言語(yǔ)障礙的康復(fù)治療(言語(yǔ)矯治).doc

言語(yǔ)障礙的康復(fù)治療（言語(yǔ)矯治） 言語(yǔ)和語(yǔ)言是人類交流思想感情的重要工具，它們是兩個(gè)不同的概念。語(yǔ)言（language）是指人類社會(huì)中約定俗成的符號(hào)系統(tǒng)，它是以字型和語(yǔ)言為要素，以詞匯為基本單位，以語(yǔ)法結(jié)構(gòu)為規(guī)律組成的體系。語(yǔ)言障礙是指語(yǔ)言的理解、生成和獲得障礙。言語(yǔ)（speech）是人類運(yùn)用語(yǔ)言材料和語(yǔ)法規(guī)律以表達(dá)思想、感情和影響他人的工作。言語(yǔ)障礙主要是指構(gòu)音器官的結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)肌肉病變等引起的構(gòu)音器官的功能障礙等所致的發(fā)音障礙。為簡(jiǎn)便起見(jiàn)，以下將用言語(yǔ)一詞代表語(yǔ)言和言語(yǔ)。人類的言語(yǔ)行為由下述三部分構(gòu)成：1認(rèn)知能力。 指知覺(jué)、注意、記憶、思維和言語(yǔ)，如沒(méi)有認(rèn)知能力，將無(wú)法用言語(yǔ)交流。2專供人類應(yīng)用的符號(hào)系統(tǒng)的識(shí)別和運(yùn)用。3交流的態(tài)度。 以上三者構(gòu)成人的言語(yǔ)行為，從行為中即可了解人對(duì)他人、自身和周圍事物的思想、感情和態(tài)度。 我國(guó)目前尚無(wú)統(tǒng)一的言語(yǔ)障礙的分類，根據(jù)美國(guó)言語(yǔ)和聽(tīng)力學(xué)會(huì)（Amerian speech and hearing association）的資料分為五種：失語(yǔ)癥；構(gòu)音障礙；言語(yǔ)失用；言語(yǔ)錯(cuò)亂；廣泛智力損傷性言語(yǔ)。一、失語(yǔ)癥的康復(fù)治療 失語(yǔ)癥是因腦損傷引起的、非癡呆、聾或發(fā)音器官功能障礙所致、與智力損傷不成比例的理解和運(yùn)用言語(yǔ)符號(hào)的能力的損傷。它有多種言語(yǔ)形式的缺陷，對(duì)詞匯的利用困難或減少，應(yīng)用句法有困難或效率下降，聽(tīng)注意廣度和選擇應(yīng)用輸入、輸出通道的效率降低等。根據(jù)病變部位及臨床表現(xiàn)不同可分為不同的類型，如完全性失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、傳導(dǎo)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)及經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。常見(jiàn)的病因有腦血管病、腦外傷、腦腫瘤等。（一）失語(yǔ)癥治療的原則1失語(yǔ)癥的治療是再訓(xùn)練而不是教育的過(guò)程 現(xiàn)代失語(yǔ)治療先驅(qū)Schuell認(rèn)為：如果我們認(rèn)為失語(yǔ)是損傷了言語(yǔ)行為而言語(yǔ)能力是完好的，那么治療就是刺激或再訓(xùn)練。大多數(shù)學(xué)者都支持這種觀點(diǎn)，因而普遍認(rèn)為失語(yǔ)治療是再訓(xùn)練。2治療過(guò)程中必須建立良好的醫(yī)患關(guān)系失語(yǔ)康復(fù)常是長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的過(guò)程，在期間醫(yī)患的和睦關(guān)系、互相信任和積極性都與治療效果密切相關(guān)，為此要求治療人員對(duì)患者應(yīng)有無(wú)條件、無(wú)保留、不計(jì)代價(jià)的熱情關(guān)懷，創(chuàng)造良好的氣氛，并且對(duì)患者要有感情移入的理解，每時(shí)每刻都理解患者的感受和想法。1 言語(yǔ)與心理有密切關(guān)系 要注意失語(yǔ)者的心理變化特點(diǎn)，注意調(diào)整患者的心理狀況。（二）主要的失語(yǔ)治療方法及應(yīng)遵循的原則關(guān)于失語(yǔ)的治療方法很多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。目前一般分為三大類：1傳統(tǒng)法又稱直接法，是針對(duì)患者聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫等某一言語(yǔ)技能或行為，利用組織好的作業(yè)進(jìn)行訓(xùn)練的方法。