diǎn)，并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤(rùn)麻醉。(2)一點(diǎn)法：穿刺點(diǎn)在腰2、3或以下的椎間隙。先進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根長(zhǎng)腰麻針(24G，120mm)經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩?fù)七M(jìn)直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯，見(jiàn)有清亮腦脊液流出，即可將配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后，再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導(dǎo)管置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)管后，囑病人仰臥，按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(3)兩點(diǎn)法：根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐厅c(diǎn)，先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)管備用。然后在腰2、3或以下椎間隙用筆尖式細(xì)脊麻針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面，直至合適為止。(4)若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)間上不能滿足手術(shù)要求時(shí)，可應(yīng)用硬膜外阻滯來(lái)維持麻醉。3硬膜外注藥方法： (1)注藥前測(cè)試麻醉平面并記錄。 (2)先注入“試驗(yàn)劑量”2.0 %利多卡因35ml，5l0min再測(cè)麻醉平面。 (3)如果麻醉平面異常超過(guò)第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，且循環(huán)明顯波動(dòng)，導(dǎo)管有可能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥量給藥。 (4)如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求，但未超過(guò)第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面，并且血壓脈搏穩(wěn)定，說(shuō)明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔，可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過(guò)常規(guī)量的2/3。 (5)每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸，以警惕硬膜外導(dǎo)管誤人蛛網(wǎng)膜下隙?！咀⒁馐马?xiàng)】1一點(diǎn)法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥，后置硬膜外管。在置管時(shí)，尤其是置管困難時(shí)，應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對(duì)生理的影響，以免發(fā)生意外。2當(dāng)啟用硬膜外麻醉時(shí)，必須注射“試驗(yàn)劑量”以排除硬膜外導(dǎo)管意外進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。3因?yàn)閷?duì)硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭(zhēng)議。因此，每次注藥的量應(yīng)小于常規(guī)用量。注藥后應(yīng)密切觀察呼吸和循環(huán)的變化，直到穩(wěn)定。【并發(fā)癥及處理】見(jiàn)第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和第二節(jié) 硬膜外阻滯?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學(xué)（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第四節(jié) 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管是指將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管或支氣管內(nèi)。【適應(yīng)證和禁忌證】 1全身麻醉，麻醉期間為了便于吸人性全身麻醉藥的應(yīng)用，保持病人的呼吸道通暢，進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，對(duì)于難以保證病人呼吸道通暢者（如顱內(nèi)、開(kāi)胸及須俯臥位手術(shù)，腫瘤壓迫氣管等），全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者，都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。 2支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺及大咯血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等病人，應(yīng)選用支氣管內(nèi)插管。 3危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者，心肺復(fù)蘇、誤吸、藥物中毒、新生兒窒息等。 4解剖異常、急性喉炎及急性呼吸道感染為相對(duì)禁忌證?！静骞芮暗臏?zhǔn)備】 1估計(jì)插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。 2檢查麻醉機(jī)和供氧條件，如麻醉機(jī)及回路有無(wú)漏氣，快速供氧無(wú)障礙，麻醉面罩是否合適等。 3插管用具的準(zhǔn)備。選擇大小合適的喉鏡鏡片、電源、氣管導(dǎo)管及管芯，選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備用比選用導(dǎo)管大及小一號(hào)的導(dǎo)管各1根，準(zhǔn)備口塞、銜接管等。 4備用吸引裝置、吸引導(dǎo)管等?！静僮骰驹瓌t】 1選擇插管途徑、合適口徑和長(zhǎng)度的氣管內(nèi)導(dǎo)管，估計(jì)插管有困難者應(yīng)選用清醒插管方法。 2按插管操作順序進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免組織損傷，力求視野清楚顯露聲門(mén)。 3無(wú)論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應(yīng)要求麻醉完善，避免喉（及氣管）痙攣和不利的應(yīng)激反應(yīng)。 4插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再牢固固定。確認(rèn)方法有： (1)壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 (2)人工呼吸時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，并可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音。 (3)如用透明導(dǎo)管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的“白霧”樣變化。 (4)病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮。 (5)如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓(PETCO2)則更易判斷，PET CO2有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。【常用氣管內(nèi)插管方法】 l經(jīng)口腔明視插管 借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。 (1)將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開(kāi)?；蛞杂沂帜粗笇?duì)著下齒列，示指對(duì)著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開(kāi)。 (2)左手持喉鏡由右口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見(jiàn)到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到看見(jiàn)會(huì)厭。 (3)挑起會(huì)厭以顯露聲門(mén)。如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會(huì)厭與舌根交界處（會(huì)厭谷），用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(mén)。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門(mén)即可顯露。 (4)以右手拇指、示指及中指以持筆式握住導(dǎo)管的中、上段，由口右角進(jìn)人口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過(guò)鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管的前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門(mén)。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門(mén)后，應(yīng)拔出管芯后，再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm，導(dǎo)管尖端至門(mén)齒的距離為1823cm。 2經(jīng)鼻腔明視插管術(shù) 借助喉鏡在直視下暴露聲門(mén)后，將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。 (1)選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并適量滴入3%麻黃堿，使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。 (2)先將比口腔插管細(xì)的氣管導(dǎo)管取腹背方向插入，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)人口咽部后開(kāi)始用喉鏡顯露聲門(mén)。用喉鏡顯露聲門(mén)的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。 (3)顯露聲門(mén)后，左手穩(wěn)固地握住喉鏡柄部，右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門(mén)方向推進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會(huì)厭上方時(shí)，可借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端將導(dǎo)管送人聲門(mén)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm。 (4)插管成功后將導(dǎo)管直接固定在病人的鼻面部。 3經(jīng)鼻腔盲探插管 (1)插管時(shí)必須保持自主呼吸，根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。 (2)以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴人適量3%麻黃堿使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。 (3)選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在插管過(guò)程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽(tīng)呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。 (4)將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門(mén)則感到推進(jìn)阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接上麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而舒縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為45cm。 (5)如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或可對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)利于插人。 4清醒經(jīng)口腔明視插管 (1)適應(yīng)證包括估計(jì)插管有困難者；有發(fā)生誤吸危險(xiǎn)者；在非清醒狀態(tài)下難以保持呼吸道通暢者；其他特殊情況，如需要在氣管插管和安置體位后再次評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)功能等。 (2)插管前準(zhǔn)備。配備靜脈誘導(dǎo)的全麻藥和肌松藥以備用；開(kāi)放靜脈，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；于口咽部、喉頭、聲帶及氣管內(nèi)黏膜部位，進(jìn)行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。 (3)操作方法與經(jīng)口腔明視插管相同。 (4)插管成功后，立即注入靜脈全麻藥，并與麻醉機(jī)相連接進(jìn)行機(jī)械通氣。 5雙腔支氣管內(nèi)插管(1) Carlens導(dǎo)管的插入方法：Carlens導(dǎo)管帶有隆突鉤，導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部，固定較好。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)時(shí)，支氣管管端指向上方，一旦進(jìn)入聲門(mén)應(yīng)立即將導(dǎo)管左旋180，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門(mén)后，將導(dǎo)管向右旋轉(zhuǎn)90。并繼續(xù)推進(jìn)入.左側(cè)支氣管。 (2)Robershaw導(dǎo)管的插入方法：Robershaw導(dǎo)管沒(méi)有隆突鉤，操作較容易，但其插入位置不易確認(rèn)。Robershaw有左、右雙腔導(dǎo)管兩種。其插管方法與一般導(dǎo)管相同，但應(yīng)根據(jù)所用導(dǎo)管種類（左、右雙腔導(dǎo)管）來(lái)判斷其位置。 (3)雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)：應(yīng)用左雙腔管時(shí)，將雙套囊充氣后先夾閉左側(cè)導(dǎo)管，然后聽(tīng)診。若右側(cè)呼吸音(+)、左側(cè)（一），說(shuō)明導(dǎo)管位置正確；若左側(cè)呼吸音(+)，右側(cè)（一），說(shuō)明左側(cè)導(dǎo)管誤入到右側(cè)；若雙肺都未聽(tīng)到呼吸音，且通氣阻力大，說(shuō)明導(dǎo)管插入過(guò)淺，導(dǎo)管兩個(gè)開(kāi)口均在總氣管內(nèi)。如果夾閉右側(cè)導(dǎo)管后聽(tīng)診，若左側(cè)呼吸音(+)、右側(cè)（一），證明導(dǎo)管位置正確；若雙側(cè)呼吸音都存在，說(shuō)明導(dǎo)管插人過(guò)淺。以同樣方法鑒定右雙腔管的位置。如果右雙腔管插入過(guò)深，夾閉右側(cè)導(dǎo)管時(shí)，左肺和右上葉肺可能都有呼吸音?！景喂苄g(shù)】 1全麻后拔管指征 (1)手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，病人神志恢復(fù)，有指令性動(dòng)作，循環(huán)功能穩(wěn)定。 (2)自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率達(dá)1420min，吸空氣時(shí)，SPO2 95%。 (3)肌松殘余作用消失，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)呼吸對(duì)稱，胸、腹式呼吸對(duì)稱。 (4)必要時(shí)測(cè)定潮氣量、PET C02、動(dòng)脈血?dú)夥治?。吸人空氣l0min后，PaO2和PaCO2在正常范圍內(nèi)或接近術(shù)前水平。 2拔管方法 (1)拔管前準(zhǔn)備：吸盡口腔、咽部及氣管內(nèi)的分泌物；吸純氧23min;準(zhǔn)備口咽通氣道和麻醉面罩以便人工呼吸；必要時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備喉鏡和氣管插管。 (2)拔管方法：松開(kāi)套囊。直接將導(dǎo)管拔除；在以麻醉機(jī)膨肺時(shí)將導(dǎo)管拔除；將吸痰管經(jīng)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，一邊吸引一邊將導(dǎo)管拔除。 (3)拔管后密切觀察：觀察自主呼吸是否恢復(fù)，呼吸道是否通暢，通氣及氧合情況等。 3延遲拔管指征 (1)術(shù)前有明顯呼吸功能障礙，或手術(shù)及麻醉對(duì)呼吸功能有明顯影響者。 (2)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重者。 (3)術(shù)前或術(shù)中循環(huán)功能不穩(wěn)定者。 (4)蘇醒延遲，難以保持呼吸道通暢者。【參考文獻(xiàn)】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學(xué)（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第二章 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 橈動(dòng)脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】 1體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。 2術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和須大量輸液、輸血者。 3合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等而需手術(shù)治療者。 4心肺復(fù)蘇后期治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。 5控制性降壓或須持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。 6不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者?！窘砂Y】 局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象和脈管炎?！緞?dòng)脈置管部位】 1橈動(dòng)脈 最為常用，穿刺較容易，管理較方便。但在穿刺前應(yīng)做Allen試驗(yàn)，手掌顏色一般在5s以內(nèi)恢復(fù)正常，如長(zhǎng)于15s應(yīng)為禁忌。 2股動(dòng)脈 穿刺和置管都較容易，尤其對(duì)小兒更有優(yōu)越性。但護(hù)理較困難，置管時(shí)間較長(zhǎng)易發(fā)生感染。 3腋動(dòng)脈 離主動(dòng)脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長(zhǎng)時(shí)間置管。但導(dǎo)管固定較困難，容易發(fā)生扭折。 4足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈 比較少用。所測(cè)收縮壓偏高，而舒張壓偏低?！緲飫?dòng)脈穿刺置管方法】 1病人平臥，上肢外展，掌側(cè)朝上，腕背部墊一小枕，四指固定使腕呈背曲抬高3045。 2在橈骨莖突內(nèi)側(cè)觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，選其遠(yuǎn)端約0. 5cm處為穿刺點(diǎn)。 3常規(guī)消毒后，以20或22號(hào)套管針與皮膚呈30角，向橈動(dòng)脈直接刺人。 4見(jiàn)針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進(jìn)，然后將針芯退出。 5如果針已穿透動(dòng)脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進(jìn)。 6穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定?！静l(fā)癥】 1血栓形成和栓塞引起遠(yuǎn)端缺血壞死。與置管時(shí)間、套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān)。 2局部血腫、皮膚壞死和感染。 3假性動(dòng)脈瘤?！静l(fā)癥的預(yù)防】 1必須做Allen試驗(yàn)。 2嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免反復(fù)穿刺。 3采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為24 Uml，沖洗速度為23ml/h。 4發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入。 5置管時(shí)間一般為57d，如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1. 臨床技術(shù)操作規(guī)范麻醉學(xué)分冊(cè)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，2009年2. 現(xiàn)代麻醉學(xué)（第四版），鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編，2014年第二節(jié) 中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】 1各種原因引起休克及心力衰竭。 2失血、脫水及血容量不足，須大量輸液、輸血或須應(yīng)用血管活性藥物。 3心臟直視手術(shù)，創(chuàng)傷大失血多的手術(shù)，有發(fā)生氣栓危險(xiǎn)的手術(shù)。 4不能測(cè)定尿量或無(wú)尿。 5需靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！窘勺C】 1有上腔靜脈綜合征者，不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因?yàn)镃VP因梗阻而不能準(zhǔn)確反應(yīng)右房壓。 2穿刺部位感染。 3凝血功能障礙。 4近期放置心臟起搏器電極?！敬┐毯椭霉芊椒ā?1穿刺方法 包括針內(nèi)置管法、針外置管法和導(dǎo)絲外置管法(Seldinger)。以Seldinger方法最為常用。 Seldinger法 (1)病人體位為去枕平臥，頭低位515，常規(guī)皮膚消毒后鋪巾。 (2)試穿：穿刺點(diǎn)選定后，以20或22號(hào)針試穿，邊進(jìn)針邊回吸。確定進(jìn)入靜脈后，退出試穿針。 (3)以18或16號(hào)針進(jìn)行穿刺，當(dāng)回血血流通暢并確定是靜脈后，將J形導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入到靜脈內(nèi)，并將穿刺針退出。 (4)將擴(kuò)張器套在導(dǎo)絲外，借助導(dǎo)絲將皮膚及皮下組織擴(kuò)張后退出。 (5)將CVP導(dǎo)管套在導(dǎo)絲外，借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管推進(jìn)，直達(dá)靜脈腔內(nèi)。 (6)退出導(dǎo)絲，回吸通暢并確定導(dǎo)管進(jìn)入深度后固定導(dǎo)管。 2常用途徑 頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。 3經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管 頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein)住于胸鎖乳突肌鎖骨端的內(nèi)緣，軸向正對(duì)同側(cè)乳頭，其內(nèi)側(cè)為頸動(dòng)脈。常用右側(cè)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)頸內(nèi)