言語障礙的康復治療(言語矯治).doc

言語障礙的康復治療（言語矯治） 言語和語言是人類交流思想感情的重要工具，它們是兩個不同的概念。語言（language）是指人類社會中約定俗成的符號系統(tǒng)，它是以字型和語言為要素，以詞匯為基本單位，以語法結(jié)構(gòu)為規(guī)律組成的體系。語言障礙是指語言的理解、生成和獲得障礙。言語（speech）是人類運用語言材料和語法規(guī)律以表達思想、感情和影響他人的工作。言語障礙主要是指構(gòu)音器官的結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)肌肉病變等引起的構(gòu)音器官的功能障礙等所致的發(fā)音障礙。為簡便起見，以下將用言語一詞代表語言和言語。人類的言語行為由下述三部分構(gòu)成：1認知能力。 指知覺、注意、記憶、思維和言語，如沒有認知能力，將無法用言語交流。2專供人類應用的符號系統(tǒng)的識別和運用。3交流的態(tài)度。 以上三者構(gòu)成人的言語行為，從行為中即可了解人對他人、自身和周圍事物的思想、感情和態(tài)度。 我國目前尚無統(tǒng)一的言語障礙的分類，根據(jù)美國言語和聽力學會（Amerian speech and hearing association）的資料分為五種：失語癥；構(gòu)音障礙；言語失用；言語錯亂；廣泛智力損傷性言語。一、失語癥的康復治療 失語癥是因腦損傷引起的、非癡呆、聾或發(fā)音器官功能障礙所致、與智力損傷不成比例的理解和運用言語符號的能力的損傷。它有多種言語形式的缺陷，對詞匯的利用困難或減少，應用句法有困難或效率下降，聽注意廣度和選擇應用輸入、輸出通道的效率降低等。根據(jù)病變部位及臨床表現(xiàn)不同可分為不同的類型，如完全性失語、運動性失語、感覺性失語、命名性失語、傳導性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語及經(jīng)皮質(zhì)運動性失語。常見的病因有腦血管病、腦外傷、腦腫瘤等。（一）失語癥治療的原則1失語癥的治療是再訓練而不是教育的過程 現(xiàn)代失語治療先驅(qū)Schuell認為：如果我們認為失語是損傷了言語行為而言語能力是完好的，那么治療就是刺激或再訓練。大多數(shù)學者都支持這種觀點，因而普遍認為失語治療是再訓練。2治療過程中必須建立良好的醫(yī)患關(guān)系失語康復常是長達數(shù)月的過程，在期間醫(yī)患的和睦關(guān)系、互相信任和積極性都與治療效果密切相關(guān)，為此要求治療人員對患者應有無條件、無保留、不計代價的熱情關(guān)懷，創(chuàng)造良好的氣氛，并且對患者要有感情移入的理解，每時每刻都理解患者的感受和想法。1 言語與心理有密切關(guān)系 要注意失語者的心理變化特點，注意調(diào)整患者的心理狀況。（二）主要的失語治療方法及應遵循的原則關(guān)于失語的治療方法很多，目前尚無統(tǒng)一的分類標準。目前一般分為三大類：1傳統(tǒng)法又稱直接法，是針對患者聽、說、讀、寫等某一言語技能或行為，利用組織好的作業(yè)進行訓練的方法。2實用法又稱間接法，是指著重交流能力的改善，并不限定采取何種交流方式，也不針對患者特定的言語技能和行為，目的在于恢復患者現(xiàn)實生活中的交流技能的方法。3代償法是主要用一側(cè)大腦半球功能或體外儀器設備來補償言語功能不足的方法。在使用三類治療方法時要遵循以下原則：1在方法的應用上，宜先采用針對患者特定的言語技能或行為、用高度組織好的作業(yè)來進行治療的傳統(tǒng)法或直接法；以后再用針對提高交流能力而不針對特定語言技能或行為的實用法或間接法；最后將學得的技能轉(zhuǎn)用到現(xiàn)實的日常生活中去。