2實(shí)用法又稱間接法，是指著重交流能力的改善，并不限定采取何種交流方式，也不針對(duì)患者特定的言語(yǔ)技能和行為，目的在于恢復(fù)患者現(xiàn)實(shí)生活中的交流技能的方法。3代償法是主要用一側(cè)大腦半球功能或體外儀器設(shè)備來(lái)補(bǔ)償言語(yǔ)功能不足的方法。在使用三類治療方法時(shí)要遵循以下原則：1在方法的應(yīng)用上，宜先采用針對(duì)患者特定的言語(yǔ)技能或行為、用高度組織好的作業(yè)來(lái)進(jìn)行治療的傳統(tǒng)法或直接法；以后再用針對(duì)提高交流能力而不針對(duì)特定語(yǔ)言技能或行為的實(shí)用法或間接法；最后將學(xué)得的技能轉(zhuǎn)用到現(xiàn)實(shí)的日常生活中去。2在具體訓(xùn)練作業(yè)上，要遵循先易后難，由少到多，小步前進(jìn)，每次更換新作業(yè)盡量只改變一個(gè)因素，不達(dá)到80%正確不進(jìn)入下一新作業(yè)的原則。3在引出反應(yīng)方面，應(yīng)遵循加入提示以引出較為自動(dòng)的反應(yīng)，然后逐步撤出提示使之變?yōu)檩^需意志力控制的反應(yīng)的原則。4訓(xùn)練效果不理想時(shí)，宜試從言語(yǔ)以之為基礎(chǔ)的認(rèn)知過(guò)程（注意、知覺(jué)、記憶、思維等）上找原因，如有認(rèn)知缺陷，應(yīng)使用認(rèn)知康復(fù)方法配合治療5可以使用促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物配合治療。（三）影響療效的因素1原發(fā)病、病灶大小和部位：顱外傷性比腦卒中性效果好；病灶小者比大者好；皮質(zhì)下?lián)p傷者多可自發(fā)恢復(fù)。2病情輕重程度：輕者較好。3合并癥的有無(wú)：無(wú)合并癥的較好。4發(fā)病年齡：年輕者較好。5失語(yǔ)類型：表達(dá)障礙型比理解障礙型效果好。在表達(dá)障礙者中，理解好者效果較好。6利手關(guān)系：左利及雙利比右利好。7智力：IQ高者比低者好。8性格：外向性者較好。9訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間：早比晚好。10對(duì)訓(xùn)練的積極性：積極性高者較好。11本人和家屬對(duì)恢復(fù)的期望：迫切要求恢復(fù)者的效果好。二、言語(yǔ)失用癥的康復(fù)治療 言語(yǔ)失用（apraxia of speech,AOS）是由腦損傷引起的，發(fā)音時(shí)言語(yǔ)肌肉位置的安排和運(yùn)動(dòng)次序方面的紊亂而造成的言語(yǔ)障礙。言語(yǔ)肌肉本身無(wú)異常。CVA、腦腫瘤、外傷、感染均可引起。多為累及左側(cè)第三額回所致，常為單側(cè)病損。單純言語(yǔ)失用的患者自己很清楚想說(shuō)什么。詞匯、語(yǔ)義和句法已準(zhǔn)備好，但說(shuō)話時(shí)在語(yǔ)音學(xué)上出了嚴(yán)重問(wèn)題，以致音義全錯(cuò)，與要說(shuō)的相差很遠(yuǎn)，但自己知道錯(cuò)誤，并試圖改正。其特點(diǎn)如下：錯(cuò)誤的性質(zhì)為音與義全錯(cuò)；念同一句子時(shí)，每次念錯(cuò)的部位均不相同，但反復(fù)練習(xí)后可改善；塞擦音引起錯(cuò)誤最多；復(fù)述單個(gè)音比連續(xù)復(fù)述錯(cuò)誤少；模仿他人說(shuō)話比自發(fā)言語(yǔ)出現(xiàn)的錯(cuò)誤多；匯長(zhǎng)和語(yǔ)義復(fù)雜時(shí)錯(cuò)多；常為突發(fā)的費(fèi)力所打斷；言語(yǔ)刺激由視覺(jué)提供時(shí)錯(cuò)較少。（一）單純言語(yǔ)失用的治療 常用的有Rosenbek 8點(diǎn)法、旋律吟誦療法(melodic intonation therapy,MIT)和Dabul and Bolliaer法等。此處以羅辛貝克（Rosenbek 8-point task）法為例，訓(xùn)練方法如下；其中A為聽(tīng)刺激；V1為視刺激（看口型）；V2為視刺激（閱）。第一步，綜合視刺激（V1）和聽(tīng)刺激（A）。醫(yī)生告訴患者：看著我的口型（V1）和聽(tīng)我說(shuō)（A）。然后醫(yī)生和患者一起說(shuō)一句指定的句子，說(shuō)時(shí)醫(yī)生督促患者要仔細(xì)看正確的口型（V1）和聽(tīng)正確的發(fā)音（A）。第二步，保留V1、撤去A，在延遲后讓患者作出反應(yīng)。醫(yī)生給出一個(gè)句子，讓患者注意，然后不出聲地用手勢(shì)演出該句子的內(nèi)容，動(dòng)作完成后延遲5s左右，讓患者大聲說(shuō)該句子。 第三步，保留A、撤去V1，在延遲后讓患者作出反應(yīng)。告訴患者不用看醫(yī)生的口型，只需仔細(xì)聽(tīng)。醫(yī)生先說(shuō)一句話，延遲5s左右，讓患者跟著說(shuō)。第四步，只保留A，連續(xù)地反應(yīng)。醫(yī)生說(shuō)一句話后，患者要在無(wú)任何提示的情況下連續(xù)說(shuō)該話幾次。第五步，見(jiàn)書寫刺激（V2）后立即反應(yīng)?；颊呖匆?jiàn)卡片上或黑板上的指定句子后，立即讀這些句子。第六步，見(jiàn)V2后，作出延遲反應(yīng)。與第五步相仿，但在拿開(kāi)卡片或黑板后患者才念指定的句子。第七步，用提問(wèn)引出，需用指定句子作回答的反應(yīng)。醫(yī)生假設(shè)一種與指定句子有關(guān)系的情景，向患者提問(wèn)，讓患者利用指定的句子作為回答。第八步，角色扮演。醫(yī)生工作人員患者的朋友甚至患者本身扮演一種與指定句子有關(guān)的角色，用這些句子來(lái)進(jìn)行演出。（二）言語(yǔ)失用合并失語(yǔ)的治療言語(yǔ)失用合并失語(yǔ)的發(fā)生率很高，治療方法如下：極重度者，以交流板、模仿、手勢(shì)、MIT；重度者，以模仿、MIT、手勢(shì)；輕中度者，以模仿、MIT、重音對(duì)比、手勢(shì)。以上方法以選擇的優(yōu)先順序排列。三、構(gòu)音障礙的康復(fù)治療構(gòu)音障礙（dysarthria）是由于神經(jīng)病變導(dǎo)致言語(yǔ)肌肉的麻痹或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的言語(yǔ)障礙，此定義強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)共鳴發(fā)音和韻律方面的變化。從大腦通路到肌肉本身的病變都可能引起這種異常的表現(xiàn)。由于此異常的主要發(fā)病機(jī)制為運(yùn)動(dòng)障礙，所以又稱為運(yùn)動(dòng)障礙性構(gòu)音障礙。病因常見(jiàn)于腦血管意外、顱腦外傷、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮性側(cè)索硬化、重癥肌無(wú)力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化癥等。（一）目標(biāo)對(duì)于輕度至中度病變時(shí)，有時(shí)聽(tīng)不懂或很難聽(tīng)懂和分辨患者的言語(yǔ)表達(dá)。根據(jù)構(gòu)音器官和構(gòu)音評(píng)定的結(jié)果，專家強(qiáng)調(diào)按照呼吸喉腭和腭咽區(qū)舌體舌尖唇下頜運(yùn)動(dòng)的順序，一個(gè)一個(gè)地解決。要分析這些結(jié)構(gòu)與言語(yǔ)產(chǎn)生的關(guān)系，決定治療從哪一部分開(kāi)始和先后的順序，構(gòu)音器官評(píng)定所發(fā)現(xiàn)的異常部位便是構(gòu)音訓(xùn)練的重點(diǎn)部位；構(gòu)音評(píng)定所發(fā)現(xiàn)的哪些音可以發(fā)，哪些音不能發(fā)，哪些音不清晰等就決定了構(gòu)音訓(xùn)練的發(fā)音順序。從治療學(xué)觀點(diǎn)，往往針對(duì)的是異常的言語(yǔ)表現(xiàn)而不是構(gòu)音障礙的類型。言語(yǔ)的發(fā)生是受神經(jīng)和肌肉影響的,所以，姿勢(shì)、肌張力、肌力和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的異常都會(huì)影響到言語(yǔ)的質(zhì)量。言語(yǔ)治療應(yīng)從改變這些狀態(tài)開(kāi)始，這些狀態(tài)的糾正會(huì)促進(jìn)言語(yǔ)的改善。