2在具體訓練作業(yè)上，要遵循先易后難，由少到多，小步前進，每次更換新作業(yè)盡量只改變一個因素，不達到80%正確不進入下一新作業(yè)的原則。3在引出反應方面，應遵循加入提示以引出較為自動的反應，然后逐步撤出提示使之變?yōu)檩^需意志力控制的反應的原則。4訓練效果不理想時，宜試從言語以之為基礎的認知過程（注意、知覺、記憶、思維等）上找原因，如有認知缺陷，應使用認知康復方法配合治療5可以使用促進腦功能恢復的藥物配合治療。（三）影響療效的因素1原發(fā)病、病灶大小和部位：顱外傷性比腦卒中性效果好；病灶小者比大者好；皮質(zhì)下?lián)p傷者多可自發(fā)恢復。2病情輕重程度：輕者較好。3合并癥的有無：無合并癥的較好。4發(fā)病年齡：年輕者較好。5失語類型：表達障礙型比理解障礙型效果好。在表達障礙者中，理解好者效果較好。6利手關(guān)系：左利及雙利比右利好。7智力：IQ高者比低者好。8性格：外向性者較好。9訓練開始時間：早比晚好。10對訓練的積極性：積極性高者較好。11本人和家屬對恢復的期望：迫切要求恢復者的效果好。二、言語失用癥的康復治療 言語失用（apraxia of speech,AOS）是由腦損傷引起的，發(fā)音時言語肌肉位置的安排和運動次序方面的紊亂而造成的言語障礙。言語肌肉本身無異常。CVA、腦腫瘤、外傷、感染均可引起。多為累及左側(cè)第三額回所致，常為單側(cè)病損。單純言語失用的患者自己很清楚想說什么。詞匯、語義和句法已準備好，但說話時在語音學上出了嚴重問題，以致音義全錯，與要說的相差很遠，但自己知道錯誤，并試圖改正。其特點如下：錯誤的性質(zhì)為音與義全錯；念同一句子時，每次念錯的部位均不相同，但反復練習后可改善；塞擦音引起錯誤最多；復述單個音比連續(xù)復述錯誤少；模仿他人說話比自發(fā)言語出現(xiàn)的錯誤多；匯長和語義復雜時錯多；常為突發(fā)的費力所打斷；言語刺激由視覺提供時錯較少。（一）單純言語失用的治療 常用的有Rosenbek 8點法、旋律吟誦療法(melodic intonation therapy,MIT)和Dabul and Bolliaer法等。此處以羅辛貝克（Rosenbek 8-point task）法為例，訓練方法如下；其中A為聽刺激；V1為視刺激（看口型）；V2為視刺激（閱）。第一步，綜合視刺激（V1）和聽刺激（A）。醫(yī)生告訴患者：看著我的口型（V1）和聽我說（A）。然后醫(yī)生和患者一起說一句指定的句子，說時醫(yī)生督促患者要仔細看正確的口型（V1）和聽正確的發(fā)音（A）。第二步，保留V1、撤去A，在延遲后讓患者作出反應。醫(yī)生給出一個句子，讓患者注意，然后不出聲地用手勢演出該句子的內(nèi)容，動作完成后延遲5s左右，讓患者大聲說該句子。 第三步，保留A、撤去V1，在延遲后讓患者作出反應。告訴患者不用看醫(yī)生的口型，只需仔細聽。醫(yī)生先說一句話，延遲5s左右，讓患者跟著說。第四步，只保留A，連續(xù)地反應。醫(yī)生說一句話后，患者要在無任何提示的情況下連續(xù)說該話幾次。第五步，見書寫刺激（V2）后立即反應?；颊呖匆娍ㄆ匣蚝诎迳系闹付ň渥雍螅⒓醋x這些句子。第六步，見V2后，作出延遲反應。與第五步相仿，但在拿開卡片或黑板后患者才念指定的句子。第七步，用提問引出，需用指定句子作回答的反應。醫(yī)生假設一種與指定句子有關(guān)系的情景，向患者提問，讓患者利用指定的句子作為回答。第八步，角色扮演。醫(yī)生工作人員患者的朋友甚至患者本身扮演一種與指定句子有關(guān)的角色，用這些句子來進行演出。（二）言語失用合并失語的治療言語失用合并失語的發(fā)生率很高，治療方法如下：極重度者，以交流板、模仿、手勢、MIT；重度者，以模仿、MIT、手勢；輕中度者，以模仿、MIT、重音對比、手勢。以上方法以選擇的優(yōu)先順序排列。