對(duì)于重度構(gòu)音障礙的患者，要選擇能充分發(fā)揮患者的殘余功能和最簡(jiǎn)單易行的交流手段，最終使患者能使用現(xiàn)代的交流輔助系統(tǒng)來(lái)補(bǔ)償重度運(yùn)動(dòng)障礙所造成的言語(yǔ)交流障礙。（二）方法1輕至中度構(gòu)音障礙的治療（1）構(gòu)音改善的訓(xùn)練舌唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：通過(guò)構(gòu)音器官檢查，可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有患者都存在舌唇的運(yùn)動(dòng)不良，它會(huì)使所發(fā)的音歪曲、置換或難以理解。所以要訓(xùn)練患者唇的張開(kāi)、閉合、前突、縮回，舌的前伸、后縮、上舉、向兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)等。訓(xùn)練時(shí)要面對(duì)鏡子，這樣會(huì)使患者便于模仿和糾正動(dòng)作；對(duì)較重患者可以用壓舌板和手法協(xié)助他完成，另外，可以用冰塊摩擦面部、唇和舌以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)，每次一兩分鐘，每日34次。發(fā)音的訓(xùn)練：待患者可以完成以上的動(dòng)作后，要讓其盡量長(zhǎng)時(shí)間的保持這些動(dòng)作，如雙唇閉合、伸舌等，隨后作無(wú)聲的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)，最后輕聲的引出靶音。原則是先訓(xùn)練發(fā)元音，然后發(fā)輔音。待能發(fā)輔音后，要訓(xùn)練將已經(jīng)掌握的輔音與元音相結(jié)合，也就是發(fā)音節(jié)，最后過(guò)渡到單詞和句子的訓(xùn)練。減慢言語(yǔ)速度：輕至中度的患者可能表現(xiàn)為絕大多數(shù)音可以發(fā)，但由于痙攣或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)而使多數(shù)音發(fā)成歪曲音或失韻律。這時(shí)可以利用節(jié)拍器控制速度，由慢開(kāi)始逐漸變快，患者隨節(jié)拍器的節(jié)拍發(fā)音可明顯增加理解度。節(jié)拍的速度根據(jù)患者的具體情況而定。辯音訓(xùn)練：患者對(duì)音的分辨能力對(duì)準(zhǔn)確發(fā)音很重要，所以要訓(xùn)練患者對(duì)音的分辨，首先要能分辨出錯(cuò)音，可以通過(guò)口述或放錄音，也可采取小組訓(xùn)練，由患者說(shuō)一段話，讓其他患者評(píng)議，最后由治療師糾正，效果較好。利用患者的視覺(jué)途徑：如患者的理解力很好，可以充分利用其視覺(jué)能力，通過(guò)圖畫讓患者了解發(fā)音的部位和機(jī)制，指出其主要問(wèn)題所在，并告訴他準(zhǔn)確發(fā)音的部位。此外，也可以結(jié)合手法促進(jìn)準(zhǔn)確地發(fā)音。首先是單音，然后是拼讀、四聲、詞、短句。（1） 克服鼻音化的訓(xùn)練鼻音化是由于軟腭運(yùn)動(dòng)不充分，腭咽不能適當(dāng)閉合，將鼻音以外的音發(fā)成鼻音。治療的目的是加強(qiáng)軟腭肌肉的強(qiáng)度。 “推撐”療法：患者用兩手放在桌面上向下推；兩手掌由下向上推；兩手相對(duì)推或兩手同時(shí)向下推并同時(shí)發(fā)au音。隨著一組肌肉的突然收縮，其他肌肉也趨向收縮，增加了腭肌的功能。此法可與打哈欠和嘆息療法結(jié)合應(yīng)用，效果更好。引導(dǎo)氣流法：這種方法是引導(dǎo)氣流通過(guò)口腔，減少鼻漏氣。如吹氣球或吹奏樂(lè)器等均可以用來(lái)集中和引導(dǎo)氣流，還可以訓(xùn)練患者延長(zhǎng)呼氣。（2） 克服費(fèi)力音的訓(xùn)練這種音是由于聲帶過(guò)分內(nèi)收所致，聽(tīng)起來(lái)喉部充滿力量，聲音好似從其中擠出來(lái)似的。因此，主要的治療目的是獲得容易的發(fā)音方式，打哈欠的方法很有效，即讓患者處在一種很輕的打哈欠狀態(tài)時(shí)發(fā)聲，起初讓患者打哈欠并伴隨呼氣，當(dāng)成功時(shí)，在打哈欠的呼氣相再教他發(fā)出詞和短句。另一種方法是訓(xùn)練患者隨著x發(fā)音，由于此音是由聲帶的外展產(chǎn)生，因此，也可用來(lái)克服費(fèi)力音。