三、構(gòu)音障礙的康復治療構(gòu)音障礙（dysarthria）是由于神經(jīng)病變導致言語肌肉的麻痹或運動不協(xié)調(diào)所致的言語障礙，此定義強調(diào)呼吸運動共鳴發(fā)音和韻律方面的變化。從大腦通路到肌肉本身的病變都可能引起這種異常的表現(xiàn)。由于此異常的主要發(fā)病機制為運動障礙，所以又稱為運動障礙性構(gòu)音障礙。病因常見于腦血管意外、顱腦外傷、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮性側(cè)索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化癥等。（一）目標對于輕度至中度病變時，有時聽不懂或很難聽懂和分辨患者的言語表達。根據(jù)構(gòu)音器官和構(gòu)音評定的結(jié)果，專家強調(diào)按照呼吸喉腭和腭咽區(qū)舌體舌尖唇下頜運動的順序，一個一個地解決。要分析這些結(jié)構(gòu)與言語產(chǎn)生的關(guān)系，決定治療從哪一部分開始和先后的順序，構(gòu)音器官評定所發(fā)現(xiàn)的異常部位便是構(gòu)音訓練的重點部位；構(gòu)音評定所發(fā)現(xiàn)的哪些音可以發(fā)，哪些音不能發(fā)，哪些音不清晰等就決定了構(gòu)音訓練的發(fā)音順序。從治療學觀點，往往針對的是異常的言語表現(xiàn)而不是構(gòu)音障礙的類型。言語的發(fā)生是受神經(jīng)和肌肉影響的,所以，姿勢、肌張力、肌力和運動協(xié)調(diào)的異常都會影響到言語的質(zhì)量。言語治療應從改變這些狀態(tài)開始，這些狀態(tài)的糾正會促進言語的改善。對于重度構(gòu)音障礙的患者，要選擇能充分發(fā)揮患者的殘余功能和最簡單易行的交流手段，最終使患者能使用現(xiàn)代的交流輔助系統(tǒng)來補償重度運動障礙所造成的言語交流障礙。（二）方法1輕至中度構(gòu)音障礙的治療（1）構(gòu)音改善的訓練舌唇運動訓練：通過構(gòu)音器官檢查，可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者都存在舌唇的運動不良，它會使所發(fā)的音歪曲、置換或難以理解。所以要訓練患者唇的張開、閉合、前突、縮回，舌的前伸、后縮、上舉、向兩側(cè)的運動等。訓練時要面對鏡子，這樣會使患者便于模仿和糾正動作；對較重患者可以用壓舌板和手法協(xié)助他完成，另外，可以用冰塊摩擦面部、唇和舌以促進運動，每次一兩分鐘，每日34次。發(fā)音的訓練：待患者可以完成以上的動作后，要讓其盡量長時間的保持這些動作，如雙唇閉合、伸舌等，隨后作無聲的構(gòu)音運動，最后輕聲的引出靶音。原則是先訓練發(fā)元音，然后發(fā)輔音。待能發(fā)輔音后，要訓練將已經(jīng)掌握的輔音與元音相結(jié)合，也就是發(fā)音節(jié)，最后過渡到單詞和句子的訓練。減慢言語速度：輕至中度的患者可能表現(xiàn)為絕大多數(shù)音可以發(fā)，但由于痙攣或運動不協(xié)調(diào)而使多數(shù)音發(fā)成歪曲音或失韻律。這時可以利用節(jié)拍器控制速度，由慢開始逐漸變快，患者隨節(jié)拍器的節(jié)拍發(fā)音可明顯增加理解度。節(jié)拍的速度根據(jù)患者的具體情況而定。辯音訓練：患者對音的分辨能力對準確發(fā)音很重要，所以要訓練患者對音的分辨，首先要能分辨出錯音，可以通過口述或放錄音，也可采取小組訓練，由患者說一段話，讓其他患者評議，最后由治療師糾正，效果較好。利用患者的視覺途徑：如患者的理解力很好，可以充分利用其視覺能力，通過圖畫讓患者了解發(fā)音的部位和機制，指出其主要問題所在，并告訴他準確發(fā)音的部位。此外，也可以結(jié)合手法促進準確地發(fā)音。首先是單音，然后是拼讀、四聲、詞、短句。