此外，以頭頸部為中心的放松訓(xùn)練也可以應(yīng)用，它可以產(chǎn)生較容易的發(fā)聲方式。頭頸、喉的松弛性生物反饋也有良好的作用，可以減輕費(fèi)力音，同時(shí)也可以治療鼻音化構(gòu)音。另外，咀嚼訓(xùn)練可以使聲帶放松和產(chǎn)生適當(dāng)?shù)募∪鈴埩?，?xùn)練患者咀嚼時(shí)發(fā)聲，利用這些運(yùn)動(dòng)使患者發(fā)出單詞、短句和對(duì)話。（3） 克服氣息音的訓(xùn)練氣息聲的產(chǎn)生是由于聲門閉合不充分引起，因此主要克服途徑是在發(fā)聲時(shí)關(guān)閉聲門。上述的“推撐”方法可以促進(jìn)聲門閉合；另一種方法是用元音和雙元音誘導(dǎo)發(fā)音的方法來(lái)產(chǎn)生詞、詞組和句子。（4） 語(yǔ)調(diào)訓(xùn)練多數(shù)患者表現(xiàn)為音調(diào)低或單一音調(diào)，訓(xùn)練時(shí)要指出患者的音調(diào)問(wèn)題，訓(xùn)練者發(fā)音由低到高，樂(lè)器的音節(jié)變化也可用來(lái)克服單一的音調(diào)。（5） 音調(diào)訓(xùn)練呼吸是發(fā)音的動(dòng)力，自主的呼吸控制對(duì)音量的控制和調(diào)節(jié)也極為重要。因此，要訓(xùn)練患者強(qiáng)有力的呼氣并延長(zhǎng)呼氣的時(shí)間。兒童可使用聲控玩具訓(xùn)練，成人可使用具有監(jiān)視器的語(yǔ)言訓(xùn)練器。2 重度構(gòu)音障礙的治療：重度構(gòu)音障礙是嚴(yán)重的肌肉麻痹使運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙而難以發(fā)聲，在構(gòu)音檢查的項(xiàng)目中只能完成個(gè)別音節(jié)的復(fù)述和個(gè)別音的部分構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)，而且不充分，構(gòu)音器官檢查中的絕大多數(shù)的項(xiàng)目均不能完成。這類患者多見(jiàn)于兩種情況：一種是處于急性期的患者；一種是見(jiàn)于病程長(zhǎng)、病情重并已形成后遺癥或病情逐漸加重的退行性病變的患者。前一種適合言語(yǔ)輔助裝置確保進(jìn)行交流的同時(shí)利用手法輔助進(jìn)行呼吸和構(gòu)音訓(xùn)練；后一種往往適合用各種類型的交流輔助系統(tǒng)以保證交流，構(gòu)音的訓(xùn)練常常難以奏效。（1）手法適用于重度構(gòu)音障礙無(wú)法進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng)或自主運(yùn)動(dòng)控制很差的患者，通過(guò)手法可使患者逐步完成構(gòu)音運(yùn)動(dòng)。（2） 呼吸這類患者往往呼吸很差，特別是呼氣相對(duì)短而弱，很難在聲門下和口腔形成一定的壓力，呼吸的訓(xùn)練應(yīng)視為首要的訓(xùn)練項(xiàng)目。訓(xùn)練時(shí)讓患者臥位或坐位，放松并平穩(wěn)地呼吸，治療師的手平放在患者的上腹部，在吸氣末時(shí)，隨著患者的呼氣動(dòng)作平穩(wěn)地施加壓力，通過(guò)橫膈的上升運(yùn)動(dòng)使呼氣延長(zhǎng)，并逐步讓患者結(jié)合f等進(jìn)行發(fā)音。注意力量不要過(guò)大，老年人或伴有骨質(zhì)疏松患者不宜采用此法。（3）舌訓(xùn)練重度患者舌的運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限，無(wú)法完成前伸、后縮、上舉、側(cè)方運(yùn)動(dòng)等。在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者，舌為僵硬狀態(tài)；在下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)，舌表現(xiàn)為軟癱并存在舌肌的萎縮。在治療手法的運(yùn)用上也就不同，前者的訓(xùn)練要適當(dāng)，避免過(guò)度訓(xùn)練，否則會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能下降的現(xiàn)象。具體方法是治療師戴上手套或用