（1） 克服鼻音化的訓練鼻音化是由于軟腭運動不充分，腭咽不能適當閉合，將鼻音以外的音發(fā)成鼻音。治療的目的是加強軟腭肌肉的強度。 “推撐”療法：患者用兩手放在桌面上向下推；兩手掌由下向上推；兩手相對推或兩手同時向下推并同時發(fā)au音。隨著一組肌肉的突然收縮，其他肌肉也趨向收縮，增加了腭肌的功能。此法可與打哈欠和嘆息療法結(jié)合應用，效果更好。引導氣流法：這種方法是引導氣流通過口腔，減少鼻漏氣。如吹氣球或吹奏樂器等均可以用來集中和引導氣流，還可以訓練患者延長呼氣。（2） 克服費力音的訓練這種音是由于聲帶過分內(nèi)收所致，聽起來喉部充滿力量，聲音好似從其中擠出來似的。因此，主要的治療目的是獲得容易的發(fā)音方式，打哈欠的方法很有效，即讓患者處在一種很輕的打哈欠狀態(tài)時發(fā)聲，起初讓患者打哈欠并伴隨呼氣，當成功時，在打哈欠的呼氣相再教他發(fā)出詞和短句。另一種方法是訓練患者隨著x發(fā)音，由于此音是由聲帶的外展產(chǎn)生，因此，也可用來克服費力音。此外，以頭頸部為中心的放松訓練也可以應用，它可以產(chǎn)生較容易的發(fā)聲方式。頭頸、喉的松弛性生物反饋也有良好的作用，可以減輕費力音，同時也可以治療鼻音化構(gòu)音。另外，咀嚼訓練可以使聲帶放松和產(chǎn)生適當?shù)募∪鈴埩?，訓練患者咀嚼時發(fā)聲，利用這些運動使患者發(fā)出單詞、短句和對話。（3） 克服氣息音的訓練氣息聲的產(chǎn)生是由于聲門閉合不充分引起，因此主要克服途徑是在發(fā)聲時關(guān)閉聲門。上述的“推撐”方法可以促進聲門閉合；另一種方法是用元音和雙元音誘導發(fā)音的方法來產(chǎn)生詞、詞組和句子。（4） 語調(diào)訓練多數(shù)患者表現(xiàn)為音調(diào)低或單一音調(diào)，訓練時要指出患者的音調(diào)問題，訓練者發(fā)音由低到高，樂器的音節(jié)變化也可用來克服單一的音調(diào)。（5） 音調(diào)訓練呼吸是發(fā)音的動力，自主的呼吸控制對音量的控制和調(diào)節(jié)也極為重要。因此，要訓練患者強有力的呼氣并延長呼氣的時間。兒童可使用聲控玩具訓練，成人可使用具有監(jiān)視器的語言訓練器。2 重度構(gòu)音障礙的治療：重度構(gòu)音障礙是嚴重的肌肉麻痹使運動功能嚴重障礙而難以發(fā)聲，在構(gòu)音檢查的項目中只能完成個別音節(jié)的復述和個別音的部分構(gòu)音類似運動，而且不充分，構(gòu)音器官檢查中的絕大多數(shù)的項目均不能完成。這類患者多見于兩種情況：一種是處于急性期的患者；一種是見于病程長、病情重并已形成后遺癥或病情逐漸加重的退行性病變的患者。前一種適合言語輔助裝置確保進行交流的同時利用手法輔助進行呼吸和構(gòu)音訓練；后一種往往適合用各種類型的交流輔助系統(tǒng)以保證交流，構(gòu)音的訓練常常難以奏效。（1）手法適用于重度構(gòu)音障礙無法進行自主運動或自主運動控制很差的患者，通過手法可使患者逐步完成構(gòu)音運動。（2） 呼吸這類患者往往呼吸很差，特別是呼氣相對短而弱，很難在聲門下和口腔形成一定的壓力，呼吸的訓練應視為首要的訓練項目。訓練時讓患者臥位或坐位，放松并平穩(wěn)地呼吸，治療師的手平放在患者的上腹部，在吸氣末時，隨著患者的呼氣動作平穩(wěn)地施加壓力，通過橫膈的上升運動使呼氣延長，并逐步讓患者結(jié)合f等進行發(fā)音。注意力量不要過大，老年人或伴有骨質(zhì)疏松患者不宜采用此法。（3）舌訓練重度患者舌的運動嚴重受限，無法完成前伸、后縮、上舉、側(cè)方運動等。在上運動神經(jīng)元損傷患者，舌為僵硬狀態(tài)；在下運動神經(jīng)元損傷時，舌表現(xiàn)為軟癱并存在舌肌的萎縮。在治療手法的運用上也就不同，前者的訓練要適當，避免過度訓練，否則會出現(xiàn)運動功能下降的現(xiàn)象。具體方法是治療師戴上手套或用